На ежегодном форуме МОД «Движение против рака» традиционно обсуждаются самые острые вопросы онкологической помощи пациентам. В этом году мероприятие прошло в 12-й раз, его ключевой темой стали инновационные решения в области онкологии. Речь шла о качестве и доступности онкопомощи, организации эффективной маршрутизации пациентов, фармакоэкономике лекарственных препаратов, правах онкологических пациентов, балансе отношений пациентов и общества.
Промежуточные итоги
Министр здравоохранения Михаил Мурашко в своем видеообращении назвал важным достижением всей онкологической службы тот факт, что за период пандемии, в условиях сложной эпидемиологической обстановки прошедших двух лет в стране удалось сохранить устойчивый тренд на повышение доступности медицинской помощи пациентам с онкозаболеваниями – показатели смертности населения от злокачественных новообразований устойчиво шли вниз. По данным оперативного мониторинга Минздрава России, за последние два года на 3,2% снизился показатель одногодичной летальности больных с ЗНО. Министр добавил, что удалось также удержать показатель доли злокачественных новообразований, выявленных на первой – второй стадиях, на уровне чуть выше 2019 г. Этим онкослужба доказала, что может работать эффективно и в условиях сверхнагрузок, заявил глава Минздрава. И отметил, что в интересах пациентов было ограничено перепрофилирование коек онкологических диспансеров в инфекционные. За это пациенты выражают особую благодарность. Председатель исполнительного комитета МОД «Движение против рака» Николай Дронов отметил: «Усилиями в том числе Минздрава РФ не было допущено закрытия ни одного онкологического диспансера и остановки оказания помощи по профилю “онкология и гематология”».
Расширяется применение самых передовых схем лекарственной терапии. В 2021 г. по сравнению с 2019 г. объемы химиотерапии выросли на 44,5%, а рост объемов лучевой терапии превысил предыдущие периоды на 5,2%, рассказал министр.
Он также отметил, что особое внимание уделяется реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», который включает обновление материально-технической базы медорганизаций, оказывающих помощь пациентам с онкозаболеваниями. И сообщил, что всего за три года реализации федерального проекта введено в эксплуатацию более 13 тыс. единиц оборудования. За это время в регионах и федеральных медорганизациях установлено 103 современных линейных ускорителя. Также за этот период было организовано 405 центров амбулаторной онкологической помощи в 79 субъектах РФ, к 2024 г. их будет более 500.
Заместитель министра здравоохранения РФ Евгений Камкин представил промежуточные итоги реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» (рис. 1).
За три года доля ЗНО, выявленных на первой – второй стадиях, выросла с 56,4 до 57,9%, а удельный вес больных с ЗНО, состоящих на учете пять лет и более, – с 54,4 до 57%. На сегодняшний день заработали 18 референс-центров, введены в эксплуатацию три центра протонно-лучевой терапии, разработаны и утверждены 85 региональных программ.
В числе первоочередных задач на текущий год замминистра назвал снижение числа умерших от онкологических заболеваний. Для этого будут разработаны меры по восстановлению и повышению уровня раннего выявления ЗНО в регионах, усилению контроля за маршрутизацией каждого пациента. Продолжится внедрение в практику Порядка диспансерного наблюдения онкопациентов и клинических рекомендаций в практику врачей. Большее внимание планируют уделять соблюдению преемственности лекарственной терапии в амбулаторном звене после госпитализации, обеспечению готовности онкослужбы к увеличению плановых объемов оказания медицинской помощи, в том числе госпитализаций. Ставится задача активнее использовать возможности референс-центров по верификации диагноза, интенсивнее применять тяжелое оборудование, в том числе для лучевой терапии. Заместитель директора по реализации федеральных проектов НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Тигран Геворкян отметил, что федеральный центр выступает за необходимость разработки максимально дифференцированных тарифов на лекарственное лечение, которые отвечают реальным затратам регионов. Он также обратил особое внимание на необходимость совершенствовать и развивать программы раннего обследования, улучшать скрининг. Целевые цифры здесь – привлечение здорового населения, охват более 70% целевой аудитории. Для этого необходимы медико- и экономически обоснованные программы, доступная инфраструктура, в частности высокопотоковые центры маммографической диагностики, в том числе передвижные комплексы, унифицированные лабораторные технологии, в том числе по анализу кала на скрытую кровь. Кадровое обеспечение для возможности дистанционных консультаций, усиление роли референс-центров, внедрение системы искусственного интеллекта – все эти вопросы также стоят в повестке дня. Ставится и цель увеличить доступность второго этапа диспансеризации, для чего необходимы полноценное функционирование сети ЦАОП, высокопотоковых центров эндоскопической диагностики, улучшение морфологической диагностики, четкая маршрутизация. Только выполнение всех этих условий может обеспечить результаты, заключил Тигран Геворкян. По его словам, сегодня главным принципом онкологической помощи должна стать регион-ориентированная и пациент-ориентированная модель. И пояснил, что основная стратегия развития онкологической службы заключается в федерально-окружном принципе: «Развивать все виды помощи в каждом регионе – нет гарантии качества и безопасности. Доступность в онкологии – это не территориальная близость, а беспрепятственное попадание пациента к квалифицированному врачу» (рис. 2).
За счет средств ОМС
О повышении доступности инновационной помощи пациентам и мерах, которые предпринимались в 2019– 2021 гг., рассказала заместитель председателя ФФОМС Ольга Царева. Она назвала колоссальным объем средств, которые были направлены на оплату медицинской помощи пациентам, страдающим онкозаболеваниями: «Итог последних трех лет – это 775 млрд руб., в том числе свыше 300 млрд руб. – это дополнительные средства федерального бюджета, который софинансирует данный проект и помогает системе ОМС реализовывать все намеченные планы по обеспечению лекарствами, хирургическим лечением, лучевой терапией».
Кроме того, обратила она внимание, в 2021 г. финансирование федеральных клиник осуществлялось напрямую из бюджета федерального фонда, на эти цели было направлено около 25 млрд руб. Это на 5 млрд руб. больше, чем было изначально запланировано. Наиболее прорывным вектором в реализации проекта стало существенное увеличение медицинской помощи по противоопухолевой лекарственной терапии – за последние три года этот показатель вырос на 44,4%, что является беспрецедентным в истории российского здравоохранения. Обращает на себя внимание и рост применения лучевой терапии, комбинированных методов лечения на 36% за последние три года, что также свидетельствует об их востребованности. Что касается применения в лекарственной терапии наиболее инновационных дорогостоящих препаратов, то также наблюдается прирост их использования как в условиях круглосуточного, так и дневного стационара в лечебных учреждениях любой формы собственности, с удовлетворением отметила Ольга Царева. В 2021 г. доля применения таргетных препаратов достигла 30%, что более чем в два раза больше, чем было в 2019 г., когда таргетные препараты занимали не более 12% в общем пуле противоопухолевой лекарственной терапии. В отдельных субъектах РФ указанные доли даже выше среднероссийского показателя. «Понятно, что именно финансовый ресурс, направляемый в рамках субвенций на реализацию территориальных программ в регионах, позволяет абсолютно всем субъектам РФ сделать медицинскую помощь при назначении противоопухолевой лекарственной терапии доступной и качественной», – сказала Ольга Царева.
Эксперт напомнила, что в программе государственных гарантий установлены объемные финансовые показатели для выполнения молекулярно-генетических и патологоанатомических исследований: «Мы видим абсолютно прямой тренд на выполнение всеми субъектами РФ своих нормативных показателей. Мы отмечаем, что субъекты, которые не обладают мощностями для проведения таких исследований либо только готовят открытие подобного рода лабораторий, проблем с этим не имеют. Мы считаем, что механизм межтерриториальных расчетов в данной ситуации вполне оправдан и все эти исследования доступны для пациентов».
На протяжении последних трех лет целевой показатель по обеспечению доступности противоопухолевой лекарственной терапии закладывался из расчета примерно 5,5–6 курсов на одного пациента. По итогам 2021 г. практически удалось его достичь – цифра 5,47 указывает на движение в верном направлении.
Система проведения консилиумов по онкологическим заболеваниям тоже мониторируется федеральным фондом: «Здесь мы тоже отмечаем, что назначение лечения, смена его тактики – все это обсуждается консенсусно, принимаются взвешенные и обоснованные решения для лечения пациентов».
Анализируя объемы медицинской помощи, в том числе по противоопухолевой терапии, специалисты ФОМС видят существенный рост в условиях дневного стационара, поэтому при подготовке программы государственных гарантий на 2022 г. дополнительная потребность пациентов была учтена и объемы в дневном стационаре на лечение заболеваний по онкологии были увеличены на 30% (рис. 3).
Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию нуждается в совершенствовании, считает советник директора Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ Николай Авксентьев. По его словам, в действующих подходах к формированию тарифов есть, безусловно, положительные стороны: учитываются все схемы лекарственной терапии, предусмотренные клиническими рекомендациями и включенные в перечень ЖНВЛП, возможна гибкость в применении разных схем лекарственной терапии – решение принимается на уровне медицинской организации. Но есть и минусы: различная финансовая мотивация к назначению разных схем терапии (разница в «маржинальности» схем), не всегда корректно определены расходы на приобретение лекарств, частота назначений определяется на основе данных прошлых периодов.
В НИФИ решили оценить расходы на противоопухолевую лекарственную терапию за счет средств ОМС в 2019– 2021 гг., в том числе в разрезе условий оказания медицинской помощи, классов лекарственных препаратов, отдельных МНН, а также выявить возможные негативные источники финансовой мотивации, оценить их влияние на вероятность назначения отдельных схем терапии.
Как рассказал Николай Авксентьев, исследование показало, что названные подходы несут риск возможных негативных последствий, таких как использование неизрасходованных средств от возмещения стоимости лекарственного обеспечения для покрытия других расходов организации; системная убыточность ряда схем, для которых некорректно оценены расходы организации и которую невозможно покрыть доходом от назначения других схем; репликация сложившейся практики назначений, не соответствующей утвержденным клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи; ослабление мотивации производителей к снижению цен.
По результатам этих выводов в НИФИ разработали предложения по совершенствованию процедуры формирования тарифов для минимизации негативных стимулов. Как возможные меры предлагаются выравнивание маржинальности одних и тех же схем, а также введение альтернативных режимов применения в условиях круглосуточного и дневного стационаров; выравнивание маржинальности альтернативных (равноэффективных, применяемых в одной и той же клинической ситуации) лекарственных препаратов, характеризующихся сопоставимой стоимостью; учет корректных характеристик пациентов (вес, площадь поверхности тела) при формировании тарифов; использование частот применения схем терапии и цена на них в соответствии со стандартами медпомощи и фактическими закупками.
Права и допущения
К сожалению, еще нередко имеют место грубые нарушения прав онкобольных, которые гарантированы Конституцией РФ, выразил возмущение советник генерального директора ООО «Капитал Медицинское страхование» Алексей Старченко. Он привел примеры «саботажа ассоциациями онкологов исполнения федерального проекта “Борьба с онкологическими заболеваниями” и законных прав пациентов». И пояснил, что имеет в виду. В 2020 г. Российское общество клинической онкологии (RUSSCO) на своем сайте и в издании «Практические рекомендации RUSSCO» опубликовало новый раздел «Общие принципы противоопухолевой терапии», куда вдруг оказался включенным неограниченный круг допущения для смещений дат начала очередного цикла химиои таргетной терапии. Так, в разделе «Поддержание дозовой интенсивности противоопухолевой терапии» допускается смещение даты начала следующего лечебного цикла на три дня в меньшую или большую сторону от запланированной даты без причин медицинского характера (указываются такие причины, как производственная необходимость, государственные праздники, семейные обстоятельства). Между тем, напомнил эксперт, Конституция РФ в ст. 2 гарантирует: «Человек, его права и свободы являются высшей ценностью», а в инструкциях по медицинскому применению химио- или таргетного препарата указан конкретный интервал между курсами лечения и нигде не сказано, что он может быть смещен произвольно. Следовательно, СМО обязаны пресечь это грубое нарушение прав онкобольных граждан. Указанная позиция онкодиспансеров и функционеров RUSSCO, поддержанная рядом ТФОМС, представляет собой осмысленный и целенаправленный саботаж выполнения требований федерального проекта, охарактеризовал нововведение Алексей Старченко. Цель появления данного нового раздела, считает он, – за счет умаления прав онкопациентов на своевременное начало цикла химиотерапии лишить систему ОМС возможности применять финансовые санкции за не обоснованное медицинскими показаниями увеличение интервала между циклами и нарушение срока очередного цикла, то есть получить возможность полной оплаты в системе ОМС, даже если не выполняются требования инструкции по медицинскому применению химиопрепаратов и клинических рекомендаций.
Возмущает страховщика и то, что в 2021 г. позицию RUSSCO поддержала Ассоциация онкологов России, утвердив в клинических рекомендациях «Рак молочной железы» ссылку на новый раздел «Общие принципы противоопухолевой терапии» «Практических рекомендаций RUSSCO», хотя прежде указания на возможность смещения дат начала очередного курса химиотерапии не было. В этой связи Алексей Старченко предложил направить в Правительство РФ и Минздрав России соответствующее обращение, а СМО рекомендовать выявлять нарушения прав онкобольных и случаи давления на них, шире информировать об этом пациентское сообщество.