Сотрудничество российских и японских гериатров многолетнее и плодотворное. В России эта дисциплина пока очень молода, поэтому специалистам так важен и интересен опыт коллег из Японии – страны, которая является мировым лидером по продолжительности жизни. В ноябре прошел IV Всероссийский форум «Россия – территория заботы», в рамках которого состоялся российско-японский симпозиум «Всесторонний подход к пожилому пациенту с раком». Впервые область медицины, посвященная лечению пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями, обсуждается на форуме столь широко, сказала на открытии директор Российского геронтологического научно-клинического центра РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный внештатный гериатр Минздрава России Ольга Ткачева, выразив надежду, что это положит начало новому этапу сотрудничества двух сторон.
Тренд на старение
Старение населения в Японии продолжается, растет популяция пожилых людей. По имеющимся оценкам, к 2025 г. численность граждан старше 75 лет составит около 20 млн (18,2% населения). Соответственно будет меняться и количество людей, нуждающихся в уходе или поддержке, сказал президент Национального центра гериатрии и геронтологии Японии Хиденори Араи. Он отметил, что проблемы пожилых онкобольных многообразны и включают такие аспекты, как социально-экономический статус, старческая астения, саркопения, качество жизни, плохая выносливость, мальнутриция, дисфункция органов, сложности с повседневной активностью, когнитивные нарушения, полипрагмазия, наличие нескольких хронических заболеваний.
В арсенале медиков есть разные методы гериатрической оценки, позволяющие определить состояние физического здоровья, функциональную оценку, психологическое благополучие, социально-экономическое состояние. Только для оценки дряхлости существует несколько шкал и систем оценок. Например, в соответствии с критериями Линды Фрид, старческая астения – это клинический синдром, при котором присутствуют три и более признаков из перечисленных: непреднамеренная потеря веса (> 4,5 кг в год), истощение, мышечная слабость, медлительность при ходьбе, низкий уровень физической активности. Онкологам следует учитывать эти факторы, указал докладчик, поскольку установлено, например, что на пятилетнюю общую выживаемость при раке толстой кишки влияет в том числе старческая астения. А саркопения связана с ростом смертности в течение трех лет у пациентов с раком поджелудочной железы.
Известно также, что саркопения может вызывать осложнения после оперирования рака желудка. Знание таких факторов определяет уход за онкобольными в операционном периоде. Японские врачи включают сюда и предоперационную реабилитацию, более того, она становится стандартом ухода за онкобольными, убежден Хиденори Араи. Он пояснил, что такая реабилитация включает специальную предоперационную лечебную физкультуру, психологическую поддержку, диетологическое вмешательство. Важно, чтобы все ее виды выполнялись не только в медицинских учреждениях. С этой целью в Японии подготовлена программа упражнений для пациентов преклонного возраста – они могут применять различные комплексы лечебной физкультуры у себя дома, и это помогает улучшить состояние, в том числе онкологических больных.
По этим причинам в стране в приоритете лапароскопическая хирургия рака толстой кишки. Как показало клиническое испытание JCOG0404, проведенное в 2014 г. Японской клинической онкологической группой, для пациентов с раком толстой кишки 2–3-й стадии лапароскопическая хирургия показала следующие особенности по сравнению с открытой операцией: большая продолжительность, но меньшая потеря крови, более короткое время для прохождения первого потока, меньшее использование анальгетиков после операции, кратковременное пребывание пациента в больнице. Многоцентровое исследование «случай – контроль» также позволило сделать выводы, что лапароскопическая хирургия у больных раком толстой кишки дает прогноз, аналогичный открытой операции. Но при этом меньше таких последствий, как бредовое состояние, кишечная непроходимость, пневмония. «Лапароскопическая хирургия приемлема для пожилых пациентов с колоректальным раком. Она стала нашим стандартом, на нее приходится 94% всех оперативных вмешательств по данному профилю», – заключил профессор.
Как рассказал Юичиро Цукада, в клинике NCCH, где он работает, развивают роботизированную хирургию, к достоинствам которой относят четкое виденье, стабильную управляемость, меньшую кровопотерю, сохранение ануса и функции мочеиспускания. Развитие получила трансанальная эндоскопическая хирургия рака прямой кишки (TaTME). Среди ее преимуществ – хорошая визуализация глубоких органов малого таза и вегетативных нервов, благодаря чему удается сохранить органы малого таза и послеоперационную функцию мочеиспускания, а также короткое время операции, проводимой двумя бригадами хирургов (медиана от 246 до 167 минут). Уменьшаются боль, кровопотеря, послеоперационные осложнения, сохраняются функции заднего прохода и мочеиспускания.
Имеющийся опыт позволяет Юичиро Цукада сделать вывод, что пожилые пациенты нуждаются в минимально инвазивной хирургии и эндоскопическая хирургия хорошо для них подходит. Директор клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Петр Царьков – один из тех специалистов, кто профессионально сформировался под влиянием японских коллег, когда более двух десятков лет назад осваивал азы радикальных операций и расширенных лимфодиссекций. Он назвал свой доклад «Колоректальный рак у гериатрических пациентов: время для переоценки ценностей», пояснив, что считает важным изменить подходы к лечению этой когорты пациентов.
Говоря о раннем скрининге колоректального рака в США и Европе, он сообщил, что эта процедура обязательна для лиц до 74 лет, индивидуальна – для 75–84-летних. А после 85 лет она не проводится – ни одна страна не берет на себя ответственность за этих пациентов. Что касается России, то охват скринингом у нас составляет 1%, посетовал профессор. Япония остается единственной страной, где подобный скрининг обязателен для всех возрастных категорий, и такой подход дает высокую эффективность.
Неважная картина вырисовывается и с радикальным лечением: менее половины пациентов старшего возраста и менее четверти тех, кому старше 80 лет, получают специализированную хирургическую помощь. Но система здравоохранения будет сталкиваться с увеличением частоты срочных и экстренных оперативных вмешательств у возрастных пациентов, предрекает Петр Царьков. К сожалению, сегодня экстренная госпитализация происходит, как правило, в неспециализированные стационары, и это, по оценке японских коллег, увеличивает риск летального исхода в 2,3 раза, а в случае совпадения госпитализации с выходными или праздничными днями риск летального исхода возрастает тоже в 2,3 раза. При экстренной хирургии отдаленные результаты таковы: общая пятилетняя выживаемость для лиц 75–85 лет – 48%, для лиц старше 85 лет – 30%, медиана общей выживаемости для пациентов более 85 лет – 18 месяцев.
Другое дело – плановая хирургия колоректального рака, при которой отдаленные результаты таковы: общая пятилетняя выживаемость в группе более 75 лет – 69,7%, меньше 75 лет – 88%. «Если мы посмотрим на специфическую выживаемость или риск рецидива заболевания среди пожилых больных, то они в целом сравнимы с показателями у пациентов более молодого возраста, что говорит о высокой эффективности хирургического лечения этой категории пациентов», – сказал Петр Царьков.
В заключение он высказал мнение, что гериатрический подход в лечении лиц пожилого и старческого возраста с раком толстой кишки обязательно должен присутствовать, и это должен быть мультидисциплинарный, всеобъемлющий подход к гериатрическому больному.
Когда способности снижены
Известно, что у пожилых людей, больных раком, высок риск мальнутриции из-за старения и сопутствующих заболеваний, он нередко бывает вызван проблемами с глотанием. Мальнутриция в свою очередь приводит к ухудшению прогноза. По словам врача Национального центра гериатрии и геронтологии Японии Хисаюки Миура, у гериатрических онкобольных мальнутриция приводит к таким последствиям, как среднесрочная и долгосрочная смертность, отказ от завершения лечения, высокие расходы на медицинское обслуживание и уход. Диетическое вмешательство может улучшить качество жизни, а нутритивная поддержка помогает уменьшить осложнения у таких больных. Важно диагностировать мальнутрицию, и в этом помогают современные согласованные критерии: состояние выдают потеря веса, низкий ИМТ, потеря мышечной массы тела, сниженное потребление пищи, тяжесть болезни/воспаление.
Раковая кахексия также влияет на выживаемость. Это обусловливает необходимость сочетать у пациента правильное питание и физический уход, улучшать качество жизни, увеличивать силу и выносливость, улучшать настроение, защищать от депрессии. Необходим мультимодальный подход на основе комплексной гериатрической оценки, заключил Хисаюки Миура.
Когда необходимо принимать решение о лечении пожилого пациента с раком, нередко барьером становится его низкая способность принимать решения, и это часто создает этическую проблему, рассказал врач Национального центра гериатрии и геронтологии Японии Хисаюки Миура. У таких пациентов прогноз из-за применения противоопухолевых препаратов часто неясен (медицинская неопределенность), есть взаимосвязь между побочными эффектами противоопухолевых препаратов и качеством жизни – и часто возникает конфликт между личными пожеланиями больного и мнением медицинского персонала или желаниями семьи. Особенно ощущается это, когда имеет место снижение способности принимать решения, например слабоумие, и трудно уловить личные желания самого больного.
Как разрешить эти этические дилеммы? Путем совместного принятия решений и планирования заранее медицинского ухода, предлагает Хисаюки Миура. По его словам, традиционный метод принятия «патерналистского» решения, когда центральная роль отводилась в основном врачам и медработникам, а больному оставалось слушать про методы лечения, уходит в прошлое. На смену приходит новый метод «совместное решение», при котором центральная роль в принятии решений наряду с врачами и поставщиками медицинских услуг отводится и пациенту. Последний вправе разъяснять собственные ценности, жизненные цели и предпочтения, понимать информацию врачей и принимать решение о лечении посредством диалога. При этом, советует Хисаюки Миура, стратегию будущего лечения необходимо обсудить на ранней стадии, прежде чем способность принимать решения у пациента снизится. В японской практике такой подход получил название заблаговременного планирования ухода.
