Инна Владимировна АВРАМЕНКО,
врач клинический онколог, заведующая клинико-аналитическим отделом СПбГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», Санкт-Петербург.
Как отметила И.В. Авраменко, рак легкого является одним из самых частых онкологических заболеваний в России. По статистическим данным, рак легкого занимает третье место в структуре онкологической заболеваемости и первое место в структуре смертности. Наиболее распространенным видом рака легкого является немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ). На сегодняшний день большое значение имеет оптимизация методов диагностики и лечения НМРЛ. Выбор правильной стратегии лечения НМРЛ, включающей междисциплинарный подход, приводит к улучшению результатов терапии. В соответствии с клиническими рекомендациями, путь пациентов с НМРЛ должен начинаться с посещения врача первичного звена, который при подозрении на злокачественные изменения в легких направляет пациента к онкологу. Далее пациентам с раком легкого проводят расширенное обследование с помощью методов КТ, МРТ, позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии (ПЭТ/КТ) для оценки распространенности процесса, а также тканевую биопсию и гистологическое исследование. Диагноз верифицируется с применением методов иммуногистохимического анализа. После консультации торакального хирурга в зависимости от выявленной стадии злокачественного процесса междисциплинарная команда врачей должна принять решение о выборе метода лечения: хирургической, химиолучевой или лекарственной терапии.
У операбельных больных НМРЛ после выявления симптомов и диагностических мероприятий специальной медицинской комиссией принимается решение о дальнейшем лечении – назначении при необходимости неоадъювантной терапии, проведении хирургической операции. В последующем принимается решение о проведении тестирования на выявление мутаций гена EGFR, экспрессии PD-L1 и назначении адъювантной терапии с динамическим наблюдением.
По словам докладчика, в реальной клинической практике при ведении пациентов с НМРЛ возникает ряд сложностей. Прежде всего проблемы наблюдаются на этапе выявления степени распространенности опухолевого процесса. Как известно, для оценки распространенности процесса применяют КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием, бронхоскопию, ПЭТ/КТ всего тела или КТ брюшной полости/малого таза с контрастированием и остеосцинтиграфию, МРТ головного мозга с контрастированием. При наличии противопоказаний для МРТ проводится КТ головного мозга с контрастированием. Отсутствие полноценной оценки распространенности злокачественного процесса при недообследовании больного приводит к нарушению адекватного стадирования пациентов с НМРЛ и неправильному выбору метода лечения. Для инвазивной диагностики рака легкого используют такие методы, как фибробронхоскопия, чрезбронхиальная биопсия, пищеводная ультрасонография, эндобронхиальная ультрасонография с тонкоигольной аспирационной биопсией, диагностическая торакоскопия. На этапе диагностики часто возникают сложности при получении материала для морфологической верификации. К факторам, влияющим на результаты морфологической верификации рака легкого, относят макроскопическую форму роста, анатомическое расположение опухоли, консистенцию, кровоточивость и наличие некроза опухолевой ткани.
Наиболее чувствительным методом трансторакальной биопсии является трепанобиопсия. В отличие от тонкоигольной биопсии, применение трансторакальной трепанобиопсии органов грудной клетки позволяет с высокой точностью получить морфологический материал и в последующем использовать его для иммуногистохимического исследования.
И.В. Авраменко подчеркнула, что после установления диагноза НМРЛ алгоритм лечения каждого конкретного больного определяется междисциплинарной командой врачей. Преимущества междисциплинарного подхода к ведению пациентов с НМРЛ трудно переоценить. Данные реальной практики и клинических исследований демонстрируют, что пациенты, обсужденные в рамках междисциплинарной комиссии, чаще имеют установленную стадию заболевания, раньше начинают терапию и лечатся в соответствии с рекомендациями.
В приведенном докладчиком исследовании показано, что междисциплинарная комиссия рекомендовала изменение лечения в 39–58% случаев по сравнению с планом терапии, предложенным лечащим врачом. Пациенты, которых не обсуждали на комиссии, с большей вероятностью получали только поддерживающую терапию.
Итак, междисциплинарная команда врачей разрабатывает схему лечения пациента с НМРЛ. Какие могут возникнуть трудности на пути пациента в дальнейшем, в том числе после проведения хирургического лечения? В ряде случаев пациенты, особенно приехавшие на консультацию из других городов, не имеют на руках гистологического заключения и результатов тестирования на мутацию гена EGFR и PD-L1. При этом хорошо известно, что адъювантная терапия осимертинибом приводит к стабильному улучшению безрецидивной выживаемости у пациентов с НМРЛ с наличием мутации в гене EGFR после радикальной операции.
Кроме того, адъювантная терапия атезолизумабом в два раза снижает долю пациентов с рецидивом заболевания при НМРЛ с уровнем экспрессии PD-L1≥50%. Стандартным подходом к лечению больных с местнораспространенным неоперабельным НМРЛ является химиолучевая терапия, при которой применяется комбинированное воздействие ионизирующего излучения и химиотерапевтических препаратов. Однако зачастую в реальной практике пациенты не могут получить одномоментного химиолучевого лечения в связи с загруженностью профильных отделений. Поэтому приходится применять последовательный режим лечения: сначала пациенты получают химиотерапию, а затем – лучевую терапию.
По словам И.В. Авраменко, выбор лечебной тактики на основании биологии опухоли и особенностей пациента – залог наилучшего результата лечения. Решение о назначении лекарственной терапии в реальной клинической практике должно осуществляться на основании данных о гистотипе опухоли, скорости прогрессирования, распространенности опухолевого процесса, а также с учетом возраста, коморбидности, общего состояния пациента, локализации метастазирования. Важным условием при выборе терапии является своевременное выявление наличия драйверных мутаций и экспрессии PD-L1. До сих пор в реальной практике встречаются сложности, касающиеся проведения иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований. К основным причинам этого можно отнести недостаточное количество материала при биопсии для определения драйверных мутаций и уровня экспрессии PD-L1, плохое качество материала для выполнения молекулярно-генетического исследования, сложность логистики материала и длительное время ожидания результатов исследования.
Сегодня в СПбГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» (Санкт-Петербург) вопросы логистики материала для исследований решаются различными путями. Разработаны тарифы выполнения тестирования на EGFR-мутации и определение экспрессии PD-L1. В Медицинской информационной системе (МИС) «Эконбол» формируется направление на определение EGFR-мутации или экспрессии PD-L1. При отсутствии EGFR-мутации заполняется форма 057У и отправляется в НМИЦ им. Н.Н. Петрова. Второй вариант – форма 057У на определение всех драйверных мутаций отправляется в НМИЦ им. Н.Н. Петрова до определения EGFR-мутации. В МИС «Эконбол» формируется направление на определение экспрессии PD-L1. Еще одним вариантом логистики является программа «Активный пациент», в рамках которой пациент самостоятельно отвозит блоки для выполнения молекулярно-генетического исследования.
Также сегодня для молекулярно-генетического тестирования НМРЛ с успехом применяется программа NGS, разработанная при поддержке компании Roche. В рамках программы на исследование может быть отправлен биоматериал пациентов с НМРЛ III–IV стадий, не исчерпавших возможности лекарственного противоопухолевого лечения. Исследуются мутации генов EGFR, ALK, ROS1, BRAF V600E, RET, MET, HER-2, KRAS и NTRK. В соответствии с программой NGS, материал для исследования отправляется по территориальному признаку в ведущие лаборатории Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска. Заключение по NGS-тестированию будет получено врачом в течение трех недель от поступления биоматериала в лабораторию (подробная информация на сайте https://noopngs.ru/).
Далее докладчик отметила, что у пациентов молодого возраста с аденокарциномой и отсутствием мутаций в генах EGFR или KRAS, которые не курили или мало курили в прошлом, важно уделять более пристальное внимание поиску редких мутаций и своевременно назначать прицельную терапию при их выявлении. При отсутствии у пациентов драйверных мутаций PD-L1-тестирование можно рассматривать как способ селекции пациентов для применения иммунотерапии.
Сегодня в ряде работ доказана эффективность моноиммунотерапии и химиотерапии в комбинации с иммунотерапией в первой линии лечения у пациентов с НМРЛ с высокой экспрессией PD-L1. При сопоставимой эффективности моноиммунотерапия обеспечивает гораздо более высокую безопасность лечения по сравнению с комбинированным лечением, сохраняя ресурс для второй линии терапии.
Одной из основных проблем при применении различных видов иммунотерапии является частота встречаемости нежелательных явлений (НЯ). Накопленные данные свидетельствуют, что острая токсичность остается наиболее частым НЯ, однако частота выявления хронических иНЯ растет и может достигать 40%. Эти хронические осложнения могут поражать различные системы и органы человека. Таким образом, существуют доказательства возникновения хронической иммунной токсичности и долгосрочных последствий этих эффектов для пациентов, получающих ингибиторы иммунных контрольных точек.
