Наталья Александровна Фалалеева,
доктор медицинских наук, заведующая отделением лекарственного лечения МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России (Обнинск)
ВИЧ-инфекцию можно отнести к числу наиболее опасных и распространенных инфекционных заболеваний человека. Среди наиболее актуальных проблем, связанных с этим заболеванием, особый научно-практический интерес вызывают злокачественные заболевания, которые развиваются у пациентов на фоне иммуносупрессии, обусловленной ВИЧ-инфекцией. В современных условиях, когда появилась возможность мониторинга, диагностики и своевременного лечения оппортунистических инфекций, на первый план выходит проблема злокачественных новообразований. Актуальность этой темы обусловлена масштабностью распространения вируса и закономерным ростом числа онкологических заболеваний у этой популяции.
В начале выступления Н.А. Фалалеева привела несколько цифр по ВИЧ. Согласно данным ФНМЦ по профилактике и борьбе со СПИДом, на 31 декабря 2019 г. количество зарегистрированных случаев ВИЧ среди российских граждан вместе с умершими составило 1 млн 424 тыс., ныне живущих – 950 тыс. человек. Причем 71% из них – это люди молодого возраста, 30–50 лет. Заболеваемость – 728,2 человека на 100 тыс. населения. В 2019 г. впервые выявлено более 94 668 новых ВИЧ-инфицированных пациентов. Только 776 868 человек (70,6%) состоят на учете. Получают лечение 535 тыс. человек.
На самом деле кумулятивный риск развития злокачественного процесса у ВИЧ-инфицированных пациентов составляет 30–40%. Он экспонентно возрастает с каждым прожитым годом. Даже в тех случаях, когда пациент получает высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) и уровень его иммунных клеток соответствует нормальному.
Среди причин, которые обусловливают развитие злокачественного процесса при ВИЧ, прежде всего следует отметить нарушение функционирования иммунной системы или состояние иммунной дисфункции. За ним действует целый каскад событий, который и приводит к развитию онкологического процесса. К этим событиям относятся:
■ утрата антител к онкогенным вирусам (например, к вирусу Эпштейна – Барр, вирусу папилломы человека);
■ утрата цитотоксических CD8-позитивных клеток (противоопухолевых, противовирусных);
■ утрата антител к опухолевым клеткам;
■ угнетение активности NK-клеток (противоопухолевой, противовирусной);
■ избыточная продукция цитокинов, стимулирующая рост клеток, усиливающих клеточную пролиферацию;
■ избыточная продукция цитокинов, подавляющих апоптоз.
Вопрос No 1.
Какова заболеваемость злокачественными новообразованиями при ВИЧ?
Наиболее полная информация по этому вопросу есть у американских коллег. Ежегодно в США регистрируется в среднем более 7 000 новых случаев онкологической патологии у ВИЧ-инфицированных пациентов. В 2020 г. кумулятивное число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в США – 1 100 000 человек. А что же у нас? К сожалению, в России точной информации о количестве онкологических пациентов среди ВИЧ-инфицированных в настоящий момент нет. Но даже их расчетное число является еще одним подтверждением чрезвычайной актуальности проблемы для РФ (рис. 1).
Вопрос No 2.
Какие злокачественные новообразования развиваются при ВИЧ-инфекции?
С учетом применения антиретровирусной терапии в большинстве стран мира наблюдается перераспределение соотношения вирус-ассоциированных и вирус-неассоциированных опухолей в сторону последних.
Однако в нашей стране, по всей вероятности, подобная тенденция пока еще не обозначилась. По данным проведенного на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области исследования, включающего практически все случаи злокачественных новообразований при ВИЧ-инфекции за довольно приличный срок наблюдения, доступность антиретровирусной терапии в нашей стране с 2006 г. пока, к сожалению, не привела к достоверному изменению соотношения вирус-ассоциированных и вирус-неассоциированных опухолей. У нас по-прежнему преобладают вирус-ассоциированные опухоли.
Еще более очевидны различия в структуре злокачественных новообразований при сравнении с пациентами, не инфицированными ВИЧ, как у мужчин, так и у женщин (рис. 2).
Эти очевидные различия еще раз свидетельствуют о том, что, по всей вероятности, онкологический процесс, развивающийся на фоне ВИЧ и обусловленный иммуносупрессией либо иммунной дисрегуляцией, требует отдельного изучения как в контексте детализации каких-то дополнительных механизмов патогенеза, так и направленной на эти механизмы возможной дополнительной терапии.
Вопрос No 3.
Каков портрет пациента?
Н.А. Фалалеева уточнила, что в докладе рассматривает данные по Российской Федерации, которые были ей доступны. Что это за люди – онкологические ВИЧ-инфицированные пациенты? 66% – мужчины, причем молодые, средний возраст больны х– 38 лет, 64% из них моложе 40 лет. (При этом в общей популяции российских онкологических пациентов средний возраст заболевших – 64,5 года.) В отличие от попрежнему бытующего мифа это не асоциальные элементы, а абсолютно нормальные люди, они имеют образование, постоянную работу (76%), живут обычной жизнью. В среднем время от установления ВИЧ-инфекции до диагностики злокачественного новообразования составляет 5,5 года. Для этих пациентов характерно присутствие вирусных гепатитов и других вирусных инфекций, прежде всего семейства герпеса, принимающих участие и в патогенезе злокачественного процесса, который у них развивается. У 55% обнаружены вирусные гепатиты. У 88% детектируется ко-инфицирование вирусами семейства герпеса.
Вопрос No 4.
Почему так важно взаимодействие между онкологами и специалистами по ВИЧ-инфекции?
Если у онколога не было опыта лечения онкологического ВИЧ-инфицированного пациента, то задача вести такого больного, наверное, соизмерима с лечением злокачественного новообразования у марсианина, говорит Н.А. Фалалеева. Она прекрасно помнит первого своего пациента. Молодой парень в очень тяжелом состоянии. Когда у него обнаружили ВИЧ-инфекцию, пришел на помощь специалист по СПИДу из учреждения, которое располагается в регионе. Инфекционист сказал, что такие пациенты не выживают, зачем возиться с ним, но предоставил онкологам все необходимые антиретровирусные препараты. И сейчас пациент жив, здоров и находится в ремиссии по обоим заболеваниям. Но тем не менее ему просто повезло. Н.А. Фалалеева рассказала о недавней попытке ФГБУ «НМИЦ радиологии» организовать взаимодействие между онкологами и инфекционистами в регионах. «Мы отправили письма специалистам-онкологам, а наши коллеги – специалистам по ВИЧ-инфекции в 43 региона Центрального федерального округа. Результат оказался плачевным, поскольку ответы были получены только из пяти регионов.
По разным причинам, главным образом правового характера, коллеги не смогли нам предоставить никакой детальной информации», – констатировала выступающая. Однако даже при анализе данных от всего лишь пяти респондентов видно, что у большинства пациентов злокачественные новообразования выявлялись на поздних стадиях и значительная часть пациентов страдала заболеваниями, относящимися к скрининговым, – раком шейки матки и раком молочной железы, которые могли быть выявлены на ранних стадиях (рис. 3).
Вопрос No 5.
В чем сложности дифференциальной диагностики?
Известно, что высокий процент злокачественных новообразований у ВИЧ-инфицированных пациентов диагностируется на поздних стадиях распространения опухоли. И связано это в том числе с длительностью постановки онкологического диагноза. Причина тому – схожесть клинических и рентгенологических проявлений злокачественного новообразования и различных инфекционных, в том числе оппортунистических, процессов, а также тех процессов, которые характерны для самой ВИЧ-инфекции. Однако и в этих случаях на первый план выходит недостаточная онкологическая настороженность коллег-инфекционистов, что еще раз говорит о важности налаживания междисциплинарных взаимодействий.
Вопрос No 6.
Как лечат онкологические заболевания при ВИЧ?
На самом деле проблема одинаковая практически для всех стран мира. Отсутствие четкого и доступного взаимодействия между онкологами и инфекционистами вызывает настороженное отношение к такому пациенту врачей обеих специальностей – и инфекционистов, и онкологов. Сочетание двух смертельных заболеваний наводит на мысль о крайне плохой перспективе лечения злокачественного новообразования.
Американское исследование, опубликованное в 2015 г., свидетельствует о том же. Из 500 врачей-респондентов четверть специалистов отказалась участвовать в анкетировании. Среди врачей-онкологов 18% указали, что они не будут использовать стандартный режим лекарственного противоопухолевого лечения, 48% будут использовать более низкие дозы и меньшее количество циклов, а 51% прекратят терапию вообще, если возникнут побочные эффекты. Таким образом, общая доля врачей-онкологов, которые будут назначать противоопухолевую терапию ВИЧ-инфицированным онкологическим пациентам, составила всего-навсего 77%. Среди врачей-радиологов 20% будут использовать более низкие дозы облучения, 27% будут лечить меньшими полями, а 31% прекратят терапию вообще, если возникнут побочные эффекты. Общая доля радиационных онкологов, назначающих терапию ВИЧ-инфицированным пациентам, составила 80%. Существуют определенные сложности проведения лекарственного противоопухолевого лечения у онкологических ВИЧ-инфицированных пациентов.
В первую очередь это сложности межлекарственных взаимодействий – антиретровирусной терапии и противоопухолевых препаратов. Возможно как потенцирование токсического действия, так и ослабление лечебного действия. Необходима массивная профилактическая и сопроводительная терапия, которая может добавлять свои положительные и отрицательные эффекты в те же лекарственные взаимодействия с основной терапией, как противовирусной, так и противоопухолевой. Также присутствуют токсические осложнения лечения, связанные с присутствием вирусов гепатитов С более чем у половины онкологических ВИЧ-инфицированных пациентов.
Также существует риск развития оппортунистических инфекций в процессе самого противоопухолевого лекарственного лечения. Требуется проводить тщательный мониторинг и незамедлительно начинать соответствующую терапию в случае развития грозных осложнений. Для этого врачу следует иметь под рукой специализированные лаборатории, которые есть, к сожалению, не везде. Онкологам требуется определенная подготовка для того, чтобы знать об этих сложностях, распознавать проблему и решать ее. И все это опять сводится к острой необходимости налаживания междисциплинарного подхода между врачами разных специальностей.
Существуют некоторые рекомендации проведения лучевой терапии у онкологических ВИЧ-инфицированных пациентов. Так, рекомендовано: ограничение дозы облучения на слизистые оболочки, кожу и костный мозг, использование комфортных методов и стереотаксической лучевой терапии, мониторинг осложнений, адекватная поддерживающая терапия. Но данных этих очень мало, и рекомендательные системы как таковые практически не присутствуют.
А вот если посмотреть на осложнения хирургического лечения у ВИЧ-инфицированных онкологических пациентов, то они не связаны ни с уровнем CD4+ Т-лимфоцитов, ни с уровнем вирусной нагрузки, а напрямую зависят от статуса ECOG, нутритивного статуса и степени нарушения функций органов и систем, что в принципе абсолютно соответствует тому же, что наблюдается у не ВИЧ-инфицированных пациентов.
Вопрос No 7.
Каковы пути решения проблемы?
В первую очередь, на взгляд Н.А. Фалалеевой, необходимо создание национальных междисциплинарных клинических рекомендаций. Во-вторых, нужна актуализация нормативно-правовой базы для обеспечения возможности междисциплинарных взаимодействий для обеспечения лечебного процесса в интересах пациента. Пока эта тема очень закрыта, в силу чего и не наладилась у региональных коллег связь со специалистами по ВИЧ-инфекции.
В-третьих, необходима реализация алгоритмов скрининга и специальных программ диспансеризации.
Н.А. Фалалеева напомнила о молодых пациентах, у которых на фоне ВИЧ-инфекции развиваются онкологические процессы. Возможно, программы скрининга и профилактических осмотров у этих пациентов должны быть начаты раньше. Или стоит обратить внимание на учет присутствия и детекцию дополнительных вирусов, которые стимулируют развитие онкологического процесса, – вирусов семейства герпесов или гепатитов в первую очередь. Вероятно, существуют еще какие-то моменты, которые помогут предупредить возникновение злокачественных новообразований у этих пациентов.
В-четвертых, актуально создание либо регистра, либо хотя бы какой-то междисциплинарной базы данных, которую можно будет обновлять и которой можно будет пользоваться для того, чтобы понять, сколько таких пациентов в нашей стране в целом, где они живут, на каких этапах лечения находятся. В-пятых, обязательно нужна организация образовательных мероприятий для врачей всех профилей: для инфекционистов – по онкологии, а онкологов надо знакомить с проблемой самой ВИЧ-инфекции. Кроме этого, помимо онкологов и инфекционистов еще ряд специалистов (фтизиатры, радиологи, клинические фармакологи, работники лабораторных служб, терапевты) участвуют в лечении этих пациентов. Соответственно с ними тоже надо объединиться и вести совместную работу. Единственный выход помочь пациентам, у которых имеется два смертельных заболевания (ВИЧ и ЗНО), – это построить мосты между онкологами и инфекционистами и работать вместе. НОП [2030]
