Поиск по сайту

BRAF-положительная метастатическая меланома. Что делать, если…

Чаще всего мутации в гене BRAF выявляются при меланоме кожи. Меланома – наиболее агрессивная форма злокачественных заболеваний кожи, характеризующаяся высокими показателями смертности. Тактика лечения пациентов с меланомой зависит от статуса гена BRAF. В рамках конференции RUSSCO «Меланома» при поддержке компании «РОШ» состоялся симпозиум, посвященный вопросам лечения пациентов с метастатической BRAF-положительной меланомой кожи в реальной клинической практике. Ведущие онкологи обсудили особенности лечебной тактики у пациентов с меланомой и метастазами в головном мозге, пути снижения риска развития нежелательных явлений при лекарственной терапии, а также рассмотрели преимущества использования методов телемедицины при ведении онкологических больных.


Что делать, если у пациента с BRAF-положительной меланомой метастазы в головном мозге?

Кристина Вячеславовна ОрловаКристина Вячеславовна Орлова, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения онкодерматологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва)

Открыла симпозиум К.В. Орлова докладом о тактике лечения пациентов с меланомой и мутацией в гене BRAF с метастазами в головном мозге. Она отметила, что метастатическое поражение головного мозга встречается у 10% пациентов с меланомой и у 40–60% пациентов с метастатической формой меланомы кожи. В связи с этим пациентам с III стадией заболевания необходимо выполнение магнитно-резонансной томографии головного мозга с внутривенным контрастированием для выявления метастазов неболь шого размера. Метастатическое поражение головного мозга – независимый фактор неблагоприятного прогноза у пациентов с меланомой. Согласно современной классификации, наличие метастазов в головном мозге пациентов с меланомой относят к наиболее неблагоприятной в отношении прогноза М1d подстадии IV стадии. По данным исследований, медиана общей выживаемости (ОВ) при метастатическом поражении головного мозга при меланоме не превышает четырех-пяти месяцев до появления эффективной терапии.

К факторам, влияющим на определение тактики лечения пациентов с метастатическим поражением головного мозга при меланоме, относят:

■■ экстракраниальное распространение заболевания и его контроль;

■■ размер метастазов в головном мозге (более или менее 3 см);

■■ количество метастазов в головном мозге (солитарный метастаз);

■■ олигометастатическое поражение, множественные метастазы – общее состояние пациента по шкале Карновского (более или менее 70%);

■■ расположение метастазов в функционально значимых зонах мозга;

■■ наличие или отсутствие неврологической симптоматики.

Решение о варианте терапии у пациентов с меланомой М1d подстадии IV стадии для получения наилучшего результата лечения следует принимать исходя из клинической ситуации. Показания к хирургическому лечению определяются в зависимости от размеров, наличия или отсутствия масс-эффекта и выраженного неврологического дефицита. Так, метастаз более 3 см в диаметре может стать показанием к хирургическому воздействию. Пациентам с одним метастазом в головном мозге, расположенным в функционально незначимой зоне, рекомендовано хирургическое удаление метастаза при отсутствии противопоказаний. Также показаниями к хирургическому вмешательству являются наличие симптомного метастаза или кровоизлияние при множественном поражении мозга, вызывающем значительный масс-эффект и неврологический дефицит, или метастаз, расположенный в функционально важных зонах коры головного мозга.

Виды лучевой терапии – стереотаксическая радиохирургия, радиотерапия и облучение всего головного мозга. Основные показания к проведению стереотаксической лучевой терапии: количество метастазов менее 10, общий объем облучения менее 10 см3, размер очагов менее 3 см, отсутствие признаков внутричерепной гипертензии, общее состояние пациента по шкале Карновского более 70. Этот метод может сочетаться с облучением всего объема головного мозга и хирургическим лечением [1].

По словам докладчика, облучение всего головного мозга рекомендовано пациенту для облегчения неврологических симптомов при множественных метастазах в головном мозге в случае быстрого прогрессирования на фоне лекарственной терапии. В этом случае могут быть использованы режимы 30 Грей за 10 фракций в течение двух недель или 37,5 Грей за 15 фракций в течение трех недель.

Далее К.В. Орлова рассказала о возможностях лекарственной терапии пациентов с меланомой М1d подстадии IV стадии. Среди факторов, влияющих на выбор варианта лекарственной терапии, прежде всего выделяют следующие:

■■ распространенность болезни экстра- или интракраниально;

■■ симптомы со стороны центральной нервной системы;

■■ мутация в гене BRAF;

■■ сопутствующие заболевания или состояния, которые ограничивают тот или иной выбор терапии;

■■ предшествующая терапия и ее результат.

В последние годы увеличивается число исследований, в которых изучаются новые противоопухолевые препараты, в том числе у больных с BRAF-положительной меланомой и метастатическим поражением головного мозга. Как отметила К.В. Орлова, в лечении пациентов с меланомой и метастазами в головном мозге используют методы комбинированной таргетной терапии и иммунотерапии. Целесообразность и эффективность применения данных методов подтверждена в ряде клинических исследований. В исследовании II фазы COMBI-MB изучалась комбинированная таргетная терапия с включением ингибитора BRAF дабрафениба и ингибитора MEK траметиниба [2].

Дизайн исследования COMBI-MB включал разделение пациентов с меланомой кожи и метастазами в головном мозге на четыре когорты: А – бессимптомные без локального лечения, В – бессимптомные с локальным лечением, С – бессимптомные с локальной терапией или без нее, D – симптомные с локальной терапией или без нее. Основной целью исследования было определение частоты объективного ответа (ОО) интракраниально в когорте А. Вторичные конечные точки включали внутричерепной ответ в когортах B, C и D.

По данным исследователей, дабрафениб и траметиниб продемонстрировали активность и управляемый профиль безопасности у пациентов с BRAF- положительной меланомой с метастазами в мозг, но средняя продолжительность ответа была относительно короткой. Высокая эффективность комбинированной таргетной терапии с точки зрения медианы ОВ была отмечена в когорте В – 24,3 месяца. Однако следует учитывать, что эту когорту составляли пациенты, которые получили локальную терапию. В свою очередь в когортах А и С показатели ОВ составили 10,8 и 10,2 месяца соответственно. В когорте D, в которую входили симптомные пациенты с или без локальной терапии, медиана ОВ составила 11,5 месяца. Как отметила выступающая, при оценке ответа на таргетную терапию следует особое внимание обращать на исходные характеристики пациентов и на эффективность предшествующих методов терапии.

Далее она представила результаты исследований иммунотерапии у больных меланомой с метастазами в головном мозге. В исследовании CheckMate-170 участвовали пациенты с размером метастазов в головном мозге до 4 см, а в исследовании CheckMate-204 – до 3 м. В исслетерапии ниволумабом с ипилимумабом в различных когортах пациентов. Следует отметить, что в исследовании CheckMate-170 глюкокортикостероиды (ГКС) использовали только у симптомных больных и в малых дозах (преднизолон менее 10 мг), а в исследовании CheckMate-204 – дексаметазон 4 мг или менее. Поэтому к интерпретации результатов данных исследований следует подходить с учетом особенностей дизайна [1, 3]. Безусловно, ведение пациентов с BRAF-положительной меланомой и наличием метастазов в головном мозге требует особого подхода. В этом случае предпочтение отдается таргетной терапии, характеризующейся высокой скоростью ОО. Однако последние данные свидетельствуют, что для сохранения длительного ответа на терапию таргетные препараты можно комбинировать с иммунотерапией у симптомных больных с меланомой и наличием метастазов в головном мозге.

Сегодня не накоплено достаточно данных по использованию тройной комбинации у симптомных пациентов с метастатическим поражением головного мозга. Но исследования продолжаются, активно обсуждаются новые интересные данные об эффективности и безопасности этого метода терапии у онкологических пациентов. Одним из исследований, целью которого было изучить эффективность комбинации таргетной и иммунотерапии в отношении увеличения продолжительности ответа на лечение, явилось исследование II фазы TRIDeNT. В исследование включили пациентов с BRAF-положительной меланомой и асимптомными метастазами в головном мозге или с легкими симптомами на фоне терапии ГКС. Всего с метастазами в головном мозге было 10 пациентов. Из них трое пациентов ранее не получали терапию ингибиторами PD-1 и семь пациентов были рефрактерными к анти-PD-1-иммунотерапии. На фоне комбинации «дабрафениб + траметиниб и ниволумаб» медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) у семи пациентов с метастазами в головном мозге составила восемь месяцев, медиана длительности ответа – лишь пять месяцев. Следует учитывать, что небольшой период наблюдения за пациентами не позволяет на основании полученных данных сделать однозначный вывод в пользу того или иного варианта лечения.

Как отметила К.В. Орлова, в ближайшее время ожидаются результаты многоцентрового когортного исследования TRICOTEL, в рамках которого оценивали эффективность и безопасность добавления атезолизумаба к комбинации «кобиметиниб + вемурафениб» у пациентов с BRAF-положительной меланомой и метастатическим поражением головного мозга, которым не проводилось облучение всего головного мозга. В исследование включены как бессимптомные пациенты с метастазами в головном мозге, так и пациенты с симптомами со стороны головного мозга, принимающие ГКС. Первичная конечная точка исследования – частота интракраниальных ответов, которая оценивается отдельно у симптомных и бессимптомных больных.

Далее К.В. Орлова представила клинический случай пациентки с меланомой волосистой части головы и метастазами в головном мозге.

Пациентка Х., 34 года. Диагноз: меланома волосистой части головы, состояние после нерадикального хирургического лечения в мае 2018 г. Прогрессирование болезни, продолженный рост опухоли с метастазами в лимфатических узлах шеи справа. В апреле 2021 г. больной удалили метастазы в лимфоузлах. В августе 2021 г. отмечено бурное прогрессирование: множественные метастазы в подкожную жировую клетчатку, легкие, кости, левую почку, головной мозг. Пациентке произведено микрохирургическое удаление опухоли левой лобной области, дренирование опухолевой кисты. Начата комбинированная таргетная терапия с последующим присоединением иммунотерапии.

Исходные данные пациентки (до начала таргетной терапии): по шкале Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) – 1 балл, слабость, головокружение, общее состояние удовлетворительное, анемия 3-й степени, множественные метастазы. Уровень лактатдегидроденазы – 626 Ед/л.

С 10 августа 2021 г. пациентке назначена таргетная терапия: вемурафениб 960 мг два раза в сутки и кобиметиниб 60 мг в сутки с 1-го по 21-й дни, цикл – каждые 28 дней. В первый месяц приема терапии у больной развилась пятнисто-папулезная сыпь сливного характера по всему телу. Доза вемурафениба была снижена до 480 мг в сутки. Отечность лица 3-й степени.

На фоне сопутствующей терапии удалось купировать кожную токсичность. Таким образом, с сентября 2021 г. пациентка получает вемурафениб в рекомендованной для тройной комбинации дозе 720 мг два раза в сутки, кобиметиниб 60 мг в сутки, а также с 27 сентября атезолизумаб 840 мг в/в капельно каждые 14 дней. На сегодняшний день среди показателей переносимости лечения отмечаются сухость (1-й степени) и зуд кожных покровов.

По данным позитронно-эмиссионной томографии – компьютерной томографии, на фоне комбинированного лечения в октябре 2021 г. часть метастазов в головном мозге уже не определялись. Отмечено значительное уменьшение количества и интенсивности накопления радиофармпрепарата.

В декабре 2021 г. у пациентки отмечен хороший частичный ответ с дальнейшим уменьшением и исчезновением метастатических очагов.

Пациентка продолжает терапию тройной комбинацией (вемурафениб + кобиметиниб + атезолизумаб) и переносит ее удовлетворительно. Кроме того, пациентка позитивно настроена, отмечает значительное повышение качества жизни. Данный клинический случай наглядно демонстрирует возможности комбинированной терапии таргетными и иммунными препаратами у пациентов с метастатической меланомой.

Подводя итог, К.В. Орлова подчеркнула, что в реальной клинической практике тяжесть состояния пациентов с меланомой и метастазами в головном мозге не позволяет ждать долгосрочных результатов клинических исследований. В ряде случаев добавление в первой линии к таргетным препаратам иммунотерапии позволяет продлить ОО на лечение, достичь контроля над заболеванием и увеличить выживаемость пациентов.


Что делать, если у пациента кожная токсичность? Взгляд онколога и дерматолога

Наталья Владимировна ЖуковаНаталья Владимировна Жукова, кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии Санкт-Петербургского государственного университета, заведующая отделением химиотерапии № 13 ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» (Санкт-Петербург)

 

Анна Валентиновна МиченкоАнна Валентиновна Миченко, кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ (Москва)

В начале выступления Н.В. Жукова отметила, что нежелательные явления (НЯ) на фоне таргетной терапии хорошо известны. Это ожидаемое событие, которого не стоит бояться. Задача лечащего врача – своевременно информировать пациента о возможном развитии НЯ, выявить их на раннем этапе и купировать, не прибегая к смене терапии. Важно, что основная доля НЯ как проявляется в первые месяцы терапии, так и купируется в этот период. Сегодня разработаны и успешно применяются на практике алгоритмы корректировки доз таргетных препаратов, что позволяет их удобная форма выпуска. Основная задача врача при ведении пациента с меланомой – мониторинг и контроль выявленных НЯ при таргетной терапии.

Наиболее частым осложнением комбинации «вемурафениб + кобиметиниб» является кожная токсичность. При осмотре пациента прежде всего необходимо определить тип сыпи и степень тяжести кожной токсичности [4].

Как известно, существует два типа высыпаний – пятнисто-папулезные (кореподобные) и папуло-пустулезные (акнеформные). При этом пятнисто-папулезные высыпания чаще ассоциированы с терапией ингибитором BRAF, а папуло-пустулезные – с терапией ингибитором МЕК.

По словам А.В. Миченко, степень тяжести пятнисто-папулезной и папуло-пустулезной сыпи оценивают по критериям Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) 5.0. Выделяют три степени тяжести пятнисто-папулезной сыпи в зависимости от площади поражения и субъективной переносимости высыпаний пациентом. Так, к 1-й степени относят пятнистые или папулезные высыпания, покрывающие менее 10% поверхности тела с наличием симптомов или без симптомов (зуд, жжение, стянутость), ко 2-й – пятна/папулы, покрывающие 10–30% поверхности тела с наличием симптомов или без симптомов (зуд, жжение, стянутость), ограничение активности повседневной жизни, сыпь более 30% поверхности кожи с легкими симптомами или без них. 3-я степень подразумевает наличие эритемы, занимающей более 30% поверхности кожи, со средними или тяжелыми симптомами, ограничение самообслуживания.

В свою очередь папуло-пустулезная сыпь подразделяется на четыре степени тяжести. К 1-й относят папулы и/или пустулы на менее 10% поверхности тела, без зуда и болезненности, ко 2-й – папулы и/или пустулы на 10–30% поверхности тела с наличием или без зуда, болезненности, отрицательного психологического воздействия и ограничения активности. 3-я степень тяжести подразумевает папулы и/или пустулы на более 30% поверхности тела с наличием или без зуда, болезненности, ограничение самообслуживания и риск развития локальной суперинфекции. Наконец, 4-я степень тяжести папуло-пустулезной сыпи – папулы и/или пустулы на любой площади поверхности тела, распространенная суперинфекция, требующая в/в антибиотикотерапии, риск развития жизнеугрожающих последствий.

Как определить площадь поражения поверхности тела? Самый простой прием – правило ладони. Для определения участков поражения используют площадь открытой ладони человека, которая составляет около 1% всей площади его тела. Одна ладонь пациента – 1% площади поражения. При этом учитывается только пораженная кожа, а светлые участки между очагами не учитываются. Также для определения площади поражения применяют правило девяток. Согласно этому правилу, площадь каждой отдельной части тела человека составляет 9% (или кратное девяти) от общей площади кожного покрова. Так, площадь каждой руки (с двух сторон) равна 9%, голова и шея – 9%, ноги – по 9%, передняя и задняя поверхность туловища – два раза по 9%, промежность – 1% общей площади поверхности тела. С помощью этих методов можно определить площадь высыпаний и степень тяжести кожной токсичности.

Как отметила А.В. Миченко, развившаяся на фоне таргетной терапии пятнисто-папулезная сыпь легкой степени тяжести обычно хорошо поддается терапии и не требует немедленного снижения дозы или прекращения лечения. Таким пациентам показано использование смягчающих, увлажняющих средств или местное применение ГКС (мометазон, бетаметазон). Только при 3-й степени – тяжелых высыпаниях, лихорадке, ограничениях в жизнедеятельности – может потребоваться системная терапия ГКС, коррекция дозы, прерывание или полная отмена основной терапии.

При папуло-пустулезных высыпаниях легкой степени пациентам рекомендованы профилактическое лечение, увлажняющие кремы. Пациентам с 2-й степенью тяжести высыпаний назначают в виде крема/геля гидрокортизон, клиндамицин. Можно использовать комбинированные препараты, например пимафукорт. При 3-й степени тяжести противоопухолевый препарат оставляют в прежней дозе. К местным ГКС добавляют доксициклин или миноциклин, препараты тетрациклинового ряда, которые оказывают антибактериальный и противовоспалительный эффект. При отсутствии ответа на лечение сыпи ставится вопрос о модификации дозы таргетного препарата.

При отсутствии эффекта других методов лечения папуло-пустулезных высыпаний возможно назначение изотретиноина в низких дозах (20–30 мг в сутки). Кроме того, нередко на фоне лечения таргетными препаратами пациенты могут сталкиваться с явлениями фотосенсибилизации. В этих случаях необходимо определить, развилась фототоксическая или фотоаллергическая реакция.

Фототоксические реакции развиваются на открытых участках кожи и схожи с солнечным ожогом (эритема, пузыри, экссудация, десквамация). Тогда как при фотоаллергической реакции сыпь распространяется и на закрытые участки кожи и напоминает токсидермию. Следует помнить, что у больных на фоне лечения может развиться фотосенсибилизация высокой степени тяжести и привести к угрожающим жизни последствиям и даже летальному исходу. В связи с этим в целях профилактики фотосенсибилизации следует рекомендовать пациентам избегать инсоляции, предпочитать закрытую одежду, на открытые участки кожи применять солнцезащитные средства. При 1-й степени тяжести исключать ультрафиолет, при возникновении сыпи использовать наружные ГКС-препараты, охлаждающие повязки. Пациентам с фотосенсибилизацией 2-й степени тяжести показана симптоматическая наружная терапия, системная терапия с использованием антигистаминных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов. 3-я и 4-я степени тяжести фотосенсибилизации подразумевают добавление обезболивающих препаратов, включая наркотические, системных ГКС. Таким пациентам может потребоваться лечение в ожоговом отделении.

Тем не менее в большинстве случаев фототоксических высыпаний нет необходимости прекращать медикаментозную терапию, если возможна защита от солнечных лучей. Но при фотоаллергических реакциях прием таргетного препарата следует как можно скорее прекратить, поскольку малейшее пребывание пациента на солнце может вызвать серьезные последствия. Далее Н.В. Жукова рассказала о принципах коррекции основной терапии ингибиторами BRAF и MEK при развитии дерматологических НЯ. Она отметила, что существует несколько путей снижения кожной токсичности. В первую очередь комбинированные режимы «ингибитор BRAF + ингибитор MEK» обладают меньшим риском развития кожной токсичности. Кроме того, необходимо проводить профилактику кератоза. За 3–5 дней до начала терапии ингибиторами BRAF и MEK пациентам необходимо местно применять пантенол, кератолитический крем, кремы с мочевиной, избегать избыточного трения и повреждения кожи. Как уже отмечалось, пациентам следует рекомендовать профилактику фотосенсибилизации, а также проводить мониторинг вторичных злокачественных новообразований кожи. При развитии плоскоклеточного рака или кератоакантомы – хирургическое удаление, при этом терапию ингибиторами BRAF и MEK не прерывать [5, 6].

Итак, тактика ведения пациентов с проявлениями кожной токсичности включает прежде всего определение вида осложнений и степени тяжести. Важно не допустить ухудшения состояния пациента, перехода легкой степени токсичности в более тяжелую. При 1-й и 2-й степени следует продолжить таргетную терапию без изменений.

Модификация дозы позволяет пациентам длительное время получать пользу от комбинированной терапии. Так, при развитии НЯ 2-й или 3-й степени следует прервать терапию кобиметинибом и вемурафенибом до снижения выраженности токсичности (0–1-й степени). После этого продолжить терапию в дозах: кобиметиниб 40 мг один раз в день, вемурафениб 720 мг два раза в день. При втором выявлении кожной токсичности снова прервать терапию до снижения выраженности НЯ и продолжить более низкими дозами: кобиметиниб 20 мг один раз в день, вемурафениб 480 мг два раза в день. При последующем выявлении непереносимости терапии следует рассмотреть вопрос об отмене препаратов.

Алгоритм действий при 4-й степени токсичности схож с таковым при 3-й степени тяжести. Отличием является отмена терапии вемурафенибом уже при втором выявлении признаков токсичности 4-й степени тяжести.

По мнению докладчика, назначение пациентам с BRAF-положительной меланомой тройной комбинации «атезолизумаб + вемурафениб + кобиметиниб» является эффективной терапевтической опцией. Первое введение атезолизумаба происходит на втором цикле терапии после коррекции нежелательных явлений на таргетной терапии [4].

Профиль токсичности атезолизумаба хорошо известен и является одним из самых благоприятных из иммунных препаратов. При этом профиль безопасности тройной комбинации «атезолизумаб + вемурафениб + кобиметиниб» соответствует известному профилю безопасности препаратов по отдельности. В заключение Н.В. Жукова еще раз подчеркнула, что знания о часто встречающихся НЯ на фоне таргетной терапии позволяют на ранних стадиях выявить и купировать осложнения, не прибегая к необоснованной смене терапии. Важным условием оптимального подхода к лечению является взаимодействие онкологов с дерматологами, соблюдение рекомендаций по коррекции доз противоопухолевых препаратов, чтобы пациенты получили максимальную пользу от назначаемой терапии.


Цифровое решение сегодня – дистанционное наблюдение пациентов

Ирина Геннадьевна КаргальскаяИрина Геннадьевна Каргальская, руководитель комитета «Пациентоориентированная телемедицина» при Всероссийском союзе пациентов, руководитель проекта «Онконет» Ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй!» (Москва)

Выступающая акцентировала внимание слушателей на вопросах реализации сервиса дистанционного мониторинга онкологических пациентов во время длительного процесса лечения. В связи с пандемией COVID-19 в последние два года отмечается возрастание интереса населения к телемедицине. В этот непростой период была продемонстрирована важность цифровизации сферы здравоохранения в целях обеспечения профессиональной и безопасной медицинской помощи пациентам с хроническими и онкологическими заболеваниями.

Персонализированная телемедицина – дистанционное оказание медицинской помощи пациентам, рядом с которыми нет медицинских работников, в формате «врач – пациент». К персонализированной телемедицине относят такие опции, как телемониторинг, телепатронаж, телереабилитация, дистанционный домашний стационар.

В мире уже давно растет интерес к усилению динамического мониторинга симптомов во время рутинной онкологической помощи с вовлечением пациентов. В контексте меняющейся системы оказания медицинской помощи, ориентированной на пациента, самооценка симптомов должна вовлекать пациентов в активный процесс и может улучшить результаты лечения. На протяжении последних лет врачи разных специальностей, в том числе онкологи, кардиологи, используют возможности дистанционного мониторинга для коррекции побочных явлений лекарственной терапии и контроля над заболеванием. Лечащие врачи используют «тепловые карты» симптомов при посещениях больных, а медсестры получают от пациентов электронные сообщения о серьезных или ухудшающихся симптомах.

В связи с этим особого внимания заслуживает опыт чикагских онкологов, в 2017 г. создавших платформу для дистанционного мониторинга пациентов с онкологическими заболеваниями, в том числе с метастазами, получающих лекарственную противоопухолевую терапию. По данным исследований, в группе дистанционного мониторинга отмечено увеличение качества жизни пациентов через шесть месяцев и снижение числа госпитализаций в год, в том числе экстренных, по сравнению с пациентами, находящимися на обычном уходе. Кроме того, на фоне дистанционного наблюдения у пациентов увеличилась продолжительность времени на химиотерапии [7].

По данным рандомизированного клинического исследования, представленного на ASCO-2017, пациенты с метастатическим раком, которые сообщали врачу в режиме онлайн о своих симптомах в процессе лекарственной терапии, отмечали более высокое качество жизни, меньше попадали в отделение неотложной помощи и прожили в среднем на пять месяцев дольше, чем те, которые пользовались этим инструментом [8].

И.Г. Каргальская рассказала об использовании российской специализированной платформы «ОНКОНЕТ», с помощью которой на различных этапах онкологического лечения проводится дистанционный мониторинг пациентов. Система была протестирована в различных медицинских организациях России, в том числе при активном участии ГБУЗ «Липецкий областной онкологический диспансер». Сервис «ОНКОНЕТ» доступен на любом гаджете и не является приложением. Он подключается к лечебному учреждению по согласованию с главным врачом. Лечащий врач подключает своего пациента к системе дистанционного мониторинга и назначает ему набор специализированных опросников и анкет. Они направлены на мониторинг проводимой терапии, оценку общего состояния здоровья и качемированное согласие на ведение дистанционного мониторинга и обработку персональных данных. Кроме лечащего врача, в системе участвует телеассистент – обученная медсестра, которая получает заполненные пациентами анкеты в режиме онлайн, информирует лечащего онколога при выявлении опасного или критического симптома. По установленному графику врач получает сводку по пациентам, состоящим на дистанционном мониторинге. Опросники лечащий врач выбирает в зависимости от диагноза и получаемой пациентом терапии. Дополнительно к опросникам врач может назначить пациенту дистанционный суточный мониторинг уровня артериального давления, составление температурного графика или график контроля веса. После заполнения опросника пациент не только получает расписание исследований и приема препарата, но и имеет возможность получить набор рекомендаций в виде ссылок на информационные материалы на платформе «ОНКОНЕТ». Кроме того, пациент не только заполняет готовые анкеты, но и может прикреплять дополнительные медицинские документы, результаты анализов, а также написать врачу сообщение. Результаты заполненных опросников сохраняются на закрытом сервере и направляются врачу в виде специальной «тепловой карты», наглядно отображающей динамику состояния пациента. На базе ГБУЗ «Липецкий областной онкологический диспансер» было проведено когортное ретроспективное исследование с участием пациентов с онкологическими заболеваниями, в частности меланомой. В группах дистанционного мониторинга с помощью сервиса «ОНКОНЕТ» оценивали частоту осложнений и побочных реакций в процессе лечения, переноса или отсрочки очередного курса химиотерапии. Получены данные, что в группе больных, где применяли дистанционный мониторинг, более часто на раннем этапе выявляли НЯ (гематологические, гепатотоксические, неврологические, нефротоксичность, кожная токсичность и др.) на фоне противоопухолевой терапии по сравнению с группой сравнения. Своевременное выявление побочных эффектов позволяло на раннем этапе купировать осложнения в ходе лечения и избежать отмены основной терапии.

По словам И.Г. Каргальской, доступность получения актуальной информации о своем заболевании и современных методах лечения повышает комплаентность пациента. В «ОНКОНЕТ» интегрирована «Библиотека пациента», содержащая информацию об особенностях того или иного онкологического заболевания, различных видах лечения и сопутствующих возможных нежелательных явлениях, правилах жизни и питания, реабилитации и уходе. На сегодняшний день доказана эффективность обучающих программ для пациентов с различными заболеваниями. Так, на платформе «ОНКОНЕТ» проходят телешколы для пациентов с онкологическими заболеваниями с участием ведущих экспертов-онкологов нашей страны. В рамках телешколы рассматриваются различные практические вопросы рационального лечения онкологических заболеваний, особенности проведения противоопухолевой терапии. В частности, состоялись телешколы для пациентов с меланомой, посвященные вопросам лекарственного и хирургического лечения меланомы, беременности у пациенток с меланомой, морфологической диагностики и др. Одной из актуальных тем, рассмотренных в ходе телешкол для пациентов, была профилактика и коррекция кожной токсичности на фоне противоопухолевого лечения.

И.Г. Каргальская отметила, что использование дистанционного мониторинга для ведения онкологических пациентов позволяет повысить качество их жизни, удовлетворенность проводимым лечением, а также способствует росту уровня безопасности и эффективности терапии.

Литература

1. Garbe C., Peris K., Hauschild A. et al. Diagnosis and treatment of melanoma: European consensus-based interdisciplinary

guideline. Eur. J. Cancer. 2010; 46 (2): 270–283.

2. Davies M.A., Saiag P., Robert C. et al. Dabrafenib plus trametinib in patients with BRAF V600-mutant melanoma brain

metastases (COMBI-MB): a multicentre, multicohort, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2017; 18 (7): 863–873.

3. Bowden G.T. Prevention of non-melanoma skin cancer by targeting ultraviolet-B-light signaling. Nat. Rev. Cancer. 2004; 4 (1):

23–35.

4. Gutzmer R., Stroyakovskiy D., Gogas H. et al. Atezolizumab, vemurafenib, and cobimetinib as first-line treatment for

unresectable advanced BRAF V600 mutation-positive melanoma (IMspire150): primary analysis of the randomised, doubleblind,

placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2020; 395 (10240): 1835–1844.

5. Ascierto P.A., McArthur G.A., Dr.no B. et al. Cobimetinib combined with vemurafenib in advanced BRAF(V600)-mutant

melanoma (coBRIM): updated efficacy results from a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2016; 17 (9):

1248–1260.

6. Строяковский Д.Л., Абрамов М.Е., Демидов Л.В. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению

меланомы кожи. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO. 2019; 9 (3s2): 243–258.

7. Basch E., Deal A.M., Kris M.G. et al. Symptom monitoring with patient-reported outcomes during routine cancer treatment:

a randomized controlled trial. J. Clin. Oncol. 2016; 34 (6): 557–565.

8. Basch E., Deal A.M., Dueck A.C. et al. Overall survival results of a trial assessing patient-reported outcomes for symptom

monitoring during routine cancer treatment. JAMA. 2017; 318 (2): 197–198.

Источник: Национальная онкологическая программа {2030} N° 1 2022