Все ли в порядке в новом Порядке

Новый Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях (далее – Порядок), вступающий в силу с 1 января 2022 г., продолжает будоражить умы. Как заявляет Минздрав РФ, утвердивший его приказом от 19.02.2021 № 116н, документ необходим для совершенствования работы онкологической службы и приведения процесса оказания помощи к современным стандартам, а также обеспечения преемственности оказания медицинской помощи на всех этапах. Документ регулирует этапы ее оказания, организацию деятельности медицинских организаций и их структурных подразделений, а также стандарты оснащения и рекомендуемые штатные нормативы. При этом споры вокруг Порядка начались буквально со дня опубликования и не стихают до сих пор. На прошедшем в декабре итоговом Конгрессе ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии грядущие изменения обсуждались в рамках отдельной секции.

---

Проблемы проанализированы, решения приняты

Предпосылками для пересмотра действующей редакции Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденного приказом Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. № 915н, стали его недочеты, сказала Жанна Хайлова, заместитель директора по организационно-методической работе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала НМИЦ радиологии, руководитель Центра координации деятельности учреждений регионов в области онкологии и радиологии НМИЦ радиологии. По мнению профессионального сообщества, в документе не конкретизированы требования к организации деятельности медицинских организаций, маршрутизации пациентов, а также отсутствуют требования к обязательному проведению консультаций в сложных клинических случаях. Это не позволяло организовать лечебно-диагностический процесс с учетом современных требований. Пробелы приводили к тому, что в непрофильных отделениях, зачастую не имеющих соответствующих специалистов и материально-технической базы, оказывалась некачественная медицинская помощь при онкологических заболеваниях либо число медицинских услуг было ограничено, отсутствовал комплексный подход в терапии.

Выявленные проблемы были проанализированы, по ним приняты решения, которые нашли отражение в новом Порядке. Допомощи в онкологии определена не только как территориальная близость учреждения, но и как беспрепятственное попадание пациента к врачу в кратчайшие сроки.

Ключевые элементы успешного лечения онкологических пациентов таковы:

■■ сокращение сроков диагностики – для этого определены подходы к маршрутизации пациента, сроки синхронизированы с программой госгарантий;

■■ при выборе тактики лечения учитывается мнение врачей разного профиля – для этого сформулированы требования к составу консилиума;

■■ медицинская организация должна обладать полным набором оборудования и иметь широкий спектр специалистов – поэтому сформулированы требования к структуре медицинской организации (лицензионные требования).

Почему особый акцент сделан на онкологическом консилиуме? Как объяснила Жанна Хайлова, определять тактику лечения могут специалисты, которые изо дня в день видят пациентов по своей специальности, знают в нюансах, как протекает болезнь, как переносится лечение, с какими осложнениями можно столкнуться, как в той или иной ситуации вовремя скорректировать помощь, куда можно направить пациента в случае, если специализированное противоопухолевое лечение должно быть прервано.

«Мы можем сказать от лица всех онкологов: консилиум должен состоять из врачей, которые работают каждый по своей специальности, по своему направлению. То есть в консилиуме для пациентов, например, с опухолями головы и шеи определять тактику лечения должны онкологи именно этой специализации. Пациент должен понимать, что решение о его судьбе и жизни принимает высококвалифицированный специалист, что весь путь лечения сформирован правильно и грамотно и что со временем это приведет к ремиссии и сохранит качество жизни», – сказала Жанна Хайлова.

Она добавила, что предусмотрено участие в консилиуме специалистов разного профиля. Это необходимо для эффективности оказания медицинской помощи. Требования к врачебному консилиуму, которые сформулированы в Порядке, позволяют обеспечить качественно новый мультидисциплинарный уровень принятия решений, сделать их более объективными. Участник консилиума должен быть опытным специалистом профильного структурного подразделения. Определены требования и к медицинским организациям, где может быть проведен консилиум, разработан протокол врачебного консилиума, предусмотрена возможность участия в нем врачей из других медицинских организаций.

Основной вопрос, с которым сталкиваются не только больные, но зачастую и врачи, – это маршрутизация онкологических пациентов. Специалистам федеральных учреждений часто приходится иметь дело с пациентами, которые приезжают к ним с направлениями или без. У специалиста возникает вопрос: для чего этого пациента направили? Ведь терапевт не всегда знает все этапы первичной уточняющей диагностики, не учитывает, что можно сделать в условиях регионального онкологического диспансера, а для чего нужно направить пациента в федеральную медицинскую организацию. Но это реально сделать другим образом, особенно в условиях эпидемии новой коронавирусной инфекции, когда можно максимально сократить перемещение пациентов за пределами региона для получения второго мнения – в рамках медицинской консультации по системе «врач – врач». И тогда пациент спокойно находится у себя дома и ожидает решения. Если федеральная медицинская организация дает свое заключение о том, что пациенту показано лечение, то онколог собирает необходимый госпитальный минимум и пациент приезжает с конкретной датой госпитализации, под него планируется койко-место.

Сегодня же пациенты прибывают в федеральные центры как снег на голову, посетовала Жанна Хайлова: «Нельзя одного пациента с койки убрать, а другого положить, тем более что лечение – процесс длительный. Если это дневной стационар, то пациент должен быть обеспечен проживанием. Здесь много нюансов, поэтому его нужно подготовить в регионе, где он живет. А не так: вот направление – и пусть там с тобой разберутся. Это неправильно, в первую очередь по отношению к самим пациентам». Задача каждого региона – сделать так, чтобы пациент не был предоставлен самому себе, призвала эксперт. На сегодняшний же день схемы маршрутизации у регионов разные и, как показала практика, зачастую неэффективные. Нередко нарушаются такие элементы, как этапность и качество медицинской помощи. Поэтому-то в новом Порядке четко сформулированы все этапы маршрутизации – от подозрения на заболевание, верификации диагноза до специализированного высокотехнологичного лечения. Жанна Хайлова напомнила, что пациент может обращаться за называемого 86-го региона в федеральные медицинские организации, в том числе и самостоятельно. Однако пациент не всегда может правильно выбрать федеральную медицинскую организацию, в которой ему будет проведена необходимая диагностика и оказано лечение, поэтому помочь ему в этом должны специалисты.

Определенные новым Порядком правила маршрутизации распространяются и на частные медицинские организации, оказывающие услуги по лечению пациентов с онкозаболеваниями и участвующие в программе госгарантий, подчеркнула докладчик. Необходимые меры по выстраиванию маршрутизации должны были быть предприняты уже в 2021 г., в региональные приказы должны быть включены все медицинские организации, оказывающие онкологическую помощь.

Информацию об этом необходимо разместить на сайте органов исполнительной власти субъектов РФ. Она должна находиться в свободном доступе, чтобы каждый пациент или его родственники могли с ней ознакомиться. В первую очередь проинформировать пациента обязан лечащий врач, что прописано в приказе № 116н. При выдаче направления в другую медицинскую организацию необходимо ознакомить пациента с тем, какой в ней имеется перечень медицинских специалистов, по каким профилям, чтобы, основываясь на этой информации, пациент, которому Федеральный закон № 323-ФЗ дает право выбора, мог принять решение.

Пациент не должен перемещаться самостоятельно внутри региона между разными поликлиниками в поисках врачей-специалистов. Нельзя забывать, что рассчитывается нагрузка на врачей, на оборудование, происходит распределение объемов оказания медпомощи согласно потребности каждой медицинской организации внутри субъекта РФ – сколько посещений, диагностических услуг выделить. Все необходимо планировать заранее, чтобы можно было правильно и своевременно пациентов маршрутизировать. Об этом не должен беспокоиться пациент, врач должен за него подумать и спланировать. И такая подготовка положительно скажется на качестве медицинской помощи. Центры амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) – одно из основных нововведений федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями». Это важное и нужное структурное подразделение в схеме онкологической службы. На сегодняшний день открыто 342 ЦАОП в восьми федеральных округах, к 2024 году будет открыто 542, сообщила докладчик. Однако функционируют они успешно там, где заранее правильно была выбрана медицинская организация для создания ЦАОП и заведомо грамотно осуществлялось территориальное прикрепление населения к этой медорганизации, – там проводятся и диагностика, и лечение, и диспансерное наблюдение, и организационно-методическая помощь. «Мы пишем и говорим региональным коллегам об этом: ЦАОП как основная структурная единица, замыкающая на себе весь перечень уточняющей диагностики и последующего наблюдения пациента, должен быть организован не спустя рукава. Нужно сделать это правильно, доработать, для того чтобы на онкологов в условиях кадрового дефицита не было колоссальной нагрузки», – сказала эксперт. Она посоветовала региональным коллегам обмениваться опытом, осваивать практику успешно функционирующих ЦАОП и планировать работу по-новому. Как рассказала Жанна Хайлова, в Порядке определены ранее отсутствовавшие требования по следующим подразделениям диспансера: регистратура в поликлиническом отделении, приемное отделение, операционный блок, отделение радиологии, отделение нейроонкологии, дезинфекционно-стерилизационное отделение, отдел телемедицины и информационных технологий.

Актуализированы стандарты оснащения подразделений: добавлены коды и наименования видов номенклатурной классификации, исключены наименования с расходными материалами, конкретизировано и актуализировано требуемое количество расходного оборудования, уточнено оснащение отделения радиотерапии, введен гибкий и регион-ориентированный механизм оснащения, в том числе в зависимости от мощности диспансера, разработан перечень дополнительного оснащения под каждый вид хирургического подразделения, в том числе для маломобильных пациентов.

Часто обсуждаемый и дискутабельный вопрос – коечная мощность онкологических учреждений. Сейчас нередко звучат вопросы, как унифицировать коечный фонд. Как сказала Жанна Хайлова: «Нам говорят: десять лет на пяти койках проводили хирургическое лечение. Как мы их сейчас закроем? А нужно посмотреть перечень КСГ по видам медицинской помощи, которые медицинская организация применяет, и, самое главное, хирургическую активность. Вот после того, как главные внештатные специалисты на местах увидят, где у них сейчас разбросано по 3–5 онкологических коек, будет понятно, что содержать их абсолютно неэффективно. Самое главное, качество оказания медицинской помощи для пациентов в этих структурных подразделениях зачастую оставляет желать лучшего».

Лицам, принимающим решения, рекомендовано проанализировать ситуацию, составить стратегический план, обсудить его с федеральными курирующими главными онкологами и уже после этого вносить изменения в свои региональные приказы по маршрутизации. Потому что, как напомнила выступающая, коечный фонд в первую очередь обеспечивает нагрузку на врача.

Чтобы обеспечить доступность лучших методик лечения и диагностики для всех пациентов, вводится взаимодействие с референс-центрами. Определено, что в сложных клинических случаях для уточнения диагноза в целях проведения оценки, интерпретации и описания результатов онколог организует направление в референс-центры цифровых изображений лучевых методов исследования и патоморфологических методов исследований, биопсийного (операционного) материала. «Это самое важное нововведение в Порядке, и оно себя очень хорошо зарекомендовало за последние два года. На сегодняшний день НМИЦ радиологии с филиалами провели более 7000 телемедицинских консультаций, осуществлено и большое количество исследований. То же самое можно сказать и о других НМИЦ, причем это действительно центры компетенции, которые могут подсказать в плане ошибок, диагностических и клинических. Они созданы в помощь всем врачам», – отметила Жанна Хайлова.

Медицинская реабилитация онкопациентов

Современный подход к лечению онкологического пациента предусматривает реабилитацию уже при определении стадии заболевания, при разработке плана лечения, проведении комбинированного лечения, а также после выписки на этапе диспансерного наблюдения и лечения, сказала Елена Гамеева, заместитель директора по лечебной работе МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала НМИЦ радиологии.

Медицинскую реабилитацию определяет приказ Минздрава РФ от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых». «Мы теперь тоже придерживаемся этого порядка. И именно основываясь на нем, должна строиться медицинская реабилитация онкологического пациента», – сказала она. Согласно документу, медицинская реабилитация осуществляется медицинскими организациями или иными организациями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность с указанием работ и услуг по медицинской реабилитации. Она выполняется при оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях, а также в рамках дневного стационара – на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи. На сегодняшний день идет разработка клинических рекомендаций для медицинской реабилитации именно онкологических пациентов, сообщила докладчик.

Медицинская реабилитация осуществляется в три этапа, и на всех трех – мультидисциплинарной реабилитационной командой. Для определения индивидуальной маршрутизации пациента и группы медицинской организации применяется Шкала реабилитационной маршрутизации пациентов (ШРМ).

Важным правилом реабилитации пациентов любой нозологии, в том числе онкопациентов, является этапность, отметила Елена Гамеева. Трем основным этапам предшествует предреабилитация – с момента постановки диагноза до начала лечения. «Этап предреабилитации в Порядке подробно не оговорен, но мы считаем, что онкопациент до начала лечения обязательно должен ее начать, уже при первичном обращении на амбулаторном этапе. Часто онкопациенты истощены, у них обостряются сопутствующие патологии, лечение предстоит инвазивное и высокотравмирующее. Поэтому пациент до начала специальной противоопухолевой терапии должен быть уже реабилитирован».

✓ Первый этап реабилитации – в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

✓ Второй этап – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

✓ Третий этап – реабилитация в ранний и поздний реабилитационные периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих помощь в амбулаторных условиях, а также выездными бригадами на дому.

Для каждого из этапов определены штатные нормативы, стандарты оснащения, продолжительность процедур и рекомендуемое количество мультидисциплинарных реабилитационных команд.

Осуществляет реабилитационные мероприятия мультидисциплинарная команда, которой руководит врач физической и реабилитационной медицины. Елена Гамеева отметила, что эта специальность новая, она была утверждена в 2018 г. На сегодняшний день проводится обучение врачей других специальностей по этому профилю. Однако аккредитация для таких специалистов пока не предусмотрена. Врач физической и реабилитационной медицины формирует состав команды, кроме него самого в нее могут входить специалист по физической реабилитации, специалист по эргореабилитации, медицинский психолог/врач-психотерапевт, медицинский логопед, медицинская сестра по медицинской реабилитации, медицинская сестра палатная. До 1 сентября 2023 г. в состав данной команды могут входить врач по лечебной физкультуре, врач-физиотерапевт, врач-рефлексотерапевт, инструктор-методист по лечебной физкультуре, медицинская сестра по физиотерапии, медицинская сестра по рефлексотерапии, инструктор по лечебной физкультуре . Что касается медицинской сестры по медицинской реабилитации, то здесь тоже произошли изменения. Согласно приказу Минздрава РФ от 10.02.2016 № 83н «Об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским образованием», была введена новая специальность «реабилитационное сестринское дело». Для ее получения требуется среднее профессиональное образование по одной из специальностей: «лечебное дело», «акушерское дело», «сестринское дело», а также профессиональная переподготовка по специальности «реабилитационное сестринское дело».

Каково же место врача-онколога в составе мультидисциплинарной реабилитационной команды? Как пояснила Елена Гамеева, он тоже может входить в команду, особенно на первом этапе реабилитации, то есть в момент оказания онкологическому пациенту специализированного лечения. Однако здесь он не основная фигура, хотя на его мнение руководитель вполне может полагаться. Специалист выразила свое отношение к такому раскладу: «Законодатель решил, что врач-онколог в реабилитации онкопациента вторичен и что второй этап медицинской реабилитации, в том числе онкопациента, должен осуществляться в отделениях медицинской реабилитации. А врач-онколог должен только входить в состав команды. Правильно это или нет, покажет время. На взгляд онкологов, эта ситуация неправильная. Но сейчас много критикуют вновь создаваемые порядки, давайте попытаемся пожить в условиях их действия».

Подытоживая сказанное, Елена Гамеева отметила, что в РФ с 2018 г. предприняты беспрецедентные меры по развитию медицинской реабилитации. Был утвержден профессиональный стандарт специалиста по медицинской реабилитации, доработан Порядок по медицинской реабилитации. Разработаны и внедряются клинические рекомендации, и также, что немаловажно, разработан механизм оплаты медицинской реабилитации за счет средств ОМС.

С учетом того что в новом Порядке оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» нет реабилитационного направления и при упоминании реабилитации идет отсылка на Порядок организации медицинской реабилитации взрослых, следует знать, что все онкологические диспансеры и крупные больницы, занимающиеся оказанием медицинской помощи по профилю «онкология», должны быть лицензированы и по профилю «медицинская реабилитация». Это нужно для того, чтобы мультидисциплинарная команда оказывала медицинскую помощь в рамках реабилитационных технологий во время проведения специального лечения. При желании оказывать ее на втором наиболее сложном этапе в условиях стационара необходимо полностью соответствовать стандартам оснащения и штатным нормативам, напомнила эксперт.

«Ранее в рамках приказа № 915н, который завершает свое действие в этом году, мы могли сами открывать отделение по медицинской реабилитации, оснащать его, оказывать реабилитацию онкологическим пациентам, не получая дополнительную лицензию по медицинской реабилитации», – указала Елена Гамеева. И отметила, что в ближайшее время онкологические диспансеры будут лицензированы по профилю «медицинская реабилитация», а врач-онколог станет полноправным участником мультидисциплинарной реабилитационной команды. У него сохранится возможность принимать участие в медицинской реабилитации онкопациента на первом этапе и будет возможность принимать участие во втором этапе медицинской реабилитации.

Отвечая на вопрос о КСГ в реабилитации, Елена Гамеева сообщила, что они уже есть, а в 2022 г. их спектр будет расширен. И уточнила: «Но оказывать этот вид медицинской помощи может только медицинская организация, лицензированная по специальности “медицинская реабилитация”. Если пациента реабилитируют “на общественных началах” в онкологическом диспансере, который не лицензирован по этому направлению, не соответствует штатным нормативам, не оснащен в соответствии с Порядком, данные услуги оплачиваться не будут».