На VIII Петербургском международном форуме «Белые ночи – 2022» А.Н. Малкова поделилась с коллегами своим опытом. Она организовала в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова телемедицинские консультации «врач – врач», а также занимается развитием сервиса «Личный кабинет пациента», интегрированного с сайтом Госуслуги, предоставляющего возможность оказывать консультации «врач – пациент».
Анна Николаевна Малкова, заведующая отделом телемедицинских технологий и информационно-сервисной службой ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
Нормативная база у заочного консилиума достаточно большая, считает А.Н. Малкова. Вот самые используемые законы и приказы Минздрава России, которые применяются и в которых прописана законность удаленного телемедицинского консилиума:
■ Федеральный закон No 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
■ Федеральный закон No 242-ФЗ от 29.07.2017 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья»;
■ приказ Минздрава России от 30.11.2017 No 965 «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий»;
■ приказ Минздрава России от 19.02.2021 No 116н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях».
В пункте 1.14 приказа No 116н прописано, при каких нозологиях (по кодам МКБ) необходим заочный консилиум с применением телемедицинских технологий:
■ при онкологических заболеваниях, входящих в рубрики СЗ7, С38, С40–С41, С45–С49, С58, D39, С62, С69–С70, С72, С74 МКБ-10, а также соответствующих кодам международной классификации болезней – онкология (МКБ-О) 3-го издания 8936, 906–909, 8247/3, 8013/3, 8240/3, 8244/3, 8246/3, 8249/3, врачу-онкологу онкологического диспансера (онкологической больницы) или иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения лечебной тактики рекомендуется организовать проведение консультации или консилиума врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий, в федеральных медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь.
В пункте 1.16 говорится, что, если тактика лечения в силу различных причин не устанавливается консилиумом лечебного учреждения, тоже можно провести телемедицинский консилиум. Никаких проблем и сложностей в этом не возникает.
■ Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии, в том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.
Обоснованность пересмотра сторонних заключений в референс-центрах, созданных в РФ в 2019 г., тоже прописана в пункте 1.15 приказа No 116Н: отправлять материалы на пациента возможно с помощью гистослайдов, цитослайдов или физических стеклоблоков для выполнения патоморфологического, иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследования.
■ В сложных клинических случаях для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания) в целях проведения оценки, интерпретации и описания результатов врач-онколог организует направление:
✓ цифровых изображений, полученных по результатам патоморфологических исследований, в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр) путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;
✓ цифровых изображений, полученных по результатам лучевых методов и исследований, в дистанционный консультативный центр лучевой диагностики путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;
✓ биопсийного (операционного) материала для повторного проведения патоморфологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр), а также в молекулярно-генетические лаборатории для проведения молекулярно-генетических исследований.
Для оказания телемедицинских консультаций/консилиумов и/или направления цифровых изображений документы передаются по защищенным каналам связи:
■ Федеральная телемедицинская информационная система, разработчик – ВЦМК «Защита»
(в 2020–21 гг. перешла в ведение ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации
здравоохранения» Минздрава России);
■ ТМК ЕГИСЗ, разработчик – ФГБУ «Центральный НИИ организации и информации здравоохранения».
Учреждение (4-й уровень) имеет возможность выполнять заочное консультирование на основе медицинских документов, а также на основе цифровых копий гистологических, цитологических препаратов, микропрепаратов, дополнительных видов окрасок (ИГХ, гистохимических, FISН) микропрепаратов и различных рентгенологических изображений в zip-архивах, формат DIСОМ.
В 2022 г. на все запросы из всех учреждений Северо-Западного федерального округа ответ приходит в виде консилиума. За 5 месяцев этого года в РФ проведено более 2000 телемедицинских консультаций. На СЗФО приходится половина. 774 консультации – консилиумы. 145 – телемедицинские референсы.
Что значит телемедицинский референс? Это направление именно документов вместе с прилагаемыми снимками, когда не требуется ответ клинициста, нужен только ответ врача-диагноста, пересмотр КТ, МРТ, ПЭТ/КТ или гистослайдов (цитослайды тоже присылают, но очень редко, в принципе пересматривать их тоже можно). Срок ответа на телемедицинский запрос не превышает 6 рабочих дней после получения запроса. 23% пациентов ежемесячно получают приглашения на госпитализацию или на очную консультацию в НМИЦ, в том числе и в виде консилиума. При проведении видеоконференции возможно присутствие пациента или его законного представителя.
А.Н. Малкова рассказала, что в НМИЦ также используется (и это не запрещено законом Российской Федерации) дистанционное взаимодействие «врач –пациент». Осуществляются идентификация, аутентификация участников процесса через ЕСИА и Госуслуги. Для получения учетной записи ЕСИА необходимо удостоверить свою личность с помощью паспортных данных, ИНН и СНИЛС. На официальном сайте НМИЦ есть возможность выйти в личный кабинет. Пациент точно так же, как специалист, может загрузить свои документы. Если пациент уже был на очной консультации в НМИЦ, и доктор оказывает дистанционную консультацию «врач – пациент», то, загружая свои данные, пациент точно так же получает документ – консультативное заключение. И точно так же может получить консилиум, если это необходимо. В этом случае консилиум тоже будет проводиться дистанционно, то есть пациент получит посредством личного кабинета две бумаги. Одна из них – это консультативное заключение врача-специалиста, у которого он был очно. Вторая – заочный консилиум, который пациент получит позже, когда будет проведен консилиум в НМИЦ онкологии.
С 2020 г. было создано более 20 000 личных кабинетов. Телемедицинские консультации «врач – пациент» используются, но, конечно, не так активно, как «врач – врач». По той самой причине, что заинтересованность врача в получении консилиума, конечно же, выше. Бывают сложные случаи, когда врач просто хочет получить ответ. В приказе No 116Н прописаны необходимые диагнозы, при которых врачи-специалисты из региона обязаны проконсультироваться с НМИЦ, напомнила А.Н. Малкова.
