Поиск по сайту
Современный взгляд на сопроводительную терапию: когда нужна нутритивная поддержка онкологическому пациенту?

Современный взгляд на сопроводительную терапию: когда нужна нутритивная поддержка онкологическому пациенту?

В рамках онлайн-конференции WEB-RUSSCO «Исследования, изменившие клиническую практику в 2020 году» прошел сателлитный симпозиум компании NUTRICIA «Современный взгляд на сопроводительную терапию: когда нужна нутритивная поддержка онкологическому пациенту?» В симпозиуме приняли участие ведущие российские специалисты, они обсудили проблему нутритивной поддержки онкологических пациентов при опухолях головы и шеи, пищевода и желудка.


Взгляд лучевого терапевта на проблему нутритивной поддержки пациентов с опухолями головы и шеи


Артем Рубенович Геворков,
кандидат медицинских наук, МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России (Москва)


На примере больных с опухолями головы и шеи (ОГШ) А.Р. Геворков описал современные возможности ведения больных со злокачественными новообразованиями и отдельно остановился на роли терапии сопровождения на всех этапах лечения пациентов. Особое внимание было уделено нутритивной поддержке в целом, а также негативному влиянию нутритивной недостаточности на результаты лучевого и лекарственного лечения.

Докладчик отметил, что проблема питания важна для всех, включая онкологических пациентов, потому что большинство людей питаются в той или иной степени неправильно: чаще всего злоупотребляют солью, жирами и углеводами, а овощи, фрукты, рыбу и зерновые получают в недостаточном объеме. Правильное распределение пищи в течение дня по калорийности и по составу является серьезной задачей даже для здоровых людей. Но если говорить об этой проблеме у онкологических пациентов, получающих серьезное противоопухолевое лечение, то адекватная коррекция питания является куда более сложной задачей. Нередко пациент приходит к врачу уже в состоянии прекахексии, обусловленной метаболическими нарушениями и невозможностью приема пищи в полном объеме и в прежнем качестве. Такое наблюдается у 80–100% больных с ОГШ.

Очень важно понимать, что эта проблема не решится сама по себе. И с течением времени ситуация может только ухудшаться, а пациент – переходить в более серьезное состояние кахексии или даже рефрактерной кахексии. Рефрактерная кахексия особенно опасна, поскольку является необратимым состоянием, которое сопровождается отсутствием эффекта противоопухолевой терапии и может само угрожать жизни человека.

На сегодняшний день не вызывает сомнения, что недостаточное питание пациента негативно отражается на результатах противоопухолевого лечения. Так, в ряде серьезных клинических исследований было показано, что общая выживаемость при отсутствии потери массы тела в 1,5 раза выше, чем у больных с нутритивной недостаточностью. Схожие различия получены и в оценке уровня безрецидивной выживаемости при потере более 5% массы тела.

А.Р. Геворков подчеркнул, что на сегодняшний день с достоверностью 1а, б, 2а доказана связь между нутритивной недостаточностью, показателями выживаемости и риском завершения противоопухолевого лечения в неполном объеме. В то же время агрессивные режимы облучения, особенно в сочетании с химиотерапией (ХТ), зачастую сопровождаются развитием тяжелого мукозита и, как следствие, нарушением перорального питания, что усугубляет имеющуюся у онкологических пациентов нутритивную недостаточность.

Важно помнить, что нутритивный статус пациента крайне сложно оценить визуально или только исходя из индекса массы тела (ИМТ). Например, у пациента с избыточным весом может быть мало мышечной массы – это так называемое саркопеническое ожирение. При этом у сравнительно худого человека мышечной массы может быть достаточно и саркопении не будет. Наличие или отсутствие у онкологического пациента саркопении достоверно коррелирует с показателями выживаемости: у пациентов с саркопенией хуже переносимость противоопухолевого лечения и показатели выживаемости. Эта проблема особенно актуальна при опухолях головы и шеи и верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), потому что именно у данной категории пациентов распространенность нутритивной недостаточности особенно высока. Так, при опухолях головы и шеи и пищевода она составляет до 100%, при раке желудка – до 87%, при раке поджелудочной железы – до 83%, при немелкоклеточном раке легкого – до 61%, при раке толстой кишки – до 54%.

Переходя к обсуждению проблемы лечения пациентов с ОГШ, А.Р. Геворков подчеркнул, что это разнородная группа больных с разной локализацией опухолей, биологическими характеристиками и клиническим течением, а значит, и разными подходами к лечению. В одних случаях в приоритете хирургическое лечение, в других в первую очередь применяется лучевая и лекарственная терапия. Результаты лечения существенно различаются в связи с большим количеством различных факторов, но в любом случае как сам опухолевый процесс, так и проводимое противоопухолевое лечение практически всегда затрагивают функционально важные зоны, которые отвечают в том числе за разделение дыхательных и пищепроводящих путей, адекватное прохождение пищевого комка.

Так, работа системы констрикторов, в которую входят верхние, средние и нижние констрикторы, а также других участвующих в процессе мышц может быть легко нарушена. В итоге дисфагия является одной из ведущих жалоб больных ОГШ как до лечения, так и на всех его этапах. Проблему нередко дополняет нарушение вкуса, что чаще всего исходно бывает при опухолях языка, в котором расположены вкусовые сосочки, а также присоединяется в процессе лучевой и химиотерапии. Другим часто мешающим адекватно принимать пищу фактором является аспирация, в том числе иногда с развитием аспирационной пневмонии. Болевой синдром, встречающийся у 50% пациентов до противоопухолевого лечения и затрагивающий до 70% людей в процессе лучевой и химиотерапии, также мешает пациентам адекватно принимать пищу. Следует отметить, что общее состояние и возможность принимать пищу могут только ухудшаться на фоне агрессивного противоопухолевого лечения, что требует постоянной коррекции терапии сопровождения. Так, меняется патогенез боли, и ранее эффективная схема обезболивания может стать неадекватной. Последствия самого лечения нередко сохраняются и после его завершения, а значит, терапию сопровождения, включая нутритивную поддержку, необходимо продолжать как минимум в раннем реабилитационном периоде.

Проблема преодоления ранних побочных эффектов лечения, в том числе химиолучевой терапии (ХЛТ), намного значительнее, чем может показаться. Так, достоверно показана связь тяжелых лучевых мукозитов и нарушения перорального питания с отсроченными поздними последствиями лечения, такими как дисфагия, аспирационная пневмония, зависимость от зондового питания, ксеростомия и др.

А.Р. Геворков напомнил о том, что чаще всего ОГШ возникают на фоне активного курения (10 пачка/лет и более) и регулярного приема алкоголя. Такие пациенты зачастую менее привержены лечению. Они нередко не соблюдают в полной мере рекомендации врачей, хотя весь комплекс терапии сопровождения, реабилитации, а также коррекция образа жизни необходимы им в первую очередь.

Формализация по ECOG-статусу больного не отражает в полной мере наличие сопутствующих проблем, в первую очередь гастроинтестинальных и метаболических нарушений, эндокринной патологии, являющихся неотъемлемым фактором, который необходимо учитывать при назначении нутритивной поддержки.

Специалист отметил, что отдельного внимания требует возрастная категория 70+, потому что таким пациентам чаще всего назначается лучевая терапия или ХТ, если по каким-либо причинам хирургическое лечение невозможно. Например, более чем у 20% таких пациентов из сопутствующих заболеваний есть диабет, что усложняет задачу врачей по обеспечению адекватного питания.

А.Р. Геворков подчеркнул, что российские врачи работают по общепризнанным клиническим рекомендациям Ассоциации онкологов России и Министерства здравоохранения Российской Федерации, но при этом учитывают также и международный опыт ESMO и NCCN. При определении тактики лечения в первую очередь оценивают саму опухоль, ее распространенность и локализацию (система TNM), также учитывают общее состояние, наличие сопутствующих заболеваний и вредных привычек.

В настоящее время при лечении пациентов обязателен комплексный подход – так называемое мультидисциплинарное ведение больного с участием как минимум хирурга, лучевого и химиотерапевта. Однако нередко онкологам приходится в той или иной мере выполнять смежные функции, например диетолога/ нутрициолога, так как врачи этой специальности есть не во всех медучреждениях.

Выступающий заявил, что формализация ведения больного по системе TNM недостаточна. Необходимо смотреть шире, то есть учитывать и коморбидное состояние, и условия канцерогенеза, потому что они являются возможным косвенным отражением биологии опухоли и перспектив ее ответа на лечение. Вероятность развития побочных эффектов, которые еще не появились, лучше просчитывать предварительно, опять же вкупе с пониманием роли сопутствующих заболеваний вредных привычек, и учитывать при ведении больных.

Анализируя опыт последних лет, специалист отметил, что большое число исследований было посвящено качеству жизни пациентов, в том числе питанию больных с ОГШ. Было показано, что низкая мышечная масса является независимым предиктором худших исходов противоопухолевого лечения. Потеря веса нередко прогрессирует в процессе лечения. И если этот аспект не контролировать и не корректировать, то можно ожидать ухудшения нутритивного статуса и соответственно состояния больного (рис. 1).

Сославшись на выступления, прозвучавшие на конгрессе ESMO 2020, в том числе работу К. Fearon, А.Р. Геворков подчеркнул, что все ведущие специалисты сходятся во мнении о параллельности и взаимном влиянии изменений в нутритивном статусе, общем состоянии, симптоматике и проводимом противоопухолевом лечении. Так, на этапе постановки диагноза реже наблюдается выраженная нутритивная недостаточность, тогда как в дальнейшем нагрузка на пациента в результате противоопухолевого лечения влияет на симптоматику, провоцирует ухудшение самочувствия, что сказывается и на адекватности питания. А нутритивная недостаточность в свою очередь по принципу замкнутого круга ухудшает переносимость лечения, ограничивает возможности его применения, что может приводить к прогрессированию заболевания. В итоге иногда получается, что невозможно эффективно лечить больного из-за плохого общего состояния и в том числе нутритивного статуса, а отсутствие дальнейшего лечения приводит к прогрессированию опухолевого заболевания и еще большему ухудшению состояния человека (рис. 2).

При проведении лучевой и лекарственной терапии нутритивная недостаточность достоверно сказывается на ходе лечения: возможны срывы, потеря эффекта и неполная реабилитация больных. При этом для больных ОГШ характерны наложения побочных эффектов в единой функционально важной зоне. Это выглядит примерно следующим образом: изначально пациент приходит с большой опухолью и выраженным болевым синдромом, что приводит к ограничению приема пищи. Затем в процессе химиолучевого лечения размеры опухоли постепенно уменьшаются, но в то же время развиваются побочные эффекты в виде мукозита, сопровождающегося болью, нарушением вкуса, отеком, что в свою очередь также препятствует адекватному приему пищи. Если своевременно проводить весь комплекс терапии сопровождения, то побочные эффекты не сказываются на возможности принимать пищу per os, а сами реакции носят временный характер и, как правило, проходят в течение трех-четырех недель после завершения лечения. В итоге у больного нормализуется пероральное питание, что положительно сказывается на его функциональном статусе и психологическом состоянии (рис. 3).

Специалист отметил, что у некомплаентных пациентов (продолжающих курить, употреблять алкоголь, отказывающихся от выполнения рекомендаций по терапии сопровождения в полном объеме) наблюдается снижение эффективности лучевой и химиолучевой терапии, а общее состояние значительно хуже, что отражает также низкий ИМТ и другие показатели нутритивной недостаточности. У этой группы больных превалируют тяжелые побочные эффекты. И все же большинство (50–83%) больных со стажем курения продолжает курить в процессе лечения. Это не только снижает эффективность лечения, но и нарушает сам процесс заживления здоровых тканей, что также влияет на возможность принимать пищу.

У больных ОГШ, получающих лучевое лечение, самой частой побочной реакцией облучения является мукозит, к которому нередко присоединяется сопутствующая инфекция. Особенностью лучевого лечения этой области является вынужденное облучение больших массивов здоровых тканей. Тем важнее по мере возможности исключить избыточную лучевую нагрузку на такие органы риска, как слюнные железы, костные структуры, включая нижнюю челюсть, мышцы, участвующие в акте глотания, хрящи гортани и др. Неоправданное переоблучение здоровых органов может сказываться на состоянии человека всю его жизнь, беспокоя, например, проблемами с приемом пищи, сухостью и постоянным поперхиванием.

В то же время отсроченное состояние облученных здоровых тканей достоверно лучше у пациентов с менее выраженными побочными эффектами в процессе курса лучевой терапии. В итоге сегодня лечебное питание рассматривается не только как инструмент коррекции нутритивной недостаточности (восполнение калорий, белка), но и как лекарство с дополнительным лечебным эффектом, направленным на подавление побочных эффектов противоопухолевой терапии. Например, лечебное питание с омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) снижает выраженность мукозита, а также может повышать аппетит. Средства с охлаждающим эффектом нивелируют болезненность облученных слизистых. А смеси с пищевыми волокнами помогают в борьбе с запорами, часто встречающимися у больных с нарушением питания и/или длительно получающих обезболивание.

Если рассмотреть связи нутритивного статуса и лекарственной терапии, то следует отметить, что плотность мышечных волокон достоверно меняется даже при формально том же объеме мышечной ткани, например, при применении препаратов платины, которые входят в стандарты лечения больных ОГШ. Если говорить о колоректальном раке, то препараты схем FOLFOX/FOLFIRI истощают митохондриальную функцию и вызывают другие метаболические нарушения. Множество других исследований, направленных на изучение переносимости химиотерапевтического лечения, также позволяют сделать вывод о негативном влиянии широкого спектра противоопухолевых средств на метаболизм, а значит, и нутритивный статус в целом. Важно отметить, что проблема нутритивной недостаточности касается и самых современных схем лекарственной терапии. Так, миостеатоз достоверно коррелирует с низкой выживаемостью при проведении терапии ипилимумабом по поводу метастатической меланомы. В то же время было показано, что эффективная иммунотерапия снижает выраженность кахексии.

Известно, что при назначении нутритивной поддержки в первую очередь необходимо обращать внимание на два параметра – калорийность пищи и количество белка в рационе. Пациентам с онкологическими заболеваниями требуется в 1,5–2 раза больше белка, чем здоровым людям, что важно учитывать в процессе оценки полноценности их питания. Восполнить такие потребности обычным потреблением пищи, тем более у пациентов с проблемами в ее приеме, безусловно, не представляется возможным. Лечебное питание с высоким содержанием белка в малом объеме смеси позволяет решить эту задачу.

Основной принцип назначения нутритивной поддержки – постараться удержать пациента на пероральном питании, которое является наиболее естественным вариантом, и пища, поступающая таким образом, лучше всего усваивается. Оптимальным вариантом приема лечебных смесей является сипинг, позволяющий обеспечить адекватное поступление питания в ЖКТ и его полное усвоение. Но если есть показания к установке зонда, то ждать не следует, установить его надо уже в первые сутки лечения. Альтернативой является установка гастростомы, что является инвазивной процедурой, однако надежно обеспечивает поступление питания в должном объеме в обход проблемной зоны. Парентеральное питание может выступать как дополнительная опция в сочетании с иными вариантами нутритивной поддержки либо как единственная вынужденная временная мера.

При применении сипинга чем меньше объем смеси и выше в ней содержание белка, тем лучше, потому что большие объемы питания пациенту принять трудно. К тому же смесь для сипинга можно подобрать индивидуально с учетом потребностей и предпочтений пациента. Такие смеси применяются в качестве дополнительного источника питания, их можно как употреблять самостоятельно, так и добавлять в обычные блюда. Сохранение привычного пищевого поведения с сочетанием лечебного и обычного питания позволяет также создать психологический комфорт людям, получающим противоопухолевое лечение. При запорах, часто возникающих на фоне нерегулярного и неполноценного питания, а также мощного обезболивания, рекомендуется назначать специализированные лечебные смеси с пищевыми волокнами. Отдельной задачей является подбор питания пациентам с сенсорными нарушениями. Все достаточно индивидуально. Так, некоторым людям комфортнее принимать смеси с нейтральным вкусом в силу отвращения к любым вкусам. Другим пациентам комфортнее принимать лечебное питание с фруктовыми вкусами. При выраженных мукозитах рекомендуется применение смесей с высоким содержанием омега-3 ПНЖК, что позволяет частично нивелировать их, предотвращая дальнейшую эскалацию реакций вплоть до развития лучевого некроза (таблица).

Дальнейшие разработки специализированного питания привели к созданию новых средств коррекции вкусовых нарушений наряду с их основным назначением. Так, согревающий эффект одних смесей позволяет ощутить приглушенные вкусовые ощущения на фоне химиотерапии, тогда как охлаждающее действие других оптимально в борьбе с постоянным ощущением жжения на фоне лучевого мукозита.

Таким образом, дифференцированный подход к назначению по сути лечебных средств, а не просто питания может позволить решить не только проблему нутритивной недостаточности, но и сопутствующих состояний.

Подводя итог выступлению, А.Р. Геворков отметил, что нутритивная недостаточность – это реальность, которая является практически постоянно присутствующим отягчающим фактором, ухудшающим переносимость противоопухолевого лечения больными со злокачественными новообразованиями. Нутритивная недостаточность влияет на все аспекты жизни пациента и достоверно ухудшает непосредственные и отдаленные результаты любого вида противоопухолевого лечения. Оптимальным (по возможности) выбором является пероральное питание, подбор которого осуществляется индивидуально с учетом возможных сенсорных нарушений или дисфагии. Адекватное питание возможно только в рамках комплексного подхода к терапии сопровождения. Если адекватно вести больных и своевременно корректировать все параметры, причем не только саму нутритивную поддержку, но и обезболивание, и ранозаживление, и психологическую поддержку больных, то результат лечения будет намного лучше. Тогда в результате лечения мы сможем рассчитывать не только на достаточный противоопухолевый эффект, но и сохранение достойного качества жизни пациентов.


Взгляд хирурга на периоперационную нутритивную поддержку при опухолях пищевода и желудка


Владимир Михайлович Хомяков,
 кандидат медицинских наук, МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России (Москва)


По словам В.М. Хомякова, актуальность проблемы периоперационной нутритивной поддержки при злокачественных опухолях верхних отделов желудочно-кишечного тракта обусловлена следующими факторами:

  • порядка 80% пациентов имеют недостаточность питания;
  • выше риск послеоперационных осложнений у пациентов с нутритивной недостаточностью;
  • невозможен полноценный прием пищи в течение нескольких суток после операции;
  • анатомические последствия радикальных операций вызывают стойкие функциональные нарушения.

Среди основных причин нутритивной недостаточности онкологических больных специалист отметил следующие: затрудненное питание вследствие локализации опухолевого процесса (болевой синдром, стеноз), затрудняющего прохождение пищи в желудок или выход из желудка, различные последствия хирургического лечения (послеоперационные осложнения, пострезекционные синдромы), синдром раковой анорексии/кахексии, осложнение противоопухолевой терапии (мукозиты, энтериты), снижение физической активности, депрессия и ряд других.

Последствия недостаточности питания в онкохирургии хорошо известны. Это прежде всего повышение риска развития инфекционных гнойно-септических осложнений, а также ухудшение репаративных процессов (расхождение швов, несостоятельность анастомозов, пролежни), снижение мышечной силы, что в конечном счете приводит к увеличению сроков госпитализации и затрат на лечение.

Крупные рандомизированные исследования показали, что нутритивная недостаточность и нутритивная терапия оказывают существенное влияние на результаты хирургического лечения пациентов. Доказано, что больные с умеренной и тяжелой нутритивной недостаточностью имеют более высокую частоту раневых осложнений после гастрэктомии. Низкое значение прогностического нутритивного индекса на старте лечения является фактором неблагоприятного прогноза после гастрэктомии. Все это в конечном счете влияет и на общую выживаемость. Гипоальбуминемия как один из маркеров нутритивной недостаточности до начала лечения у больных раком пищевода ассоциируется с более высоким риском осложнений, а также коррелирует с более низкой выживаемостью.

Периоперационная нутритивная терапия снижает частоту послеоперационных осложнений и летальность у больных с умеренной и тяжелой нутритивной недостаточностью. В этом случае эффективно как энтеральное, так и парентеральное питание, а также их комбинация. При этом энтеральное питание имеет ряд достоверных преимуществ, начиная с экономических и заканчивая физиологическими, и оказывает ряд позитивных эффектов с точки зрения нормальной функции кишечника.

По сравнению с традиционным послеоперационным ведением (декомпрессионный зонд и внутривенные инфузии) у пациентов с ранним энтеральным питанием в послеоперационном периоде меньше время до первого стула, длительность лихорадки и сроки госпитализации.

Еще одним важным моментом является то, что пациенты с ранним началом перорального питания после гастрэктомии имеют более короткий койко-день, время до первого стула, меньшее число повторных госпитализаций, меньшее число хирургических и общих осложнений по сравнению с поздним началом.

В.М. Хомяков подробно рассказал о принципах и методах нутритивной поддержки в периоперационном периоде. Он отметил, что нутритивная поддержка начинается с оценки нутритивного статуса – для этого используются опросники, антропометрические методы (масса тела, ИМТ, окружность плеча, толщина кожной складки над трехглавой мышцей плеча) и лабораторные методы (общий белок, альбумин, трансферрин, преальбумин, абсолютное число лимфоцитов). Согласно рекомендациям ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism – Европейская ассоциация клинического питания и метаболизма), показаниями к проведению предоперационной нутритивной поддержки являются недостаточность питания (как правило, тяжелая и умеренная), высокий риск развития нутритивной недостаточности в процессе лечения, например, если пациент будет не способен самостоятельно принимать пищу в течение 7 и более дней или если ожидается, что прием пищи будет недостаточным (< 60% от оцениваемого расхода энергии) более десяти суток. Практически все пациенты после обширных операций на пищеводе и желудке в какой-то степени соответствуют этим критериям, потому что даже при раннем начале питания выйти на полноценный рацион пациент сможет не раньше чем через 1–1,5 недели после операции. Докладчик заявил, что пациентам с тяжелыми нарушениями нутритивного статуса целесообразно отложить начало специального лечения для проведения курса нутритивной терапии из-за высокого риска развития осложнений при проведении противоопухолевого лечения у пациентов с нутритивной недостаточностью. В этот период не следует ожидать значительной прибавки веса – очень важно переломить метаболическую тенденцию и вывести пациента из состояния нутритивной недостаточности, то есть добиться определенных положительных сдвигов и значительно улучшить дальнейшее течение послеоперационной реабилитации.

В.М. Хомяков напомнил, что искусственное питание бывает энтеральное, парентеральное и смешанное. Энтеральный вариант нутритивной поддержки имеет определенные преимущества и является предпочтительным, но можно использовать и все остальные доступные методики при невозможности энтерального питания или невозможности при помощи энтерального питания восполнить потребность в макрои микронутриентах в полной мере.

Подбор нутритивной поддержки нужно начинать с расчета энергетической потребности и потребности в белке. Важно учесть, что онкологические пациенты имеют повышенную потребность в белке, которая составляет в среднем 1,5 г/кг массы тела. Потребность в калориях – 25–30 ккал/кг массы тела в сутки. Соотношение калорий, приходящихся на белки/жиры/углеводы, составляет 20/30/50%.

Например, у больного весом 70 кг суточная потребность в белке будет составлять 1,5 г/кг массы тела в сутки × 70 кг = 105 г (16,8 г азота), а суточная потребность в энергии – 25 ккал/кг массы тела в сутки × 70 кг = 1750 ккал (около 1800 ккал). При необходимости у данного пациента применения зондового питания самым простым способом восполнить эту потребность будет использование 1400 мл гипернитрогенной смеси (7,5 г/100 мл, 105 г белка) с умеренно повышенным содержанием энергии (1,28 ккал/мл, 1790 ккал) для энтерального (зондового) питания, которая фактически полностью покроет эту потребность. Если взять изокалорическую смесь, то потребуется около 1800–2000 мл смеси. В любом случае это будет самым простым способом покрыть нутритивную потребность.

При смешанном питании используются энтеральные смеси, а недостающая потребность восполняется за счет парентерального питания.

Специалист отметил, что стоимость сбалансированных смесей для энтерального питания в 5–7 раз дешевле аналогичных по составу нутриентов и калорийности комбинаций растворов для парентерального введения, что делает нутритивную поддержку в виде энтеральных смесей экономически более целесообразным вариантом. В.М. Хомяков рассказал об особенностях методики энтерального зондового питания. Введение начинают с маленькой скорости 30–50 мл/ч в стандартной концентрации и увеличивают скорость введения по мере переносимости. При развитии непереносимости не следует сразу давать заключение о невозможности введения энтеральной смеси – сначала нужно попробовать снизить скорость введения или сделать паузу в кормлении, сменить смесь для энтерального питания или активно использовать сопроводительную терапию (стимуляторы моторики, ферменты, пробиотики, спазмолитики, энтеросорбенты).

Абсолютными противопоказаниями к энтеральному питанию являются только нестабильная гемодинамика, активное желудочно-кишечное кровотечение, ишемия кишечника, высокие наружные тонкокишечные свищи с обильным отделяемым (при невозможности проведения зонда дистальнее свища или места обструкции), кишечная непроходимость и послеоперационный панкреатит в острой фазе.

Специалист подчеркнул, что специализированные продукты для энтерального питания предназначены не только для стандартных клинических ситуаций, но и для пациентов с такими сопутствующими заболеваниями, как диабет, печеночная или почечная недостаточность. В этом случае можно использовать всю линейку продуктов компании NUTRICIA. Врач должен знать весь спектр продуктов, чтобы правильно подобрать питание для конкретного пациента.

В предоперационном периоде парентеральное питание назначают пациентам с тяжелой нутритивной недостаточностью в тех случаях, когда энтеральное питание в полном объеме невозможно. Полное парентеральное питание в послеоперационном периоде назначают только тем пациентам, у которых функция желудочно-кишечного тракта не восстанавливается в течение десяти и более суток. Это пациенты с тяжелыми послеоперационными осложнениями, когда применение энтерального питания невозможно.

В.М. Хомяков отметил, что очень важным и новым трендом является раннее пероральное питание после операций на пищеводе и желудке, потому что при всех достоинствах зондового питания около 25–30% пациентов его категорически не переносят из-за выраженного демпинга, вздутия либо других проблем. Было показано, что именно раннее пероральное питание является наиболее переносимым, наиболее физиологическим и наиболее оптимальным способом нутритивной поддержки в раннем послеоперационном периоде. На сегодняшний день никаких оснований для отказа от этого метода нет.

Но на практике очень многие специалисты до сих пор соблюдают традиционный протокол послеоперационного введения, который включает установку декомпрессионного зонда, голод в течение 3–5 суток после операции с поэтапным переводом на щадящую диету, преимущественное парентеральное питание в ранние сутки после операции, обязательную стимуляцию моторики ЖКТ на третьи-четвертые сутки после операции антихолинэстеразными средствами или клизмами (ожидание появления перистальтики обычно на третьи-четвертые сутки) и начало питания после рентгенологического контроля анастомоза и восстановления активной перистальтики. Такой подход связан с рядом стереотипов, которые пришли к нам из хирургии середины прошлого века.

На сегодняшний день накоплен огромный опыт качественных исследований, показавших преимущества применения раннего перорального питания на первые-вторые сутки после операции по таким параметрам, как длительность госпитализации, развитие послеоперационных осложнений (пневмония, несостоятельность анастомоза), необходимость повторной установки зонда, летальность. В частности, было показано, что при применении раннего перорального питания после хирургических вмешательств на верхних отделах ЖКТ средняя продолжительность госпитализации была достоверно короче, реже развивались пневмонии, не было отмечено различий в частоте несостоятельности анастомозов, наблюдалось более раннее восстановление функций кишечника.

Тем не менее, несмотря на большой объем опубликованных исследований с высоким уровнем достоверности, большинство хирургов в России до сих пор придерживаются консервативных взглядов на сроки начала перорального питания после операций на желудке и пищеводе.

Специалист отметил, что снизить возможные риски, связанные с применением раннего перорального питания, помогут следующие факторы:

  • качество формирования анастомозов (герметичность, отсутствие натяжения и ишемии);
  • отсутствие нарушения пассажа дистальнее анастомозов (профилактика пилороспазма, рациональные способы реконструкции, восстановление брыжеек);
  • снижение операционной травмы (малоинвазивные технологии, бережная техника операции);
  • эпидуральная анестезия;
  • рестриктивный режим инфузионной терапии;
  • раннее контрастирование для оценки герметичности и пассажа.

Чем же кормить больных в раннем послеоперационном периоде, если речь идет о раннем энтеральном питании? По мнению В.М. Хомякова, базовые продукты, которые традиционно использовались (кисель, компот из сухофруктов, куриный или мясной бульон, яйцо куриное), имеют очень низкую калорийность и низкое содержание белка. В раннем послеоперационном периоде большую помощь оказывают готовые сбалансированные смеси для энтерального питания (сипинга), которые имеют высокую калорийность и высокое содержание белка. В их состав помимо макронутриентов входят также такие компоненты, как омега-3 и омега-6 ПНЖК, витамины и микроэлементы. К тому же они имеют несколько вариантов вкусов. Поэтому в раннем послеоперационном периоде (вторые-третьи сутки после операции) предпочтительнее использовать именно готовые смеси.

Относительными противопоказаниями для энтерального питания являются технические проблемы при формировании пищеводного анастомоза (прорезывание швов, ишемия, натяжение и т.д.), послеоперационный панкреатит, выраженная нутритивная недостаточность, когда пациент из-за общей слабости не может принимать достаточный объем смеси – в этом случае предпочтительнее смешанное питание с введением смесей через зонд или стому.

Подводя итог своему сообщению, В.М. Хомяков отметил следующее:

  • нутритивная недостаточность является характерным проявлением опухолей верхних отделов ЖКТ и ассоциируется с ухудшением непосредственных и отдаленных результатов лечения, снижением качества жизни;
  • нутритивная поддержка является важнейшим компонентом протоколов ускоренной реабилитации больных при обширных онкологических операциях;
  • коррекция нутритивной недостаточности до проведения хирургического лечения позволяет сократить частоту осложнений в послеоперационном периоде и сроки пребывания в стационаре;
  • пероральный прием жидкости, готовых лечебных смесей для энтерального питания может быть рекомендован с первых суток после операции у больных, перенесших оперативные вмешательства на пищеводе и желудке;
  • сбалансированные смеси для перорального приема являются оптимальным вариантом нутритивной поддержки как на этапе подготовки к операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

фото: freepik.com

Источник: Журнал "Национальная онкологическая программа" №1 2021 г.