Поиск по сайту

Концепция «новой онкологии» в Сеченовском университете

В мире ежегодно онкологический диагноз ставится около 20 млн пациентов. Российская Федерация не исключение: в стране неуклонно растет число заболевших. О том, как происходит поиск новых методов и схем терапии злокачественных новообразований, каких результатов уже удалось добиться, рассказывают руководители двух подразделений Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Игорь Владимирович Решетов, академик РАН, директор Института кластерной онкологии им. Л.Л. Левшина, заведующий кафедрой онкологии Первого МГМУ, и Марина Игоревна Секачева, директор Института персонализированной онкологии, профессор кафедры онкологии, радиотерапии и пластической хирургии Первого МГМУ.


Кластерная онкология в Сеченовском университете. Коморбидные состояния, командные методы решения


Игорь Владимирович РешетовИгорь Владимирович Решетов, академик РАН, заведующий кафедрой пластической хирургии Инстит ута профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», исполнительный директор некоммерческого партнерства специалистов по опухолям головы и шеи России

В своем сообщении И.В. Решетов использовал цифры 2019 г., понимая, что последние два года не показательны, поскольку эпидемия ковида и меры, предпринятые для обуздания коронавирусной инфекции, внесли определенную корректировку в работу онкослужбы. А в 2019 г. еще стабильно проводились плановые работы по борьбе с онкологическими заболеваниями, которые позволяют говорить о статистически достоверных тенденциях.

Ежегодно происходит прирост числа не только больных с впервые установленным диагнозом, но и тех, кто прошел лечение. Сейчас в России живут более 4 млн онкологических больных. И это очень важный показатель эффективности работы. При этом растет число больных на начальной 2-й стадии, что непосредственно связано с успехами ранней и предиктивной диагностики, и неуклонно сохраняется стабильное количество больных на 4-й стадии, что свидетельствует о возможностях современной медицины, позволяющей перевести пациента в статус хронического онкологического больного и продлить его жизнь как можно дольше. В отдельных группах пациенты с первично установленной 4-й стадией живут в статусе хронического онкологического больного уже почти 5 лет, говорит опыт работы Сеченовского университета. Если посмотреть по основным локализациям опухолей, то структура заболеваемости в РФ разнообразна и разнородна, сказал спикер. Есть монолокализации, которые сами по себе являются большими когортами, например рак молочной железы, легкого, простаты, колоректальный рак, а также объединенные группы, например по анатомическому признаку, к которым относятся опухоли головы и шеи. Суммарно они выходят в лидеры и по частоте заболеваемости в разных странах занимают 5-е и 6-е места. Но при этом для онкологов важен любой больной, каждая спасенная жизнь, продолжил Решетов. Поэтому пристальное внимание надо уделять так называемым орфанным онкологическим заболеваниям, которые могут встречаться крайне редко, например медуллярный рак щитовидной железы. Более того, орфанные онкологические заболевания интересны и как объект научного исследования, потому что во многом они ассоциированы с генетическими мутациями и позволяют реализовать принцип канцер-превенции – прерывать череду наследуемых событий c помощью технологии редактирования генома и других достижений ученых.

Ежегодно более 10 тысяч онкологических больных получают специализированную и высокотехнологичную помощь в клиниках Сеченовского университета
И хотя летальность по-прежнему высока, по статистике, в Российской Федерации врачи гарантированно спасают жизнь 60% онкологических больных. Конкретная забота государства нашла отражение в нацпроекте по борьбе с онкологическими заболеваниями, провозглашенном в 2018 г. Основные индикаторы этой программы – повышение числа пациентов с онкологическим диагнозом первых стадий, уменьшение общей смертности и достижение продления жизни больных (уже не на 5, а на 10 лет), напомнил эксперт.

Как реализуются задачи нацпроекта в рамках университета, его клинического центра и научных подразделений? Выбранная Сеченовкой ниша – прецизионная высокотехнологичная помощь сложным больным. Оказывать такую помощь стало возможным благодаря укрепленной материально-технической базе университета, разработке и внедрению инновационных наукоемких, уникальных методов лечения и реабилитации, работе с полярными группами пациентов (с одной стороны, канцер-предиктивность, а с другой – коморбидность и гериатрия), созданию реально превентивной онкологии с использованием предикторов.

Университет заявил о себе как о вузе, имеющем высокий международный рейтинг, считает Решетов. Применяя цифровые технологии и искусственный интеллект, университет уделяетглавное внимание трем локализациям – раку легкого, почки, колоректальному раку. И конечно же, университет является базой для формирования нового специалиста – онконастороженного врача любой специальности. Это стало возможным благодаря университетской программе сквозного образования по онкологии.

Более чем у 40% онкологических больных, поступающих в клинический центр Сеченовского университета, есть тяжелая конкурирующая коморбидная патология
Решетов обратил внимание слушателей на неуклонное улучшение материально-технического уровня оказания помощи. Становится реальной четырехэтапная модель лечения в стенах клинического центра, в том числе путем насыщения «тяжелой» техникой. В университете благодаря возможности мониторинга эффективности лечения за счет подключения двух машин на ПЭТ-КТ стартует таргетная лучевая терапия на основе аппаратов ортовольтного облучения.

Решетов считает, что хорошая онкология – это прежде всего продуманная организация работы. В клиническом центре Сеченовки она реализована в виде площадки для обсуждения актуальных проблем и стратегического планирования – онкологического медицинского совета с участием всех ведущих руководителей подразделений, проблемной комиссии по научному планированию и выяснению наиболее важных и наукоемких направлений, вебинаров. «Сегодняшнее мероприятие о концепции “новой онкологии” в Сеченовском университете проходит онлайн, – сказал Решетов. – Но я надеюсь, что уже в ближайшее время мы сможем планировать реальные очные формы проведения такого обмена передовым опытом».

В концепцию «новой онкологии» входит и цифровизация онкологического консилиума (данные, получаемые от пациента, можно интегрировать в большую аналитическую программу, позволяющую выводить и формировать так называемый цифровой двойник пациента), и расширение точек помощи. «Сейчас по своему уровню мы фактически приближаемся к лучшим российским онкологическим центрам, потому что имеем по локализационному принципу 15 подразделений, в том числе уникальную базу паллиативной помощи с большим количеством коек, которая есть не у каждого НМИЦ», – говорит Решетов. Поэтому так важна трансляция методов комбинированного лечения во все клиники. Например, фотодинамическая терапия, не требующая сверхсложных условий по радиационной безопасности и помещениям, теперь стала внедряться урологами для лечения рака мочевого пузыря, что способствует существенному улучшению неоадъювантного лечения. Другой пример: фотохимиотерапия, используемая при лечении распространенной опухоли языка или рака молочной железы, позволяет сохранить орган и минимизировать объемы операции.

Очень важным подходом, по мнению эксперта, является реализация проекта аддитивных технологий. Это персонализированная хирургия. Например, в стенах университета возможно выполнять у онкологических пациентов со сложными функциональными дефектами реконструктивные операции с установкой персонализированных имплантатов, что значительно улучшает качество жизни. В Сеченовке уже могут продемонстрировать отдаленные результаты (спустя три года после операции) без признаков рецидива, с хорошими эстетическими и функциональными показателями.

Междисциплинарный подход к онкопациенту в клиническом центре

Особое внимание Решетов уделил коррекции коморбидных пациентов. Онкологические пациенты в возрасте старше 70–80 лет перестали быть редкостью, и задача онкологов – эффективно помогать им так же, как и людям более молодого возраста. Но эти пациенты, как правило, имеют список диагнозов на одну-две машинописные страницы. И конечно, без активной коррекции коморбидных состояний невозможно провести специализированное высокотехнологичное лечение. К тому же существует ряд опухолей сложной локализации, лечение которых требует подключения междисциплинарной команды. И то и другое становится возможным именно в рамках многопрофильного клинического центра университета.

Решетов представил срез работы по одному из направлений – проблемам с сердцем. Терапевтические клиники университета разделили работу здесь на кардиоонкологию, ассоциированную с системными заболеваниями, гематологическими болезнями, онкогематологией, и с солидными опухолями, потому что это разные пациенты – по течению заболевания, хронобиологии развития опухолей, и, соответственно, лечение их отличается. Активно растет количество пациентов с системными онкологическими заболеваниями и с солидными опухолями. В клинический центр начинают обращаться пациенты из других лечебных учреждений. И это реальный вклад университета в оказание онкологической помощи и в Москве, и в Российской Федерации в целом.

«В силу того что Сеченовка не отказывается от приема сложных, можно сказать в какой-то степени отказных, больных, общий профиль пациента 3–4-й стадии значителен, и те технологии, которые предлагает университет, позволяют поддерживать им статус хронического онкологического пациента. У нас есть возможность оказывать помощь в том числе в режиме дневного стационара в клинике персонализированной медицины», – поделился Решетов. Коррекция коморбидных состояний и осложнений противоопухолевого лечения, осуществление высокотехнологичного специализированного лечения, конечно, выходят за рамки компетенции одной специальности и являются задачами междисциплинарного подхода.

Этапами и инструментами реализации такого подхода является онкологический консилиум, коррекция коморбидного статуса, специализированное противоопухолевое лечение и многокомпонентная реабилитация с последующим динамическим наблюдением. За прошедший год в клиническом центре только по так называемым командным хирургическим подходам проведено 65 операций, которыми университет по праву гордится. Они стали темами публикаций в высокорейтинговых журналах как примеры помощи, казалось бы, ранее уже отказным больным, которые не могут получить лечение в моноклиниках и даже в российских онкологических центрах.

В качестве примера Решетов привел клинический случай лечения неорганной опухоли забрюшинного пространства c вовлечением правой почки. Пациенту 76 лет, имеющему обширную сопутствующую патологию (в том числе хроническая почечная недостаточность 3Б стадии, при этом опухоль охватывает орган мочевыделения), было отказано в специальном лечении в других медицинских учреждениях. У пациента ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стентирование правой коронарной артерии, дегенеративный порок сердца, гипертоническая болезнь III степени, стеноз внутренней стенки сонной артерии, варикозная болезнь нижних конечностей, хронический калькулезный холецистит и другие проблемы. Университетский междисциплинарный консилиум рекомендовал провести коррекцию коморбидного состояния, подготовить пациента к необходимому лечению. Затем была проведена мультидисциплинарная операция с участием сразу трех хирургических клиник университета – урологии, онкологии и сердечно-сосудистой хирургии. В ходе операции удалось выполнить радикальное уда ление опухоли и одновременно произвести имплантацию почки с восстановлением ее функции, что является принципиально важным моментом для 76-летнего пациента с хронической почечной недостаточностью.

Таблица. Реализация междисциплинарного подхода в онкохирургии. 2021 год

Вот этапы подготовки: внеорганное выделение и подготовка почки к пересадке, ее имплантация в гетеротопическое положение на подвздошные сосуды. «Когда каждый член команды играет на уровне мастера спорта, то и соответственно совокупный результат получается хорошим: минимальная кровопотеря, короткое время операции, успешная функция пересаженной почки, радикальность выполненной операции, последующее наблюдение врачом за выписавшимся из больницы. И сегодня пациент живет без каких-либо функциональных нарушений», – рассказал Решетов.

Завершая выступление, эксперт подчеркнул, что Сеченовский университет фактически провозглашает новый подход к онкологии – оказание высокотехнологичной помощи без границ возраста и без границ сопутствующей патологии в условиях многопрофильного медицинского центра.


Цифровая персонализированная онкология: новые возможности


Марина Игоревна СекачеваМарина Игоревна Секачева, доктор медицинских наук, профессор, директор Института персонализированной медицины ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Доклад М.И. Секачевой был посвящен научным исследованиям в области онкологии, которые проводятся в Сеченовском университете, и выходу наработок в реальную клинической практику. Два года тому назад университет стал победителем объявленного правительством Российской Федерации конкурса на создание научного центра мирового уровня (НЦМУ). «Цифровой биодизайн и персонализированное здравоохранение» – так называлась заявка Сеченовского университета. Являясь координатором этого проекта, НЦМУ объединил ведущие научные организации нашей страны – Институт системного программирования РАН, Институт конструкторско-технологической информатики РАН, Институт биомедицинской химии им. Ореховича и Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого.

Рисунок. Структура создания цифровой онкологической экосистемы для рака легкого, рака почки и колоректального рака

Университет создал так называемый цифровой двойник онкологического пациента
Прицел на персонализированное здравоохранение был сфокусирован на двух социально значимых ключевых направлениях, которые заложены во все государственные документы как основополагающие цели развития: борьба с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями. На базе НЦМУ предполагается совершение прорывов в научной повестке с выходом в реальное клиническое здравоохранение. Целью и итогом работы должно стать создание так называемого цифрового двойника онкологического пациента. Что это такое? «Когда мы собираем большие массивы данных клинических, окружающей среды, молекулярных, визуализации, цифровой патоморфологии, то они интегрируются и анализируются с помощью современных методик обработки, в том числе с привлечением искусственного интеллекта, – пояснила М.И. Секачева. – В результате создается некий виртуальный образ пациента. Конечно, он, хотя и учитывает сложность и многообразие процессов, которые происходят в реальном человеке, всегда будет несколько упрощенным, но тем не менее с определенной долей вероятности такой образ подскажет врачу максимально эффективный подход к терапии данного конкретного пациента, в том числе и оптимальные административно-экономические решения».

Сеченовский университет стал новатором в области применения методик искусственного интеллекта в онкологии. Первый эксперимент здесь проводился три года назад. В нем принимали участие практически все клинические онкологические подразделения университета. Был проведен сбор образцов и проанализированы данные по 18 биомаркерам крови у здоровых добровольцев и пациентов с раком молочной железы, легкого, мочевого пузыря, простаты и колоректальным раком. Благодаря современным методикам обработки данных так называемого машинного обучения теперь можно выявить людей, входящих в группу риска по этим ЗНО, и целенаправленно проводить им специальные онкологические исследования.

«Мы получили на эти методики патенты, в том числе и зарубежные. В 2020 г. методики вошли в 100 лучших изобретений Российской Федерации по версии Роспатента и выиграли конкурс Агентства стратегических инициатив, а также конкурс Future iHealth от Московского медицинского кластера. И сейчас мы работаем над тем, чтобы перейти к клиническим испытаниям и получить регистрационное удостоверение. Сегодня этот анализ для ранней диагностики онкологических заболеваний уже сделан более чем 100 пациентам, которые обратились в Клинику управления здоровьем Сеченовского университета», – сказала Секачева.

Университет активно работает над системами поддержки принятия врачебных решений в радиологии совместно с С.К. Терновым, академиком РАН, заведующим кафедрой лучевой диагностики, лучевой терапии. Уже собран большой блок данных по компьютерной томографии легких. Система, разработанная на основе нейронных сетей, позволяет создавать математический образ легкого и выявлять очаговые образования легких с точностью до 90%. Но поскольку для скринингового обследования необходимаболее высокая точность, ведутся работы над совершенствованием математической модели.

Подобные системы поддержки важны для принятия как врачебных, так и административных решений. «Мы создали модели выживаемости пациентов с раком легкого, почки и колоректальным раком, – говорит Секачева. – Они включают в себя генетические параметры, которые на сегодняшний день используются и зарегистрированы, и стадирование заболеваний. Таким образом можно прогнозировать бремя онкологии в конкретном регионе и городе, понимать, какая выживаемость будет регистрироваться с течением времени и какая нагрузка ляжет на местное здравоохранение в зависимости от того, на какой стадии и с каким мутационным профилем обнаружены пациенты. Можно сказать, это прогностическая административная модель». Университет строит на основе «больших данных» модель патологического процесса. Уже сейчас проанализированы данные более чем 30 000 пациентов на предмет рака легкого. Совместно с Институтом системного программирования университет создал индивидуальный прогноз выживаемости для пациентов, учитывающий необходимые параметры. Следующий шаг – построение индивидуального прогноза времени рецидива и возможности его предотвращения или более ранней диагностики.

Создан цифровой предиктор ответа на персонализированную терапию для прогноза выживаемости без прогрессирования и прогноза выживаемости на фоне иммунотерапии
Далее докладчик перешла к молекулярным методикам, используемым в университете. В последние десятилетия произошла революция в геномных технологиях, приближающая их к клинической практике. Если в начале этого века генетический тест для одного человека стоил около миллиарда рублей, то сейчас клинически значимый генетический профиль можно прочитать всего лишь за 1000 долларов. Опухоль – это приобретенное генетическое заболевание, поэтому крайне важно знать генетику не только самого пациента, но и опухоли. Сеченовский университет активно работает с зарубежными партнерами, со Всемирным консорциумом по персонализированной онкологии. В 2021 г. в Nature Precision Oncology была опубликована статья по транскриптомике. По мнению читателей, эта публикация до сих пор входит в 1% лучших статей , опубликованных в журнале. Статья о том, что сегодня уже создан цифровой предиктор ответа на персонализированную терапию для прогноза выживаемости без прогрессирования и прогноза выживаемости на фоне иммунотерапии. Зачем это нужно для клинической практики? К сожалению, противоопухолевая терапия работает не во всех случаях. Для того чтобы снизить риск побочных эффектов для пациента и в то же время оптимизировать затраты на противоопухолевую терапию, нужно обнаружить тех пациентов, которые будут профитировать от назначаемого лечения.

Работы над моделями прогнозирования эффективности терапии не только по мутациям, но и по экспрессии генов ведутся и внутри университета. Группа сотрудников, занимающаяся этими проблемами, активно публикуется в серьезных журналах Q1 и Q2. Университетские клинические испытания подтвердили, что назначение лечения на основании транскриптомного анализа противоопухолевой терапии на 25% эффективнее, чем назначение просто по существующим ныне рекомендациям.

Завершая свой доклад, Секачева остановилась на нескольких клинических случаях, которые демонстрируют эффективность научного подхода к лечению онкологических заболеваний. Пациентка (лечащий врач Е.В. Поддубская) с гранулезоклеточным раком яичников вначале проходила стандартную терапию, а затем на основании РНК-профилирования ей была назначена таргетная терапия. Представленная спикером компьютерная томограмма подтверждает, что опухоль значительно уменьшилась в размере.

У другой пациентки (лечащий врач В.Д. Паршин) в ноябре 2017 г. была обнаружена запущенная опухоль легкого со злокачественным плевритом. Исследования определили крайне редкую мутацию, которая встречается всего лишь в 1% случаев рака легкого. Пациентке назначен соответствующий таргетный препарат. Через три месяца компьютерная томограмма зафиксировала улучшение, пациентка жива и продолжает терапию.

Иммунотерапия также произвела выход на новую ступень развития противоопухолевой терапии. В декабре 2019 г. в клинический центр поступил пациент с гепатоцеллюлярным раком. КТ определила огромную опухоль в 16 см. Сегодня пациент жив, здоров и продолжает лечение спустя два года после начала терапии, что для гепатоцеллюлярного рака, крайне летальной формы ЗНО, совершенно не характерно. КТ показала, что опухоль просто отсутствует, она превратилась в кисту, нормализовался уровень онкомаркера альфафетопротеина. «И таких результатов мы достигаем в том числе переводом научной повестки в клиническое русло. В Сеченовке серийно идут клинические исследования новых онкологических препаратов. Научное будущее переносится в клиническое настоящее», – подвела итог Секачева.

Источник: Национальная онкологическая программа 2030», №1, 2022