Наталья Викторовна Попова продолжила симпозиум сообщением о клиническом случае пациента с гепатоцеллюлярной карциномой.
Пациент, 50 лет. Обратился в СПбГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» в 2022 г. с жалобами на слабость, тяжесть в эпигастрии, дискомфорт в правом подреберье. При контрольном ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлено образование в печени. Пациент отправлен на дообследование. Проведены КТ грудной клетки, КТ органов малого таза, остеосцинтиграфия, фиброгастродуоденоскопия – патологии не обнаружено. По результатам КТ органов брюшной полости, выявлено образование в правой доле печени 186×144×141 мм, в V и VI сегментах обнаружены три образования до 20 мм. Онкомаркеры – отрицательные. Сопутствующая патология – ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь. Пациент не злоупотреблял алкоголем. Анализ крови выявил хронический вирусный гепатит В. Пациенту проведена биопсия опухоли печени. Гистологическое заключение: морфологические изменения и иммуногистохимический профиль соответствуют гепатоцеллюлярной карциноме. Диагноз: ГЦР, T4N0M0, стадия IIIВ. Стадия по классификации BCLC: С. Класс цирроза по Child–Pugh: A.
После подтверждения распространенной стадии ГЦР по классификации BCLC пациенту была предложена первая линия системной терапии – атезолизумаб+бевацизумаб. После проведения первого цикла лечения на седьмые сутки у пациента впервые повысилась температура тела до 39 ºС и держалась в течение трех дней. Тест на COVID-19 отрицательный, признаков пневмонии нет. Терапия была продолжена. Однако во время второго – четвертого курсов лечения на седьмые – девятые сутки после проведения терапии у пациента снова повышалась температура тела до 38–39 ºС. Анализ данных литературы показал, что гипертермия – одно из частых осложнений на схеме терапии атезолизумаб+бевацизумаб. После окончания четвертого цикла терапии пациент начал предъявлять жалобы на боли в животе спастического характера, диарею. Следует отметить, что у пациентов с ГЦР могут быть не только аутоиммунные осложнения и иммуноопосредованные нежелательные явления (иНЯ), но и хронические заболевания, скрытые до начала лечения и связанные с циррозом печени. У таких пациентов часто встречаются хронический панкреатит, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Пациенты с алкогольным циррозом часто употребляют алкоголь. Это приводит к синдрому избыточного бактериального роста, декомпенсации печеночной энцефалопатии. В данном клиническом случае после консультации с гастроэнтерологом пациенту провели колоноскопию, посев кала на патогенную кишечную флору, определение токсинов (А и В) Clostridium difficile в кале. Больному назначили кишечный антисептик рифаксимин и мультиштаммовые пребиотики, продолжили дообследование.
По данным колоноскопии, выраженной патологии со стороны кишечника не выявлено. Результаты гистологического исследования не подтвердили наличие иммуноопосредованного колита или панкреатита. Пациенту провели симптоматическую терапию: электролитные растворы, спазмолитики, раствор альбумина, препарат железа, рифаксимин на постоянный прием. Как отметила Н.В. Попова, на фоне иммунотерапии у пациентов с выраженным циррозом назначать рифаксимин следует на длительный срок – 1–3 месяца. На фоне проводимого лечения у пациента отмечена значительная положительная динамика по общему состоянию, уровню альбумина, достижению контроля дефекации. Была продолжена терапия комбинацией атезолизумаб+бевацизумаб. В настоящий момент на фоне первой линии терапии у пациента с ГЦР время без прогрессирования (ВБП) составляет девять месяцев. Наблюдается стабилизация состояния. Лечение продолжается.
Заканчивая обсуждение клинического случая, Н.В. Попова отметила, что пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой – сложные пациенты с сопутствующими заболеваниями. Поэтому не все осложнения на фоне лечения являются иммуноопосредованными. В ряде случаев нежелательные симптомы в ходе иммунотерапии обусловлены обострениями хронических заболеваний у пациентов со злокачественными новообразованиями печени. Этот факт еще раз подчеркивает необходимость
участия междисциплинарной команды врачей в ведении пациента с ГЦР.
