Поиск по сайту

Век прецизионной терапии наступил. Тестировать. Лечить. Побеждать

На сегодняшний день в практической онкологии наиболее актуальным считается соблюдение принципов персонализированного подхода в выборе тактики лечения пациентов, что невозможно без обязательного молекулярно-генетического тестирования. Известно, что изменения генов нейротрофической рецепторной тирозинкиназы (NTRK) играют роль в развитии некоторых злокачественных опухолей, при этом в NTRK-позитивных опухолях зачастую имеет место слияние генов. Рассмотрению наиболее оптимальных методов диагностики NTRK-позитивных новообразований со слиянием генов и возможностей патогенетически оправданной таргетной терапии был посвящен симпозиум «Век прецизионной терапии наступил. Тестировать. Лечить. Побеждать», организованный в рамках VIII Петербургского международного онкологического форума
«Белые ночи – 2022».

 

 

Диагностика опухолей со слиянием генов NTRK: реальность и ожидание

Григорий Александрович Раскин, доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии медицинского факультета СПбГУ, заведующий отделением патологической анатомии МИБС

 

Транслокации генов NTRK являются значимым онкогенным драйвером при различных солидных опухолях. По словам Г.А. Раскина, современные лабораторные технологии в онкологии солидных опухолей весьма разнообразны и включают традиционную гистологию и иммуногистохимию (ИГХ), флюоресцентную гибридизацию in situ (FISH), проточную цитометрию, полимеразную цепную реакцию (ПЦР), секвенирование нового поколения (NGS). Последовательность использования этих методов играет определенную роль в идентификации NTRK.

Следует отметить, что семейство NTRK представлено тремя основными генами: NTRK1 (1q23), кодирующим белок TRKA; NTRK2 (9q23), кодирующим белок TRKB; NTRK3 (15q23), кодирующим белок TRKC. Белки TRKA, TRKB и TRKC обеспечивают развитие и дифференцировку чувствительных нейронов нервной ткани (формирование аксонов и дендритов), передающих информацию от болевых, термо- и тактильных механорецепторов, а также функционирование межнейронных и нейрорецепторных синапсов. TRK-рецепторы имеют внеклеточный, трансмембранный и внутриклеточный регионы, последний из которых содержит тирозинкиназный домен [1]. Основная функция TRK-рецепторов осуществляется путем связывания со специфическими лигандами-нейротрофинами (NGF, BDNF, NT-3/4). Выделяют три типа перестроек NTRK с различными функциональными возможностями [2]. Они могут сопровождаться как повышенной экспрессией активной части химерного транскрипта, так и снижением экспрессии вплоть до полного отсутствия («молчащие» транслокации). «Для того чтобы понять, есть ли у маркера экспрессия, рекомендуется использовать иммуногистохимию», – уточнил докладчик.

Транслокации с участием генов NTRK1, NTRK2, NTRK3 отличаются чрезвычайным разнообразием, что ограничивает эффективность диагностики методом ПЦР. Потому что возможны как межхромосомные, так и внутрихромосомные перестройки, нередки сочетанные аберрации с участием нескольких генов (самые частые партнеры – ETV6, TPM3). Все это может сочетаться с другими генетическими нарушениями – мутациями TP53, PIC3CA, PTEN, METamp.

Слияние генов NTRK наиболее часто встречается в редких опухолях и редко встречается в распространенных опухолях [3]. Для некоторых редких опухолей наличие перестроек NTRK является патогномоничным – это секреторная карцинома молочной железы (> 90%), секреторная карцинома слюнной железы (90–100%), а также инфантильная фибросаркома (> 90%), врожденная мезобластическая нефрома (83–90%). Значительно реже (5–25%) слияние генов NTRK имеет место при стромальной опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), папиллярном раке щитовидной железы (ЩЖ), шпицоидной меланоме и совсем редко (< 5%) – при опухоли головы и шеи, раке легкого, холангиокарциноме, колоректальном раке (КРР), глиобластоме и др.

Иммуногистохимическое исследование экспрессии pan-TRK-антител может использоваться в качестве скринингового метода по выявлению перестроек генов NTRK. Позитивным считается окрашивание хотя бы 1% опухолевых клеток. Локализацию экспрессии NTRK, отличную от цитоплазматической, обеспечивает партнер слияния. Имеется определенная корреляция между локализацией окрашивания и вариантом партнера. Чувствительность иммуногистохимического метода к выявлению слияний NTRK3 несколько ниже, чем для выявлений NTRK1 и NTRK2.

Г.А. Раскин привел несколько примеров тестирования NTRK с помощью иммуногистохимического исследования экспрессии pan-TRK, в том числе с антителами клона ERP 17341 (КРР, секреторная карцинома слюнных желез, протоковая карцинома ЩЖ, секреторный рак слюнной железы).

Метод pan-TRK ИГХ имеет высокую чувствительность и доступность, но ограничен низкой специфичностью. При наличии в тканях физиологической экспрессии белков TRK может быть получен ложноположительный результат. В частности, экспрессию рan-TRK, не ассоциированную с наличием перестройки NTRK, демонстрирует аденокистозный рак. В связи с этим для таких опухолей лучше использовать другой доступный молекулярно-генетический тест (ПЦР, FISH, при возможности NGS).

Метод ПЦР позволяет быстро проводить исследование, не нужно ждать набора пациентов. Однако ПЦР с заранее заданными параметрами выявляет не все возможные нарушения. К тому же, как и все методы, основанные на исследовании РНК, ПЦР крайне чувствителен к качеству материала.

Методы на основе высокопроизводительного секвенирования имеют высокую чувствительность и специфичность. Метод NGS на основе ДНК может анализировать несколько маркеров одновременно при существенно меньших требованиях к материалу. В то  же время включение детекции перестроек катастрофически перегружает панель и требует существенного удорожания секвенирования. Метод NGS на основе РНК позволяет выявлять все виды перестроек. Важным недостатком является высокое требование к качеству образца, по этой причине до 30% материала не может быть исследовано.

Высокой чувствительностью, специфичностью и доступностью характеризуется метод FISH. Ограничением метода является необходимость выполнения трех гибридизационных проб для генов NTRK1, NTRK2, NTRK3, что существенно повышает его стоимость. Согласно алгоритму тестирования ESMO (2018), для опухолей с высокой частотой транслокации NTRK рекомендуется использовать методы FISH или ПЦР. Для опухолей с низкой частотой транслокаций NTRK при недоступности секвенирования нового поколения рекомендуется проводить первичное тестирование иммуногистохимическим методом с последующим подтверждением NGS.

В резолюции российских экспертов по итогам Консультационного совета «Оптимизация алгоритма NTRK-диагностики» от 30 января 2021 г. указано, что тестирование NTRK целесообразно проводить не только для вышеперечисленных редких опухолей с высокой транслокацией NTRK [4]. Обязательному тестированию на наличие транслокации NTRK подлежат: папиллярный низкодифференцированный рак ЩЖ; НМРЛ при отсутствии драйверных мутаций; холангиокарцинома; веретеноклеточные саркомы; КРР с диким типом KRAS, NRAS, bRAf и c dMMR/MSI-H; рак поджелудочной железы; тройной негативный РМЖ; опухоли без ПВО; другие типы опухолей по усмотрению врача.

Резюмируя вышесказанное, Г.А. Раскин сделал следующие выводы:
■ иммуногистохимия – метод выбора в скрининге NTRK-транслокаций, но опухоли головного мозга не могут быть протестированы иммуногистохимически;
■ верификация транслокации NTRK должна проводиться либо FISH-методом, либо NGS;
■ ПЦР может выступать как альтернатива FISH после или вместо применения иммуногистохимии.

 

 

Первый ингибитор TRK: новые возможности терапии опухолей со слиянием генов NTRK

Алексей Александрович Трякин, доктор медицинских наук, профессор, заведующий химиотерапевтическим отделением № 2 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

 

Докладчик сфокусировал свое выступление на оценке эффективности и безопасности ларотректиниба при терапии опухолей, содержащих перестройки NTRK.
Ларотректиниб – первый высокоселективный ингибитор TRK, характеризующийся выраженной активностью в отношении TRKА-, TRKВ- и TRKС-рецепторов. Для ингибирования TRKА/В/С половина максимальной ингибирующей концентрации (С50) составляет 5–11 нМ [5]. Ларотректиниб действует селективно, специфичность связывания с TRK-рецепторами более чем в 100 раз выше по сравнению с другими 229 киназными рецепторами. Ларотректиниб проявляет высокую активность в центральной нервной системе (ЦНС), что немаловажно при лечении новообразований головного мозга и метастазов в головном мозге [6].

Препарат ларотректиниб (Витракви®) выпускается в двух формах – раствор для приема внутрь (20 мг/мл) и твердые желатиновые капсулы по 100 мг. Рекомендуемая доза для взрослых составляет 100 мг два раза в день. Ларотректиниб (Витракви®) можно принимать с едой или без нее, формы взаимозаменяемы. В июне 2022 г. состоялся очередной конгресс Американского общества клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology – ASCO). На конгрессе были представлены долгосрочные результаты эффективности и безопасности ларотректиниба в объединенном анализе пациентов с опухолями со слиянием тропомиозин-рецепторной киназы (TRK) [7]. Полный список включал 244 пациента, у которых встречалось 25 типов опухолей. Наиболее распространенными были саркома мягких тканей (27%), инфантильная фибросаркома (19%), опухоли щитовидной железы (12%), рак слюнных желез (10%), легкого (9%) и КРР (6%).

Объединенный анализ продемонстрировал высокую эффективность применения ларотректиниба у пациентов с опухолями при наличии слияния TRK [7]. Согласно полученным результатам, медиана длительности ответа (ДО) составила 32,9 месяца, медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) – 29,4 месяца, медиана общей выживаемости (ОВ), которая равнялась 64%, не была достигнута. Частота объективного ответа (ЧОО) составила 74%.

Объединенный анализ долгосрочных результатов подтвердил хороший профиль безопасности ларотректиниба [7]. Новые или непредвиденные сигналы безопасности при более длительном наблюдении у 83 пациентов (34%), получавших ларотректиниб более 24 месяцев, отсутствовали. В основном регистрировались нежелательные явления (НЯ) 1-й и 2-й степени тяжести, НЯ 3-й и 4-й степени имели место у 20% пациентов, 2% пациентов прекратили лечение из-за НЯ.

В одном случае отмечались снижение эмоций, гиповентиляция, нейтропения и снижение нейтрофилов, еще у одного пациента наблюдалось повышение АЛТ и АСТ.

Во втором исследовании, представленном на конгрессе ASCO-2022, оценивался долгосрочный контроль эффективности и безопасности ларотректиниба у взрослых и детей с первичными опухолями ЦНС со слиянием TRK [8]. Оценивались 37 пациентов. По оценке исследователей, ЧОО равнялась 30%, у 83% пациентов произошло уменьшение опухоли, длительность ответа имела место в 53% случаев, ВБП – в 40%, ОВ – в 63% случаев.

На конгрессе ASCO-2022 также были представлены обновленные данные по эффективности и безопасности ларотректиниба у пациентов с положительным по слиянию TRK раком легкого [9]. Всего были включены 26 пациентов с положительной по слиянию TRK аденокарциномой легкого, при этом у 12 пациентов исходно были метастазы в ЦНС. Медиана возраста составила 51,5 года. Пациенты получали в среднем две предшествующие линии системной терапии.

Ларотректиниб вновь продемонстрировал хорошую эффективность: среди 23 пациентов, оцениваемых независимым комитетом по этике , частота объективных ответов составила 83%, у 10 оцениваемых пациентов с метастазами в ЦНС ЧОО достигла 80%. ДО составила 72%, ВБП – 67%, ОВ – 72%, при этом медианы ДО, ВБП и ОВ не были достигнуты. Для 10 пациентов с метастазами в ЦНС доли 12-месячных ДО, ВБП и ОВ составили 26, 22 и 78% соответственно.

Ларотректиниб имеет хорошую доказательную базу эффективности и безопасности применения у пациентов с опухолями, содержащими перестройки NTRK. На основании данных клинических исследований ларотректиниб получил регистрацию во многих странах мира: 26 ноября 2018 г. в США, в 2019 г. в Бразилии, Канаде, ЕС, Гонконге, в 2020 г. в Тайване, Саудовской Аравии, Израиле, Швейцарии, Австралии, в 2021 г. в Японии. В июне 2022 г. препарат получил одобрение в Российской Федерации.

Ларотректиниб (Витракви®) в качестве монотерапии показан для лечения взрослых и пациентов детского возраста с солидными опухолями, которые демонстрируют слияние генов NTRK, с местно-распространенными, метастатическими заболеваниями, сопровождающимися вероятностью развития тяжелых осложнений в случае проведения хирургической резекции опухоли. Он показан и тем пациентам, для которых нет удовлетворительных вариантов лечения.

Завершая выступление, профессор А.А. Трякин акцентировал внимание коллег на высокой частоте встречаемости NTRK при MSI-high мКРР (5,3%) вне зависимости от мутаций KRAS, BRAF, наличия синдрома Линча. Этих больных необходимо тестировать с помощью FISH-метода или NGS, поскольку ИГХ плохо идентифицирует таких пациентов. Применение ларотректиниба может стать перспективным подходом к лечению пациентов с положительным по слиянию NTRK
метастатическим колоректальным раком. Проведенный фармакоэкономический анализ со сравнением cost-effective продемонстрировал преимущество ларотректиниба перед
энтректинибом у пациентов с мКРР со слиянием генов NTRK.

 

 

Локализация – ничто, онкодрайвер – все

Николай владимирович Жуков, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела междисциплинарной онкологии НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева Минздрава России

 

Докладчик заметил: «Современные представления об онкогенезе опухолей изменили традиционное понимание концепции персонализированной медицины, которая считалась догмой еще в мои студенческие годы». Однако вне зависимости от года на календаре это была не персонализированная медицина, а много лечебных опций со случайным выбором.

Считается, что онкология – особенная специальность, поскольку диагнозы и лечение основываются на морфологическом исследовании субстрата опухоли. Между тем при оценке удельного веса больных с диагнозом, подтвержденным морфологически, от числа больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования в России в 2005–2015 гг. было установлено, что почти у половины больных раком легкого не оказалось морфологического подтверждения диагноза. Это объясняется тем, что основным фактором, определявшим вариант лечения НМРЛ в то время, был статус по ECOG. Морфологический подтип немелкоклеточного рака
легкого не оказывал решающего влияния на выбор тактики лечения – четыре различных режима химиотерапии эмпирически применялись при всех подтипах НМРЛ [10]. «При очень многих опухолях морфологическую верификацию проводили далеко не всем пациентам», – уточнил докладчик.

Спустя время пришло понимание, что появление и прогрессирование опухоли обусловлено не просто «быстрым делением клетки», а активацией и/или торможением множества сигнальных путей. И эти пути могут сильно отличаться от опухоли к опухоли, от больного к больному. Стало понятно, что отличительные признаки опухоли могут являться мишенями для противоопухолевой терапии. Но в действительности это заработало только тогда, когда удалось объединить мишень и лекарство. Ситуация действительно изменилась – был осуществлен переход от ни на что не влияющей описательной классификации к классификации мишеней, определяющей выбор терапии. Достигнутые успехи в терапии злокачественных новообразований, в том числе и НМРЛ, прежде всего обусловлены персонализированным подходом, соединяющим правильную популяцию больных с правильным лечением.

Что объединяет химиотерапию, таргетную терапию и иммунотерапию? Все они назначаются с учетом диагноза (морфологического строения опухоли). В 2017 г. появилась информация о том, что мишень (предсказательный признак) может быть важнее гистологического типа опухоли при выборе терапии (tissue-agnostic therapy). С течением времени эволюция противоопухолевой терапии ознаменовалась появлением терапии, независимой от типа опухоли.

Ларотректиниб стал одним из первых ингибиторов, эффективно воздействующих на опухоли, содержащие перестройки NTRK. Препарат дал 76% ремиссии (причем подавляющее большинство длительностью более года) уже в фазах I–II клинических исследований, вне зависимости от гистологического типа опухоли. Обновленные данные, представленные на конгрессе ASCO-2022, показали, что ларотректиниб вновь продемонстрировал высокую эффективность у пациентов разных возрастов и с разными опухолями, содержащими перестройки NTRK [7].

Особого внимания заслуживают данные об эффективности и безопасности ларотректиниба у детей с опухолями со слия нием TRK [11]. На момент окончания сбора данных в анализ были включены 94 пациента, получавшие терапию ларотректинибом. В анализе встречались семь типов опухоли, включая инфантильную фибросаркому (52%), другие саркомы мягких тканей (40%), конгенитальную мезобластическую нефрому (2%), рак щитовидной железы (2%), саркому кости (1%), рак молочной железы (1%) и меланому (1%). Ларотректиниб был активен при большинстве типов опухолей. Для 93 оцениваемых пациентов (по оценке исследователей) ЧОО составила 84% (95% СI 75, 91). Согласно оценке отдаленных результатов, медианы ДО и ВБП составили 43,3 месяца и 37,4 месяца соответственно, доля 48-месячной ОВ равнялась 93% (95% CI 86, 99). Немаловажно, что при более длительном наблюдении не было выявлено новых или непредвиденных сигналов безопасности. НЯСЛ, зарегистрированные у 81% пациентов, были 1–2-й степени тяжести.

Для того чтобы продемонстрировать эффективность применения препарата ларотректиниб в рутинной практике, профессор Н.В. Жуков привел клинический пример. Пациентка 1970 года рождения. В 2011 г. ей был поставлен диагноз «аденокарцинома легкого pТ3n2M0». Проведена операция с последующей адъювантной и лучевой терапией. Дальнейшая терапия осуществлялась в одной из известных университетских клиник Германии. В 2013 г. у нее произошел рецидив заболевания с поражением плевры, перикарда, морфологически подтвержденный, EGFR-, ALK-, ROS-1-негативный. Пациентке провели шесть циклов терапии карбоплатином/пеметрекседом. С 2013 по 2017 г. она получала поддерживающую терапию пеметрекседом, которая была прекращена в связи с почечной недостаточностью. В 2018 г. возникло прогрессирование с поражением ЦНС. Проведенные в 2018–2019 гг. хирургическое лечение, лучевая терапия и иммунотерапия (ниволумаб) не смогли остановить прогрессирование заболевания и развившийся лептоменингеальный канцероматоз.

Вердикт немецких специалистов – больная больше не подлежит специфическому противоопухолевому лечению. В 2019 г. пациентка с рекомендациями по симптоматической терапии вернулась в Российскую Федерацию.

«Так случилось, что ее документы попали в поле моего зрения. Необычное течение заболевания, отсутствие тестирования на мишени с 2013 г. позволили предположить возможное носительство транслокаций NTRK, поэтому я попросил вы- полнить анализ пан-тирозинкиназы с целью выявления до- полнительных мишеней для терапии», – пояснил докладчик.

Первичное тестирование на наличие транслокации NTRK иммуногистохимическим методом дало положительный результат, который был подтвержден на молекулярном уровне.
Таким образом, с первого же захода была найдена мутация, встречающаяся в 0,23% (95%CI 0,11–0,40) случаев, которая потенциально может изменить судьбу больной.

В августе 2019 г. пациентка начала прием анти-NTRK-препарата ларотректиниб. Выраженный клинический эффект появился уже в течение первой недели терапии. Проведенное через шесть месяцев контрольное исследование показало нарастание положительной динамики в виде уменьшения размеров очагов патологического контрастирования. Эффект сохраняется по настоящее время.

По словам профессора Н.В. Жукова, он искренне ждал появления препаратов TRK-ингибиторов в доступе с 2017 г., когда впервые увидел результаты исследований I/II фазы препарата ларотректиниб. Он первым в Российской Федерации применил этот препарат для лечения онкобольной и ничуть не разочаровался. Это действительно препарат, который меняет судьбы больных.

В целом NTRK – редкая ситуация в пределах одной нозологии, но если сложить их все с учетом рекомендаций «поголовного» тестирования, получится немало подлежащих терапии пациентов. «Для того чтобы этих пациентов стало больше, нужно их искать. Но как только вы их найдете, результат терапии вам точно понравится», – подчеркнул профессор Н.В. Жуков.

Заключение

После выступлений экспертов председатель симпозиума профессор Рашида Вахидовна Орлова провела дискуссию. Она показала большую заинтересованность участников симпозиума в обсуждаемых вопросах. Подводя итоги, профессор Р.В. Орлова отметила, что слияния генов NTRK встречаются достаточно часто при различных видах онкологии и являются эффективной мишенью для современных таргетных препаратов, представителем которых является ларотректиниб (Витракви®).

Представленные экспертами данные по эффективности и безопасности применения ларотректиниба (Витракви®) у пациентов разного возраста с опухолями, содержащими слияние генов NTRK, дают основание назначать препарат многим больным по факту наличия молекулярного признака, свидетельствующего о высоком шансе ответа на терапию.

 

 

Литература
1. Кечин А.А., Андриянова А.И., Филипенко М.Л. Структурные перестройки генов NTRK: характеристика, методы детекции
и таргетная терапия онкологических заболеваний. Сибирский онкологический журнал. 2021; 20 (6): 120–133.
2. Yun J., Yang L., Park H.-Y., et al. Dysregulation of cancer genes by recurrent intergenic fusions. Genome Biology. 2020; 21: 166.
3. Vaishnavi A., Le A., Doebele R. TRKing down an old oncogene in a new era of targeted therapy. Cancer Discov. 2015; 5: 25–34.
4. Андреева Ю.Ю., Делекторская В.В., Демидова И.А. и др. Резолюция по итогам Консультативного совета «Оптимизация
алгоритма NTRK-диагностики». Архив патологий. 2021; 83 (5): 71–75.
5. Drilon A., Laetsch T., Kummar S., et al. Efficacy of larotrectinib in TRK fusion-positive cancers in adults and children. N. Engl. J. Med. 2018;
378 (8): 731–739.
6. Ziegler D.S., Wong M., Mayoh C., et al. Brief report: potent clinical and radiological response to larotrectinib in TRK fusion-driven high-
grade glioma. Br. J. Cancer. 2018; 119 (6): 693–696.
7. Drilon A., Hong D.S., Van Tilburg C.M., et al. Poster presentation at ASCO 2022; Abstract 3100.
8. Perreault S., Drilon A., Lassen U., et al. Poster presentation at ASCO 2022; Abstract 2010.
9. Drilon A., Lin J., Kummar S., et al. Poster presentation at ASCO 2022; Abstract 9024.
10. Schiller J.H., Harrington D., Belani C.P., et al. Comparison of four chemotherapy regimens for advanced non-small-cell lung cancer.
N. Engl. J. Med. 2002; 346: 92–98.
11. Mascarenhas L., Van Tilburg C.M., Doz F., et al. Poster presentation at ASCO 2022; Abstract 10030