В онкогематологии накопилось немало проблем: разбалансированность системы оказания медицинской помощи, недостаток финансирования, нехватка квалифицированных специалистов, отсутствие порядка в маршрутизации пациентов, недостоверный учет больных. Вместе с тем в последнее время для лечения онкогематологических заболеваний появилось немало инновационных препаратов. Как будет меняться ситуация в онкогематогии? На вопросы журнала «Национальная онкологическая программа» ответила Ирина Владимировна Поддубная, д.м.н., профессор, академик РАН, заведующая кафедрой онкологии и паллиативной медицины, проректор по лечебной работе и международному сотрудничеству ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.
Онкогематологические заболевания были не сразу включены в проект «Национальная онкологическая программа». Чем это можно объяснить?
Когда готовилась Национальная программа по борьбе со злокачественными новообразованиями, то, безусловно, в нее закладывались все нозологии, которые относятся к раку.
В том числе и опухоли кроветворной и лимфоидной ткани. Сегодня пациенты с онкогематологическими заболеваниями одновременно лечатся и в гематологических, и в онкологических стационарах, такой подход закреплен законодательно. Но при создании национальной программы за основу взяли помощь пациентам только с солидными новообразованиями. Специалисты, ответственные за оказание помощи онкогематологическим больным, и пациентские организации забили тревогу. После многочисленных обсуждений в рамках специальных подкомитетов в Государственной Думе онкогематология все же была введена в национальный проект. Но автоматическое формальное включение большой группы пациентов, которые страдают от опухолей кроветворной лимфоидной ткани, без дополнительного инвестирования в национальную программу не позволит решить проблему в целом. Однако, принимая во внимание предварительные обсуждения на разных уровнях, на мой взгляд, прогноз довольно оптимистичный. Предполагается дополнительное финансирование к уже утвержденным суммам национального проекта, которые были озвучены президентом и процитированы во всех средствах массовой информации.
Лейкозы представляют собой обширную группу злокачественных заболеваний кроветворной системы. В чем основная сложность терапии?
Действительно, лейкозы – это очень большая и клинически разнообразная группа заболеваний. Есть острые лейкозы, которые требуют интенсивного лечения. В этой категории много молодых пациентов, что делает проблему социально значимой, поскольку возможность излечения их приводит к восстановлению полной трудоспособности и возвращению к полноценной жизни. Хронический лимфолейкоз также включает большую группу больных, среди которых высока доля лиц пожилого возраста. Лечение этих пациентов представляет определенные сложности в силу того, что за прожитые годы у них накопился целый пласт сопутствующих заболеваний. В таких случаях терапия индивидуализируется, чтобы соблюсти баланс «польза и вред» и вызвать меньше нежелательных побочных явлений. Лечение больных лейкозами на сегодня – многообещающая глава в онкогематологии, поскольку появилось немало новых препаратов и терапевтических опций, что дает возможность оказывать адекватную и высокоэффективную помощь большому количеству пациентов.
Если говорить о хроническом лимфолейкозе, существует ли сегодня общероссийский регистр пациентов?
Учет пациентов и ведение регистров во всех нозологиях – актуальная проблема российского здравоохранения. У нас существует федеральный канцер-регистр. Но простой учет, дающий только общее количество выявленных новых больных в текущем году и контроль пятилетней выживаемости, не отвечает на многие другие вопросы, которые возникают, когда мы говорим о ведении настоящего регистра. А он остро необходим, поскольку по хроническому лимфолейкозу в нашей стране сейчас ведется множество исследований, для больных появились новые терапевтические возможности. Правда, существует несколько хороших госпитальных регистров. Я могу назвать два. Первый – это московский регистр, который ведет Гематологический городской центр во главе с В.В. Птушкиным и Е.А. Никитиным. Здесь создана актуальная база данных. Она регулярно пополняется и дает возможность сравнивать популяцию российских больных хроническим лимфолейкозом с теми, за которыми наблюдают коллеги в других странах. Такой подход позволяет проследить используемые терапевтические опции, их эффективность и переносимость. Второе учреждение, которое мне хотелось бы выделить особо как пример учреждения с полноценным гематологическим отделением, это Волгоградский онкологический диспансер. В нем получают помощь пациенты с различными онкологическими заболеваниями, включая лимфомы и лейкозы. Руководитель гематологического отделения К.Д. Капланов ведет регистр, который позволяет сравнивать и заболеваемость, и встречаемость по разным годам, оценивать возможность терапевтических подходов на протяжении нескольких лет и, таким образом, строить тактику лечения, вырабатывать стратегию на будущее.
Какие новые технологии лечения гемобластозов появились в последнее время? Для каких заболеваний существуют опции терапии, потенциально приводящие к излечению? Доступны ли инновационные методы для пациентов во всех регионах РФ?
Если говорить об инновациях в области гематологии, то мы видим появление большого пласта современных препаратов с новыми механизмами действия.
Во-первых, это группа препаратов, которые мы называем иммунотерапевтическими. Такие препараты действуют на контрольные точки иммунного ответа: они не только подвергают терапевтическому воздействию опухолевую или лейкозную клетку, но и запускают собственный иммунный ответ с противоопухолевым эффектом. Иммунотерапия – принципиально новая методика, очень многообещающая, она используется и при солидных опухолях и, действительно, дает возможность долго контролировать процесс. Это новое направление, которое, конечно, не лишено определенных изъянов в том смысле, что у иммунотерапии есть спектр побочных реакций. Поскольку мы воздействуем на иммунную систему пациента, вызывая иммунный ответ, побочные явления будут представлять так называемые аутоиммунные побочные реакции. Но мы уже знаем, как их контролировать, предотвращать и ликвидировать, если они развиваются. Препараты в большинстве своем дорогостоящие, поскольку для разработки лекарств требуются большие финансовые вложения в фундаментальные исследования. Отечественные работы в этом направлении уже начались, и мы надеемся, что в ближайшее время иммунотерапевтический подход будет использоваться намного шире, чем сейчас. Наши специалисты накопили опыт применения иммунотерапии, но в ряде регионов есть ограничения. Доступность этого метода не столь широка для всех регионов страны, как хотелось бы.
Необходимо акцентировать внимание на таком моменте, как неограниченный/длительный срок использования препаратов. Они должны использоваться долго, но понятие «долго» для клиницистов абсолютно не расшифровано. Мы понимаем, что отмена препарата может повлечь за собой обострение процесса, и вопрос длительности приема пока изучается.
Каковы главные барьеры для внедрения инновационных методов терапии повсеместно?
Проблема, которая стоит во главе угла, когда мы говорим о широте применения того или иного метода, – это обеспеченность препаратами. А она упирается в финансы: ни одна страна в мире не может обеспечить абсолютно бесплатную онкологическую помощь. Лечение столь дорогостоящее, что, каким бы ни был уровень развития государства, он не позволит покрыть все расходы полностью. Но все же вложения в терапию с использованием новых препаратов в России увеличиваются, поэтому возможности расширяются.
Для терапии хронического лимфолейкоза существует широкая палитра новых препаратов. Во-первых, это ингибиторы тирозинкиназы Брутона. И препарат первого поколения ибрутиниб уже почти стал стандартом в нашей практике, хотя распространен не в равной степени в разных местах России. Затем появился препарат второго поколения – акалабрутиниб, который несколько превышает эффективность первого, отличается по переносимости и побочному действию. Есть еще один препарат, который действует на апоптоз, – венетоклакс. И теперь возможно сочетание этих препаратов, а также комбинация препаратов с моноклональными антителами. Эти инновации дают удивительные результаты, но их внедрение в нашей стране осложнено финансовой нагрузкой, которую они несут. Высокая стоимость препаратов, несмотря на значительную эффективность и весьма хорошую переносимость, не допускает их одновременного применения в рамках существующего финансирования.
Всем ли больным показаны таргетные препараты, например, когда мы говорим о хроническом лимфолейкозе?
Все пациенты разные. Каждый раз выбор лечебной стратегии – это обязательно индивидуальный подход. Для пациента с хроническим лимфолейкозом существует алгоритм выбора терапии, но дальше клиницист уже сам для себя решает, какой это больной. Впервые ли выявлена патология? Нуждается ли пациент по наличию неблагоприятных биологических факторов прогноза сразу в интенсивной терапии или в таргетной? Или его болезнь может контролироваться с использованием других препаратов? Например, молодым пациентам показано использование иммунохимиотерапии, в то время как пациентам старшего возраста нужны таргетные препараты в первой линии терапии.
Как часто проводится аллогенная трансплантация онкогематологическим больным? Для каких заболеваний эта опция является предпочтительной? Достаточно ли в России центров, в которых делают аллогенные трансплантации?
В целом в онкогематологии трансплантация костного мозга дает пациентам определенный шанс. Однако далеко не для всех нозологий трансплантация является абсолютным показанием. Допустим, при множественной миеломе, даже с появлением новых препаратов (а множественная миелома – это как раз та нозология, для которой в последние годы появилось самое большое количество новых противоопухолевых агентов), пока существует целесообразность использования на определенном этапе аутологичной трансплантации костного мозга.
Другое дело – фолликулярная лимфома. В этом случае вопрос о трансплантации костного мозга всегда отсрочен, это уже опция для больных, которые не отвечают должным образом на стандартную терапию. Хронический лимфолейкоз – тоже нозология, для которой аутологичная трансплантация костного мозга практически не применяется. Когда речь идет об аллогенной трансплантации костного мозга – это всегда шанс у молодых пациентов, не ответивших должным образом на ту терапию, которая сейчас высокоэффективна. Поэтому использование трансплантации костного мозга должно быть очень взвешенным решением. Сам факт выполнения трансплантации – определенный риск потери больного от токсичности этого лечебного мероприятия.
Но аллогенная трансплантация не очень распространена в нашей стране. У нас недостаточно трансплантационных центров, чтобы обеспечить этот вид помощи всем больным. Хотя их стало больше и растет возможность донорского банка для аллогенной трансплантации костного мозга, все-таки пока система не налажена так, как во многих зарубежных странах.
Раньше пациенты стремились лечить онкогематологические заболевания за границей. А какие тенденции наблюдаются сегодня?
В России существуют все возможности для оказания помощи онкологическим пациентам. У нас те же методы терапии, которые есть за рубежом. Другое дело, что нет стопроцентной гарантии, что пациенты на всех этапах лечения будут обеспечены препаратами. Но сейчас появилась возможность добиться того, чтобы больные лечились адекватно. В основу выбора лечебного подхода положены клинические рекомендации. И государство должно обеспечить выполнение этих рекомендаций, поскольку они были утверждены в Министерстве здравоохранения и являются тем базовым документом, которому должны следовать доктора, оказывая лечебную помощь в онкогематологии. Если это правило будет соблюдаться, то расширятся возможности каждого врача в любой части страны. Думаю, что клинические рекомендации – одна из мер, которые позволят решить проблему оказания адекватной помощи больным в нашей стране, пациенты перестанут искать возможности для лечения в зарубежных клиниках.
Почему врачи говорят об острой необходимости гармонизировать фармакотерапию, проводимую в стационарах и поликлиниках онкогематологическим пациентам?
Это очень острый вопрос. На сегодня возможность оказания помощи препаратами, которые есть в списке «14 высокозатратных нозологий», рассматривается и оценивается. Существует законодательная неувязка по разному набору препаратов в дневном стационаре для амбулаторной помощи и на госпитальном этапе, что приводит к сложностям лечения (проведения комбинированной терапии, в частности) и требует пересмотра такого организационного подхода.
Некоторые специалисты предлагают перевести часть препаратов из «14 ВЗН» в систему ОМС. Что может дать такой подход?
Медицинское сообщество очень активно обсуждает этот вопрос. Надо сказать, что часть управленческого аппарата понимает его остроту и участвует в диалоге. И хотя темпы решения вопросов в законодательной системе невысоки, хочется надеяться, что проблема не останется без внимания. А пока при лечении моноклональными антителами и препаратами для госпитального использования (это очень частые комбинации в онкогематологии) возникают ненужные препоны, которые не может обойти практикующий врач из-за нестыковки в законодательстве.
В каких учебных учреждениях врач может пройти специализацию по онкогематологии? И что для этого требуется?
Прежде всего должна сказать, что в России нет специальности «онкогематолог», у нас есть онкологи и гематологи. Организация помощи больным, страдающим опухолями кроветворной лимфоидной ткани, в нашей стране построена таким образом: если лечение оказывается в онкологических учреждениях, ее оказывают онкологи, а если в гематологических – гематологи. Верно это или нет, сказать трудно.Возможно, здесь есть изъяны, но я не сторонница революционных подходов.
Если сегодня, когда не все вопросы законодательно-утверждены, пойти на резкие преобразования и направить всех больных по одному руслу, то в разных регионах изменение сложившихся традиций эффективного лечения может привести к негативным результатам. Поэтому помощь должна оказываться там, где она реально отработана как оптимальная возможность терапии, независимо от того, оказывает ее онколог или гематолог.
Для того чтобы обеспечить лечение онкогематологических пациентов, и онкологи, и гематологи получают специализированную подготовку, которая заложена в базовое обучение в ординатуре. Кроме того, существует возможность дополнительного профессионального образования, в частности в Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования. Это очень крупное, единственное в России учреждение дополнительного медицинского образования, которое имеет центр в Москве и четыре филиала – в Иркутске, Казани, Новокузнецке и Перми и таким образом охватывает всю территорию нашей страны. Специалисты, в зависимости от своих интересов и возможностей, могут выбирать очные или дистанционные циклы повышения квалификации, как общие, так и тематические.
К примеру, на кафедре онкологии и паллиативной медицины, которую я возглавляю, есть специальный цикл по онкогематологии. На кафедре гематологии и трансфузиологии (заведующий профессор Е.А. Никитин) также есть циклы, посвященные специально опухолям кроветворной и лимфоидной ткани. Выбор программ для обучения очень широкий. Задача самого специалиста – выстраивание своей собственной траектории образования, потому что в грядущей системе аккредитации именно доктор будет ответственен за то, получил ли он тот объем знаний, который необходим ему для оказания адекватной помощи пациентам. НОП [2030]