Медицинская помощь онкобольным характеризуется разнообразием методов обследования и лечения. Соответственно нуждается в постоянном совершенствовании ее оплата. Центр экспертиз и контроля качества медицинской помощи (ЦЭККМП) принимал заявки с предложениями по актуализации модели клинико-статистических групп (КСГ) на 2021 год. Предложения могли направлять главные внештатные специалисты Минздрава, органы управления здравоохранением субъектов, руководители медорганизаций, фонды ОМС и страховые медицинские организации, профессиональные некоммерческие организации. О перспективах изменения системы КСГ говорили на Российском онкологическом конгрессе.
советник руководителя ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России
Обработка предложений завершена
Базовые принципы формирования онкологических КСГ, на которых уже несколько лет строится оплата онкологической помощи, доказали свою состоятельность, утверждает Мария Авксентьева. Это оплата в привязке к методам диагностики и противо опухолевого лечения, согласование тарифов с клиническими рекомендациями (КР), оплата всех включенных в КСГ случаев по усредненному для группы тарифу. Последний принцип был провозглашен с самого начала построения модели КСГ, но тем не менее по-прежнему вызывает много вопросов, заметила она.
В этом году ЦЭККМП обработал более 1000 поступивших предложений по актуализации модели КСГ. Они касаются не только онкологии, хотя на этот профиль пришлась их существенная часть. Как обычно, все предложения проверялись на соответствие актуальным клиническим рекомендациям, принципам построения КСГ, на риски разбалансировать систему оплаты и возможности решить проблемы на уровне субъекта РФ. «То есть проверяли, насколько может то или иное изменение вызвать финансовую нестабильность в системе», – пояснила она. Много предложений поступило из субъектов РФ, они обоснованны и выглядят логично, могут быть применены на уровне субъекта, но не всегда распространяются на всю страну.
Плановая работа по обработке поступивших предложений завершена. Все они обобщены и переданы в рабочую группу, которая принимает решение об утверждении модели КСГ на 2021 г. Гармонизированная система Гармонизированная система документов, регулирующих доступность и качество медицинской помощи, выглядит следующим образом: есть клинические рекомендации, на основе которых создается стандартизированный модуль на законченный случай лечения как этап формирования стандарта, а на его основе разрабатываются КСГ. Преимущества такой системы в том, что она обеспечивает гармонизацию основных документов друг с другом, дает возможность обосновать дополнительное финансирование, способствует повышению качества медицинской помощи через унификацию подходов к диагностике и лечению. Но есть и некоторые сложности. Например, гармонизация клинических рекомендаций и КСГ требует длительного времени, в самих рекомендациях, модулях или КСГ могут быть ошибки, к тому же вне системы оказываются документы, которые не гармонизированы с основными.
В этом году были переработаны клинические рекомендации по онкологическому профилю, часть которых уже рассмотрена Научно-практическим советом Минздрава России. По многим из них сделаны обновленные стандартизированные модули на законченный случай лечения. «Модули, как известно, делаются как этап формирования стандартов. Соответственно многое из того, что изменилось в клинических рекомендациях, будет положено в основу клинико-статистических групп», – сообщила докладчик. По ее словам, преимущества такого подхода очевидны, но есть и проблемы, которые методисты видят, хотя не все удается быстро решать.
В частности, большого времени требует такая ресурсоемкая процедура, как гармонизация клинических рекомендаций с КСГ. «Конечно, бывают ошибки на всех этапах, как и в любом продукте человеческого труда. Мы видим, что не все документы, которые влияют на доступность и качество медицинской помощи, на назначения врачей, удается гармонизировать друг с другом», – призналась Мария Авксентьева.
Это касается, например, инструкций к лекарственным препаратам, которые оказались вне гармонизированной системы. В результа те, если инструкция изменилась, возникают сложности с быстрым внесением этих изменений в клинические рекомендации и КСГ. «Но в целом мы видим, что эта система работает, хотя не так быстро, как хотелось бы. Мы должны признать, что в 2021 г. останется вопрос, связанный с отсрочкой внесения лекарственных препаратов в КСГ, после того как были изменены клинические рекомендации».
Подобные сложности связаны с тем, что для расчетов требуется значительное время, а программа госгарантий и все документы, которые регулируют оплату медицинской помощи, утверждаются на год и на перспективный период. Эксперты пока не пришли к решению, как с этим бороться, хотя обсуждаются разные предложения. В том числе продумываются упрощенные варианты внесения изменений в клинические рекомендации. «Возможно, следует предусмотреть в действующем законодательстве облегченную процедуру внесения изменений в клинические рекомендации для случаев, когда это касается не принципиальных изменений, а исправления отдельных определений (например, режим дозирования), технических ошибок и т.д.», – сказала Мария Авксентьева. И добавила, что такое предложение по отстроченному включению в КСГ новых показаний, новых лекарственных препаратов уже подготовлено и передано в Минздрав, но решений по нему пока нет.
Перспективы 2021 года
Вопросы актуализации КСГ все еще находятся в стадии обсуждения. Но с высокой долей вероятности можно утверждать, что не будет принципиальных изменений в КСГ для оплаты хирургического лечения и диагностического обследования. «Какая-то „косметика“ всегда есть, устраняются нарушения, дефекты, которые были выявлены. Но принципиальные изменения не планируются. И мы связываем совершенствование этих КСГ главным образом с качеством номенклатуры медицинских услуг, которые готовимся переработать. Переделать хирургические КСГ без совершенствования номенклатуры достаточно сложно», – уточнила специалист.
А вот оплата лекарственного лечения злокачественных образований кроветворной и лимфоидной тканей, возможно, подвергнется изменениям. Ожидается и коррекция содержания и коэффициентов затратоемкости КСГ для оплаты лекарственного лечения солидных опухолей, а также коэффициентов затратоемкости КСГ, включающих методы лучевой и химиолучевой терапии.
В онкогематологии делать стандартизированные модули, формализовать схемы лекарственной терапии оказалось даже сложнее, чем в остальной онкологии, поскольку оплата лекарственного лечения не дифференцирована по уровням затратоемкости, не привязана к схемам лекарственной терапии, призналась Мария Авксентьева. «Мы понимаем, что у нас есть разница в оплате, и существенная. Максимальные уровни коэффициента затратоемкости для оплаты лекарственной терапии солидных опухолей и опухолей кроветворной и лимфоидной тканей сильно различаются. При этом мы понимаем, что в онкогематологии финансированию за счет средств ОМС подлежат самые дорогие препараты, новые, которые не попали в программу высокозатратных нозологий». Касаясь перспектив совершенствования оплаты лекарственного лечения ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей у взрослых, специалист сообщила, что прорабатывается несколько вариантов дифференцировки оплаты и высока вероятность, что уже в 2021 г. оплата изменится. «Это сейчас обсуждается, готового решения пока нет. Но такой дифференцировки, как в солидных опухолях, у нас не планируется. То есть привязки к конкретным схемам лекарственной терапии, необходимые стандартизированные модули у нас пока не готовы – по причинам того, что клинические рекомендации не все выпускаются одновременно.
Однако уровень коэффициентов затратоемкости, который сейчас предусмотрен для оплаты лекарственного лечения в гематологии, планируется максимально увеличить. На сегодняшний день такая работа завершается. И мы надеемся, что она будет одобрена», – сообщила эксперт. Что касается оплаты лекарственного лечения других ЗНО (кроме ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей) у взрослых, то ведется плановая работа по пересчету затрат, коррекции описания схем, включению новых схем в расшифровщик. Эта работа, как и в прошлом году, связана с изменением зарегистрированных цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты, с включением в перечень новых препаратов, а также обновлением клинических рекомендаций и связанных с ними стандартизированных модулей.
«Здесь никаких радикальных изменений не предусмотрено. Мы не выдаем на предварительный просмотр результаты расчетов, пока они не завершены, потому что даже небольшие изменения приводят к тому, что всю систему приходится балансировать. Бессмысленно обсуждать какие-то промежуточные коэффициенты затратоемкости, они могут измениться, когда будут выполнены финальные расчеты», – пояснила специалист.
Поддерживающая терапия – мнения разделились
В 2020 г. очень активно обсуждалась оплата сопутствующей/поддерживающей терапии, лечение осложнений. При применении в той же госпитализации, что и противоопухолевая терапия, сопутствующая терапия учтена в расчетах, и это даже отмечено в методических рекомендациях, актуальных на 2020 г.
Как самостоятельный повод к госпитализации предусмотрено отнесение к КСГ «ЗНО без специального противоопухолевого лечения».
«В то же время на многих встречах в этом году специалисты отмечали, что тарифы не в полной мере покрывают потребности в сопутствующей/поддерживающей терапии для существенной части пациентов. И, наверное, нам необходимо больше КСГ для оплаты такого лечения», – сказала Мария Авксентьева. При обсуждении этого вопроса анализировался опыт зарубежных стран и были выделены возможные варианты оплаты сопутствующей терапии осложнений: либо создание отдельных групп КСГ для оплаты такой помощи, либо дополнительная оплата случаев, нуждающихся в дополнительном лечении, либо фиксированная сумма, либо повышающие коэффициенты. В ряде стран и вовсе предусматривается отдельная оплата, вне КСГ. По мнению экспертов ЦЭККМП, на сегодняшний день в России теоретически возможно рассматривать два варианта – создание новых КСГ или введение повышающего коэффициента через коэффициент сложности лечения пациента. Однако к сегодняшнему дню не удалось собрать данные, необходимые для обоснования выделения новых групп для оплаты сопутствующей терапии.
Как пообещала Мария Авксентьева, это будет одним из основных направлений работы в следующем году. Сложность заключается в том, что на сегодняшний день не во всех клинических рекомендациях есть описание такой терапии и не совсем понятно, нужно ли делать для нее отдельные клинические или методические рекомендации. Мнения специалистов на этот счет разделились.
Небольшой опрос, который ЦЭККМП провел во время одного из тематических круглых столов, показал, что часть врачей считают нужным описывать сопутствующую/поддерживающую терапию в клинических рекомендациях по основному заболеванию. Другая часть высказалась за создание отдельных клинических рекомендаций или стандарта. Третьи же убеждены, что есть смысл учитывать это только в КСГ.
Разделились мнения и по поводу оплаты. Кто-то считает, что есть смысл выделять отдельную КСГ только для дорогостоящей поддерживающей терапии. «Надо признать, что мы тоже поддерживаем эту точку зрения. Наверное, для дорогостоящей терапии есть смысл выделять отдельную КСГ, в то время как в целом на любой вариант это не столь разумно», – выразила мнение Мария Авксентьева. Обсуждались и предложения о выделении отдельных КСГ. «С нашей точки зрения, это не оптимальный вариант. Все возможные подходы будут обсуждаться, как и экономическое обоснование. Это будет одним из направлений работы уже в следующем году», – уточнила докладчик.
Перерасчет стоимости лучевой и химиолучевой терапии
Мария Авксентьева сообщила, что производится перерасчет стоимости лучевой и химиолучевой терапии – на основе сведений о фактических затратах, а не на основании нормативов, как это делалось раньше. Все коэффициенты затратоемкости пересчитываются с учетом изменения базовой ставки.
Так, базовая ставка законченного случая госпитализации для дневного стационара вырастет с 12 272 руб. в 2020 г. до 13 356 руб. в 2021-м. В регионах этот норматив, предусмотренный программой госгарантий, изменится соответственно с 22 563 руб. до 24 298 руб. Все коэффициенты затратоемкости будут рассчитаны с учетом этого. Здесь есть нюансы. Например, при применении стереотаксической лучевой терапии в режиме гипофракционирования применяется меньше фракций, но при этом используются более сложные методики лечения. При этом они оплачиваются меньше, чем методики с использованием классического фракционирования. «Получается, что чем чаще облучаем, тем больше денег получает медицинская организация. При этом сами технологии, которые заложены в методе, не учитываются. Планируются ли здесь изменения?» – поступил вопрос от участников конгресса. Мария Авксентьева ответила, что здесь пока останется тот же принцип оплаты, который действует в этом году, – с привязкой к чувствительности лучевой терапии, изменения на следующий год не планируются.
Региональная адаптация
Региональная адаптация КСГ остается без серьезных изменений – это применение трех видов поправочных коэффициентов и возможность выделения подгруппы для того или иного субъекта. «Это на сегодняшний день предмет обсуждений. Изменения, бывает, вносятся и на заключительных этапах работы над методическими рекомендациями в инструкции по группировке», – отметила специалист.
Обсуждается и возможность неприменения коэффициента территориальной дифференциации к затратам на лекарственные препараты. Речь идет о разрешении ситуации в регионах с высоким коэффициентом территориальной дифференциации – есть смысл снизить тарифы, поскольку из-за этого коэффициента тариф выглядит необоснованно завышенным.
Возможно, это решение найдет отражение в документах на следующий год, предположила Мария Авксентьева. Касаясь долгосрочной перспективы, она сообщила, что помимо таких вопросов, как возможность совершенствования оплаты сопутствующей/поддерживающей терапии, переработки номенклатуры медицинских услуг и связанных с ними КСГ, обсуждается изменение способов и механизмов оплаты лекарственной терапии в лабораторных условиях. «Очевидно, что это очень серьезный момент, который нужно как-то решать», – подчеркнула она.
