Поиск по сайту
Сергей Морозов: «Единый радиологический информационный сервис позволяет не пропустить рак молочной железы на ранней стадии»

Сергей Морозов: «Единый радиологический информационный сервис позволяет не пропустить рак молочной железы на ранней стадии»

Как организован скрининг рака молочной железы в Москве, какие новые технологии применяются, каковы результаты этой работы, что запланировано в ближайшее время, рассказал С.П. Морозов на недавнем Московском онкологическом форуме.


Сергей Павлович Морозов, доктор медицинских наук, профессор, директор ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения Москвы», главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Департамента здравоохранения Москвы и Минздрава России по Центральному федеральному округу


Прежде всего необходимо разобраться с самым главным вопросом – нужен ли онкологический скрининг? Даже противники комплекса этих исследований и сомневающиеся в его целесообразности признают, что рак молочной железы (РМЖ), рак шейки матки и колоректальный рак – это три направления, при которых скрининг однозначно необходим, его действенность доказана. При этом скрининг рака легкого, по мнению многих специалистов, еще балансирует на уровне доказательности. Но сейчас появляются исследования, которые действительно показывают силу скрининга рака легкого. В одной из публикаций С.П. Морозов является соавтором вместе с коллегами из Нидерландов.

Тема скрининга широко обсуждалась в рамках Московского онкологического форума. Вместе с итальянскими коллегами российские урологи пришли к мнению, что видят следующий этап развития скрининга рака простаты как анализ крови на простатспецифический антиген (ПСА) плюс магнитно-резонансная томография (МРТ). То есть сначала ПСА, а затем короткий протокол МРТ тем, у кого есть определенный уровень повышения ПСА. Такая схема действительно обеспечивает выявление клинически значимых опухолей.

В рамках форума обсуждалась и роль томосинтеза для скрининга рака молочной железы. Сегодня томосинтез является стандартом оснащения московских поликлиник: в головные здания будут поставляться аппараты с возможностью проведения томосинтеза, в филиалы – стандартные маммографы. И уже началось применение МРТ короткого протокола для скрининга РМЖ.

В докладе С.П. Морозов остановился на существующих принципах диагностики. Сегодня в Москве происходит замена аналоговых аппаратов на цифровые. И по мере завершения работы все они подключаются к системе Единого радиологического информационного сервиса (ЕРИС), поэтому специалисты из разных клиник имеют возможность посмотреть результаты предыдущих исследований у пациентов из любых организаций. Пациенты имеют доступ к исследованиям через личный кабинет портала mos.ru, а лечащие врачи соответственно через Единую медицинскую информационно-аналитическую систему (ЕМИАС). В тех стационарах, где устанавливается Клиническая информационная система Единой медицинской информационно-аналитической системы города Москвы (КИС ЕМИАС), после полного ее развертывания тоже будет открыт доступ к данным. Несмотря на многие достижения в лечении РМЖ, существует проблема низкой выявляемости его на ранней стадии. Возможное ее решение – это, конечно же, скрининг.

Аргументы «за» перечислены: экономическая и социальная целесообразность, цифровые аппараты обеспечивают качество диагностики, трехуровневая система маршрутизации сокращает сроки. Но в 2019 г. программа доказала, что именно двухуровневая маршрутизация позволяет не терять пациенток. Факторы «против»: аналоговые аппараты, низкая мотивация, низкая доступность и отсутствие системы персонифицированного учета, которая также приводит к потере пациентов. Но теперь, с развертыванием в Москве единой цифровой платформы ЕМИАС, дополнительных онкологических модулей в системе ЕМИАС, решаются проблемы потери пациентов.

И вот некоторые сопоставления. Программа, которая проходила в Москве два года назад: 8 пилотных поликлиник, небольшой процент охвата группы риска – 23%, 46 051 исследование, далее направление на дообследование выявленной опухоли. Показатель инвазивных ЗНО на первой стадии составил 56,7% в противовес 29,8% в общей популяции. Конечно, выявление РМЖ на первой стадии является определяющим для излечения пациенток.

Мощная цифровая инфраструктура позволяет организовать скрининговые программы на длительный период времени и с высоким качеством, поставив цель охвата 80% группы риска в 2024 г.
Сопоставление цифр с показателями в других странах демонстрирует, что давность скрининга имеет огромное значение. Это сейчас хорошо понимают в Департаменте здравоохранения Москвы. Скрининг – не одномоментные акции, которые проходят в какой-то ограниченный период, а непрерывная программа, существующая много лет. Только тогда она может действительно себя оправдать. И то, что сейчас делают мэрия, правительство Москвы, Департамент городского здравоохранения, внушает оптимизм: скрининг организован всерьез и надолго. Мощная цифровая инфраструктура позволяет организовать скрининговые программы на длительный период времени и с высоким качеством, поставив цель охвата 80% группы риска в 2024 г.

Многое сейчас отрабатывается и в программе работы павильонов «Здоровая Москва» в парках города, потому что там проводят ультразвуковые исследования (маммографию пациенты проходят в поликлиниках). Соответственно павильоны «Здоровая Москва» расширяют программу и увеличивают число ее участников.

Очень важна нормативная база. С.П. Морозов рассказал, что в 2018–2019 гг. удалось заручиться поддержкой фонда ОМС о согласовании короткого описания скрининговой маммографии в двух проекциях с описанием по cтандартизированной шкале оценки результатов маммографии BI-RADS. Теперь страховые медицинские организации не штрафуют за наличие такого протокола. Важно, чтобы эта практика была продолжена. Нужны гарантии со стороны фонда ОМС, что в рамках скрининга короткие протоколы не будут рассматриваться как отклонения от определенного стандарта.

В модели референс-центра достаточно использовать только одно мнение врача для постановки рентгенологического диагноза по полной шкале BI-RADS
С.П. Морозов продолжил: «Вместе с коллегами-онкологами мы приходим к пониманию, что, видимо, необходим федеральный документ типа клинических рекомендаций, описывающих именно программу скрининга рака молочной железы, а также рака легкого. Иначе, прорабатывая с коллегами из Департамента информационных технологий структуру маршрутизации, мы видим огромное количество противоречий в федеральных документах. Например, формируя структуру BI-RADS, мы понимаем, что BI-RADS 1, 2 по полной шкале – это варианты нормы или доброкачественные изменения. И они не требуют никаких действий с пациентами. Но в клинических рекомендациях по доброкачественной дисплазии указано, что таких пациенток надо направлять к гинекологам. Возникают совершенно абсурдные ситуации, когда вроде бы создана система понятной единообразной маршрутизации, но на практике гинекологи просто захлебнутся в потоке пациенток, если в соответствии с требованиями клинических рекомендаций по доброкачественной дисплазии начинать всех женщин направлять к этим специалистам. Явно нужны федеральные документы, устанавливающие общие правила по структуре, описанию, маршрутизации в рамках скрининга». Сейчас используется два варианта протоколов. В тех организациях, где используется двойное описание, первый врач заполняет совсем короткий протокол BI-RADS 0, 1, 2 и тогда второй врач формирует уже полный протокол по BI-RADS. Ровно такую же систему использовали при диагностике COVID-19 со всеми компьютерными томограммами, когда врач первично в поликлинике делал одну структуру описания, дальше эксперт ее валидировал. То есть с помощью информационной системы это работает достаточно легко. «А вот в модели референс-центра мы приходим к тому, что если исследование описывает врач-эксперт, то, видимо, достаточно одного мнения при определенном уровне нагрузки. Получается, если нет превышения установленных нормативов на специалиста, можно использовать только одно мнение врача для постановки рентгенологического диагноза по полной шкале BI-RADS», – заметил С.П. Морозов.

Привлечение в проект в 2018 г. шло по множеству различных направлений. С.П. Морозов обратил внимание на то, как резко повышается число участниц проекта после рекламы в метро: сразу после акции увеличивается число женщин, обращающихся в колл-центр, записывающихся на прием и приходящих на исследование. Но эти акции имеют очень короткий эффект. Если женщина после рекламы в метро записалась, пришла на скрининг и ей что-то не понравилось, вновь вернуть москвичку на повторное исследование будет уже крайне трудно, практически невозможно. Поэтому очень важно, чтобы после таких рекламных акций встреча пациенток была организована безукоризненно. А вот телефонные обзвоны, напротив, показали абсолютную неэффективность. При этом очень важно обеспечить качество интерпретации. Однозначно, что это должны быть врачи, которые прошли минимальный объем обучения в определенном количестве часов именно по толкованию маммограмм. И у врача должен быть достаточный опыт в интерпретации маммограмм на потоке, чтобы действительно поддерживать эту классификацию. То есть интерпретацию не должен делать любой врач-рентгенолог, это должны быть выделенные специалисты. На практике порой получалось, что интерпретацию выполняет врач другой специальности, например онколог, который прошел дополнительную подготовку по рентгенологии (например, четыре месяца профпереподготовки) и фактически не работает с маммографией, но при этом вдруг оказывается на потоке описания. Качество подобной работы низкое. Высокое будет, если работает врач-рентгенолог, который прошел специализацию и на потоке занимается маммографией. Двойное чтение необязательно, еще раз обратил внимание С.П. Морозов, если его действительно выполняет специалист.

Что служит причиной низкого качества описаний? 55% случаев составляют нарушения укладки. И здесь важна работа с рентгенолаборантами. Она сейчас построена очень хорошо, для сообщества рентгенолаборантов существует немало программ подготовки. Готовятся короткие обучающие видеоролики для рентгенолаборантов, существует постоянное взаимодействие по телефону, через группы. Но дальше возникает проблема совершенно другая – частая смена кадров. У новичков повторяется та же самая история с подготовкой, переподготовкой, поэтому стабильность работы рентгенолаборантов медицинской организации становится важным критерием обеспечения качества исследования. С.П. Морозов рассказал о сформированных предложениях для главных врачей по нормативам загрузки рентгенолаборантов, чтобы стандартизировать и справедливо оплачивать их работу.

Еще одна причина низкого качества – клинически значимые расхождения в исследованиях. В основном это гиподиагностика (60%): маммологи-рентгенологи что-то не увидели, пропустили. Многие специалисты с удовольствием используют алгоритмы искусственного интеллекта: описывая исследование, смотрят еще и на обработанные изображения, проверяют себя, не пропустили ли что-нибудь. Сейчас появляется все больше научных публикаций, которые оценивают эффективность алгоритмов искусственного интеллекта как помощника врача, позволяющего не упустить патологию. Технологически это требует подключения алгоритмов до того, как результаты маммографии начнет описывать врач. В московской системе ЕРИС процесс именно таким образом и организован. Если замечены некачественные исследования, проводятся аудиты, по результатам которых в дальнейшем осуществляются доподготовка и обучение. После таких мероприятий резко снижается процент некачественно проведенных исследований и исследований с замечаниями, сокращается количество исследований с некорректной интерпретацией.

С.П. Морозов привел примеры, как организована работа в других регионах России и странах мира. Так, в Башкортостане на базе онкологической больницы открыт отдел по организации скринингов. В Великобритании существует специальная организация, которая занимается обеспечением качества скринингов. В работе Московского референс-центра есть внутренний контроль качества с системой внутреннего аудита, этот же аудит функционирует и для внешних организаций, но в меньшем проценте.

Аудиты существуют по программам и ПЭТ/КТ-, и КТ-, и МРТ-исследований. Самое главное, что это не административное воздействие, а прежде всего подсказка, на что надо обратить внимание, какие программы изучить. Это информация для заведующего отделением – кого из врачей и лаборантов надо дообучить. То есть это скорее не аудит, а система коллегиальной поддержки для специалистов, которая стала стандартом московской лучевой диагностики.

Следующий важный момент – подключение алгоритмов. «В нескольких московских организациях вместе с разработчиками алгоритмов будем проводить апробацию работы, когда врач интерпретирует результаты исследования. Посмотрим, можно ли действительно исключить второе мнение врача и ограничиться одним описанием при поддержке алгоритма. Сравним и посмотрим, получится ли цифрами доказать, что качество интерпретации, если работают врач и алгоритм, не хуже в сравнении с описаниями, представленными двумя врачами», – пообещал С.П. Морозов.

А вот настоящая проблема – это, конечно, потеря женщин при маршрутизации. Пройдена маммография, выявлена патология… Что происходит с этими пациентками дальше? В Маммологический центр (Клинику женского здоровья) ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ» поступает огромное количество женщин с ложноположительными результатами, когда врач побоялся поставить все-таки BI-RADS-2 или BI-RADS 4 или 5, а ограничивается BI-RADS-3, отправляя пациентку дальше на дообследование. Тут отчасти решением является дополнительное обучение врачей по интерпретации исследований, контроль качества их работы. Сейчас через ЕРИС формируются рейтинги специалистов по проценту выставления BI-RADS-3. «С теми, кто много ставит BI-RADS-3, соответственно будем проводить методическую работу, дообучать, – говорит С.П. Морозов. – Конечно, BIRADS-3 должны быть, но в достаточно ограниченном проценте. Есть и такая категория пациенток, которые после проведения маммографии, получив заключение, заходят в интернет, вбивают в строку поиска “рак молочной железы”, пугаются прочитанного, идут за лечением к шарлатанам и, потеряв несколько месяцев, все же доходят до нужного врача. Но стадия заболевания уже совершенно другая. Конечно, это огромная проблема – расширение системы ЕМИАС с передачей пациентки в онлайн-формате сразу в ЦАОП с закреплением за конкретным врачом, который дальше приглашает больную на прием». Методы дообследования должны становиться более доступными.

МР-маммография или МРТ – уже официальный стандарт оснащения московских поликлиник. Если в 2012–13 гг. оснащение поликлиник МР-томографами было однократной акцией, то в прошлом году МРТ и цифровой томосинтез были внесены уже в стандарт оснащения поликлиник. Вопрос об оснащении катушками для МРТ молочных желез еще требует проработки. «Возможно, будем определяться с коллегами, является ли это элементом скрининга или же надо размещать МРТ-катушки только в принимающих организациях, то есть в ЦАОП на следующем этапе», – сказал С.П. Морозов.

Контрастно усиленное ультразвуковое исследование, по всей видимости, найдет более серьезное подкрепление на федеральном уровне, и в том числе в номенклатуре методик исследования, возможно, в тарифах ОМС. Вероятно, появится и автоматизированное УЗ-сканирование для проведения стандартизованных обследований у молодых пациенток. Программа подключения ультразвуковых аппаратов в ЕРИС тоже существует. Начнется она, скорее всего, с перинатальных скринингов, где существуют стандартные исследования для оценки рисков каких-то дефектов развития и принятия решения, как дальше вести беременность. Однозначно будут подключаться эхокардиографические аппараты в систему ЕРИС. Возможно, так же произойдет и с аппаратами, которыми проводится УЗИ молочных желез.

Важная проблема – морфологическая верификация. Понятно, что существуют определенные сроки между этапами обследования. И важно настроить их. Скрининг – это не набор консультаций различных специалистов, а целостный диагностический инструмент с автоматизацией через информационную систему. То, что показал пилотный проект, легло в основу методических рекомендаций Министерства здравоохранения, которые одновременно подписали главные внештатные онкологи Минздрава России А.Д. Каприн и И.С. Стилиди и главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава России И.Е. Тюрин. Эта методология проведения скрининга рака молочной железы пока несовершенна, требует развития. По мнению С.П. Морозова, обязательно должен быть документ более высокого уровня, который описывает все элементы программы скрининга. Модель телеаудита для контроля качества однозначно хорошо себя зарекомендовала. Ее масштабировали во время пандемии, особенно для компьютерной томографии. Созданы все необходимые научно-методические материалы совместно с коллегами-онкологами, количество направлений должно увеличиваться, квалификация лаборантов должна повышаться, и снизится потеря женщин при маршрутизации благодаря информатизации. Единая система обеспечения скринингов и подготовка специалистов – все это крайне важно, подчеркнул С.П. Морозов.

Затраты на лечение пациентов вне скрининга составляют 1245,3 млн рублей. Скрининг потребует 849,36 млн рублей. Прямой экономический эффект – сокращение затрат на лечение
Докладчик провел оценку экономического эффекта скрининга РМЖ. Затраты на лечение пациентов вне скрининга составляют 1245,3 млн рублей. Скрининг потребует 849,36 млн рублей. Налицо прямой экономический эффект, который выражается в сокращении затрат на лечение. Морозов вспомнил недавнюю совместную встречу с онкологами, на которой обсуждался вопрос предоперационного проведения МРТ молочных желез. Сначала разговор шел о том, зачем проводить МРТ, если в результате выживаемость пациентки, возможно, не увеличится. Но затем сами же онкологи признали, что выживаемость, может быть, не увеличится, но резко улучшится качество жизни, потому что не потребуются повторные операции, можно провести одномоментное лечение, что означает для пациентки уменьшение боли и страданий, а также повышение качества жизни. И сейчас, вероятно, будет корректировка показаний для ПЭТ/КТ, что позволяет иметь больше информации для планирования лечения и соответственно обеспечить лучший результат не только по выживаемости, но и по качеству жизни.

Для успешной реализации проекта нужны PR-поддержка, соответствующая проектная команда, оценка компетенции, административная поддержка, обратная связь, анализ данных, контроль качества и всевозможные образовательные программы.

Необходимо учесть все возможные факторы риска, которые могут снизить эффективность программы скрининга, и однозначно надо учитывать правильное построение баз данных. Эта работа сейчас идет постоянно с Департаментом информационных технологий.

Необходимо рассчитать мощность программы скрининга РМЖ. В Москве 3 млн женщин 40–75 лет. Критериям группы риска по результатам анкетирования соответствуют приблизительно 84%. Значит, целевая группа – 2,5 млн женщин. Охват 40% (понятно, что дальше он должен возрастать) соответствует 1 млн женщин. Дальнейшие подсчеты таковы. Сколько цифровых маммографий (при интервале два года) необходимо сделать, учитывая загрузку одного аппарата? Какое количество аппаратов с полной загрузкой нужно, чтобы обеспечить прохождение такого количества женщин при нормативе загрузки? Сколько соответственно выполняется маммографий в год при шестидневной рабочей неделе (при этом надо учитывать загрузку аппаратов женщинами, которые идут на диагностическую маммографию)? Сколько можно сделать профилактических исследований? Сколько рентгенолаборантов понадобится, чтобы обеспечить проведение всей программы?

В Москве и вообще по всем регионам России (С.П. Морозов проводил такой анализ по Центральному федеральному округу) есть избыток маммографов с учетом того, сколько на них можно провести исследований. Маммографы недозагружены, аппараты в ЦФО используются лишь на 40%, так что ресурс есть. А вот специалистов – рентгенолаборантов и врачей для того, чтобы провести достаточное количество исследований, недостает. Врачей можно дообучить, подготовить. Рентгенолаборанты в Москве есть, проблема в привлекательности рабочих мест. Поэтому С.П. Морозов не видит никаких ограничений, как сейчас говорят, блокеров, в реализации программы 80%-ного охвата женщин в Москве. Правда, женщины уходят в частные центры, федеральные центры на скрининг, но все идет к тому, что будут объединяться информационные системы различных организаций и ведомств. И тогда будет возможность собрать эти данные вместе.

Уже в самое ближайшее время все маммографические исследования будут анализироваться алгоритмами одной или двух компаний, чуть позже ожидается подключение новых компаний именно на анализ маммограмм. Будет возможность сравнить разные алгоритмы. Конечно, бывают и ложноположительные результаты. Но те компании, которые выдают такие результаты (например, находки рака молочной железы за пределами органа), просто отключаются от программы, потому что это совершенно недопустимая ошибка, она ни в коем случае не должна мешать практикующему врачу. Ну а там, где есть неправильная интерпретация со стороны алгоритма, требуется дополнительное обучение специалистов. Радует, что алгоритм уже не пропускает какие-то изменения, обращает на них внимание.

Источник: Национальная онкологическая программа {2030} N° 3 2021