В рамках VII Конференции RUSSCO «Иммуноонкология – от фундаментальных знаний к клиническому применению» 28 апреля 2023 г. в Санкт-Петербурге при поддержке компании Roche состоялся симпозиум, посвященный вопросам применения методов иммунотерапии в лечении онкологических больных со злокачественными опухолями различной локализации. Клинические онкологи обсудили актуальные вопросы организации эффективной маршрутизации онкологических пациентов, рассмотрели необходимость междисциплинарного подхода к организации медицинской помощи в реальной практике, а также поделились опытом применения иммунотерапии в лечении пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой и раком легкого.
Гепатоцеллюлярный рак: новая модель своевременного оказания медицинской помощи первой линии – первый шаг на пути к успеху
Наталья Викторовна ПОПОВА, врач-онколог химиотерапевтического отделения (противоопухолевой лекарственной терапии) № 11 СПбГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», Санкт-Петербург.
Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) – наиболее частая и злокачественная разновидность рака печени, которая является одной из распространенных причин онкологической смертности. В начале выступления Н.В. Попова отметила, что в раннем выявлении онкологических заболеваний печени маршрутизация пациентов играет ключевую роль. В соответствии со стандартными протоколами диагностики и лечения, ведение пациента с подозрением на ГЦР должно быть основано на междисциплинарном взаимодействии врачей. В частности, больным требуются проведение исследований, консультации инфекциониста для выявления или исключения хронического вирусного гепатита, а также хирурга, онколога. В ряде случаев процесс маршрутизации пациента с ГЦР затягивается на длительный срок, что приводит к позднему началу адекватного лечения и повышению риска распространения опухолевого процесса.
В связи со сложившейся ситуацией очевидной становится необходимость оптимизации системы маршрутизации пациентов с ГЦР. В августе 2022 г. инициативной группой экспертов под руководством Р.В. Орловой, д.м.н., профессора кафедры онкологии СПбГУ, руководителя отделения химиотерапии СПбГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», был представлен проект по организации междисциплинарной маршрутизации пациентов с ГЦР в Санкт-Петербурге. Для осуществления мер по оптимизации междисциплинарного подхода к ведению больных ГЦР были приглашены к сотрудничеству специалисты из Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Петрова, Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Поставлены следующие задачи:
- оказание консультативной помощи пациентам с гепатоцеллюлярной карциномой;
- формирование стратегии лечения пациентов, имеющих сложную сочетанную патологию, совместно с врачами инфекционистами и гастроэнтерологами;
- обеспечение высококвалифицированной консультативной помощью путем проведения онлайн-консилиумов с привлечением специалистов из ведущих практических и научно-исследовательских учреждений;
- определение наиболее рациональных схем лечения, маршрутизации пациентов, обеспечивающих завершение работы с больными по принципу «законченного клинического случая»;
- формирование регистра пациентов с ГЦР.
В ходе обсуждения проекта было предложено два варианта взаимодействия специалистов на базе ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» (Санкт-Петербург): очная и заочная консультация. На очную консультацию в условиях диспансера пациент с ГЦР должен записываться самостоятельно. На приеме его осматривают одновременно специалист-хирург, клинический онколог и врач первичного звена, ему назначают необходимые исследования. Заочные консультации осуществляются с помощью телемедицинских технологий. На основе базы сервиса телемедицинских консультаций был организован закрытый контур для междисциплинарной комиссии по гепатоцеллюлярной карциноме.
Каждый врач получил индивидуальный логин для входа в государственную телемедицинскую систему Санкт-Петербурга. В рамках этой системы можно передавать медицинские документы пациентов, а также проводить консилиумы между специалистами – инфекционистами, гастроэнтерологами, интервенционными хирургами. Также в консилиуме принимают участие радиологи, специалисты компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Каждый из этих специалистов с первичного приема может создавать внутри закрытого контура исходящую заявку. Для этого в систему вводятся фамилия, имя, отчество пациента, дата рождения, после этого формируется консилиум центра по лечению ГЦР. Врач, который оформляет первичную заявку, может добавить туда любую необходимую информацию – жалобы больного, анамнез, прикрепить PDF-файлы или внести данные анализов. В электронную систему вносят данные КТ и МРТ. Таким образом, после формирования исходящей заявки на заочное консультирование данные пациента становятся доступными для врачей-специалистов, которые могут сделать медицинское заключение. Так, на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований врач-инфекционист может сделать заключение о необходимости проведения пациенту противовирусной терапии. Таким образом, пациент с ГЦР в течение 14 дней получает все необходимые консультации специалистов из ведущих практических и научно-исследовательских учреждений.
Докладчик подчеркнула, что использование методов заочного консультирования с применением телемедицинских технологий позволяет повысить качество и доступность медицинской помощи для данной категории больных. Как уже отмечалось, внедрение практики очных консультаций с участием врачей разных специальностей является одним из вариантов междисциплинарного подхода к ведению пациентов с подозрением на ГЦР. За три месяца в Центре амбулаторной онкологической помощи ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» очную консультацию получили 34 человека. Из них 22 пациента с ГЦР (направление С22), два пациента с холангиоцеллюлярной карциномой, у шести пациентов было метастатическое поражение печени других локализаций и четыре пациента по результатам обследования имели доброкачественные новообразования печени (гемангиомы, кисты). Среди пациентов с ГЦР стадия С по классификации Child–Pugh диагностирована у четырех больных, Child–Pugh В7 – у пяти пациентов. Среди пациентов со стадией Child–Pugh А5–6 семь получали системную терапию, шесть – локальные методы лечения (оперативное или варианты трансартериальной химиоэмболизации).
По словам Н.В. Поповой, применение междисциплинарного подхода у первичных пациентов с ГЦР значительно сокращает время до назначения терапии. Важно, что при выборе тактики лечения учитываются мнения врачей разного профиля. Например, перед назначением лечения впервые выявленного ГЦР пациентам с ВИЧ-инфекцией и гепатитом С проводится консультация инфекциониста для оценки лекарственного взаимодействия, решения вопроса о коррекции существующей терапии. Благодаря новому алгоритму оказания помощи больным ГЦР период до назначения системной терапии сократился на пять дней.
Таким образом, 22% первичных пациентов с ГЦР получили лечение или консультацию инфекциониста. Двум пациентам выполнена эмболизация селезеночной артерии. У 41% пациентов выявлен выраженный цирроз печени (Child–Pugh В7 и Child–Pugh С). В заключение Н.В. Попова отметила необходимость ранней диагностики ГЦР у пациентов с высоким риском развития первичного рака печени, в том числе у пациентов с хроническим гепатитом В или С и циррозом печени. В ближайшей перспективе приоритетной задачей является формирование регистра пациентов с ГЦР совместно с Санкт-Петербургским медицинским информационным аналитическим центром (МИАЦ). При этом в регистр необходимо включать пациентов из группы риска развития ГЦР, чтобы выявить заболевание на раннем этапе, обеспечить программу скрининга и наблюдения за этими больными.
