Александра Сергеевна САРМАТОВА,
врач-онколог отделения противоопухолевой терапии № 13 СПбГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»,Санкт-Петербург.
Докладчик представила на рассмотрение коллег клинический случай пациента с раком легкого.
Пациент, 62 года. Индекс курения составляет 40 пачка/лет. У пациента выраженная тяжелая сопутствующая сердечно-сосудистая патология: атеросклероз аорты и коронарных артерий, ИБС, атеросклеротический и постинфарктный (острый инфаркт миокарда в 2007 г.) кардиосклероз, артериальная гипертензия 3-й степени, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность 2-й степени.
Летом 2021 г. пациент отметил появление сухого кашля и обратился по этому поводу в поликлинику по месту жительства. Пациенту в рамках обследования назначено флюорографическое исследование. Патологии не выявлено, рекомендовано наблюдение. Через три месяца пациент повторно обратился в поликлинику по месту жительства по поводу нарастания интенсивности кашля. При проведении КТ выявлены крупные образования в корне легкого, ателектаз нижней доли левого легкого. Пациент направлен к онкологу. Дальнейшее обследование пациента проводилось в условиях городского онкологического диспансера. По данным КТ грудной клетки с контрастированием, выявлено крупное образование в корне левого легкого (75 × 51 мм), множественные мелкие образования в правом легком (до 5 мм). КТ брюшной полости показала образование в хвосте поджелудочной железы размером 41 × 35 мм, что объясняло наличие болевого синдрома в брюшной полости. Кроме того, обнаружено образование в правом надпочечнике. По данным КТ головного мозга, метастазов не выявлено.
На момент начала лечения пациент находился в статусе ECOG-1. Ему было выполнено соответствующее дообследование. При проведении бронхоскопии выявлены деформация и сужение левого главного бронха. Выполнена биопсия. По данным гистологического и иммуногистохимического исследования, подтвержден мелкоклеточный рак (МКР). Клинический диагноз: МКР левого нижнедолевого бронха сT4N2M1b (PUL, ADR, OTH), IV стадия, отдаленные метастазы в правое легкое, надпочечник и поджелудочную железу.
Согласно клиническим рекомендациям, пациенту в качестве первой линии лечения назначена следующая схема: химиотерапия комбинацией этопозид + карбоплатин и иммунотерапия атезолизумабом (1200 мг в первый день каждые три недели). Как известно, добавление атезолизумаба к химиотерапии в качестве терапии первой линии МКР легкого обеспечивает длительную общую и безрецидивную выживаемость.
После первого цикла комбинирован ной терапии отмечены осложнения лечения, такие как кашель, кожная сыпь и зуд в паховых и подмышечных областях. Ни одно из этих осложнений не потребовало приостановки терапии. Больному были назначены антигистаминные препараты в максимальных суточных дозах, и НЯ были успешно купированы. При оценке эффекта от лечения после второго курса сделан вывод о выраженном эффекте, частичный регресс опухолевого процесса – 59% по RECIST. Лечение было продолжено. После четырех циклов химиоиммунотерапии повторно выполнено контрольное обследование: отмечен частичный регресс. Пациенту продолжена иммунотерапия атезолизумабом в поддерживающем режиме (1200 мг один раз в 21 день). На фоне иммунотерапии в поддерживающем режиме после четырех введений отмечена выраженная кожная токсичность 3-й степени. При этом пациент с проявлениями кожной токсичности пытался справиться самостоятельно. Кожная токсичность характеризовалась появлением пятен гиперемии на коже туловища и нижних конечностей, которые постепенно превращались в эритематозные и буллезные элементы. Пациент использовал в качестве наружной терапии фукорцин. После обращения пациента к лечащему онкологу с жалобами на кожные проявления ему была назначена иммуносупрессивная терапия – преднизолон в дозе 1 мг/кг с постепенным снижением дозы. На фоне лечения осложнение купировалось в течение семи дней. В связи с выраженным кожным осложнением было решено не продолжать терапию атезолизумабом.
В ходе контрольного обследования у пациента было зарегистрировано первое прогрессирование заболевания – бессимптомные метастазы в головной мозг. В качестве локального метода лечения выполнена стереотаксическая радиохирургия на пять очагов. В качестве системной терапии второй линии назначен препарат топотекан в монорежиме. Выполнено четыре цикла лечения. НЯ на фоне топотекана не отмечены. У больного сохранялись остаточные явления после кожной токсичности: гиперпигментация на месте буллезных элементов.
После четырех циклов топотекана выполнено контрольное обследование – выявлены множественные метастазы в головной мозг. На этом этапе пациенту было выполнено тотальное облучение головного мозга с целью контроля краниальных очагов. Обсуждалась возможность терапии третьей линии или симптоматической терапии, однако через месяц после тотального облучения головного мозга пациент скончался.
В данном клиническом случае показатель общей выживаемости составил 13 месяцев, что согласуется с данными исследования IMpower133. Медиана ВБП составила девять месяцев. По данным исследования IMpower133, добавление атезолизумаба к химиотерапии увеличивает общую выживаемость, а также частоту однолетней ВБП более чем в два раза. Что касается токсичности, кожная токсичность на фоне комбинации химиотерапии и атезолизумаба в исследовании IMpower133 была редким осложнением. А.С. Сарматова отметила, что у пациента в рассматриваемом клиническом случае сохранялся контроль экстракраниальных очагов и первичной опухоли даже после завершения иммунотерапии. Заканчивая выступление, докладчик подчеркнула, что в результате проводимой терапии атезолизумабом достигнут контроль над опухолью в виде частичного ответа, который сохранялся 11 месяцев. Несмотря на развитие выраженного иНЯ, благодаря слаженной работе междисциплинарной команды врачей оно было купировано временной отменой иммунотерапии и назначением симптоматической терапии. Таким образом, участие междисциплинарной команды врачей в лечении пациентов с раком легкого обеспечивает не только эффективность, но и безопасность проводимой терапии. Профилактика и своевременное лечение НЯ, возникающих вследствие проводимой противоопухолевой терапии, являются необходимым условием ведения онкологических больных.
