В рамках Четвертого международного форума онкологии и радиотерапии For Life, состоявшегося в сентябре 2021 г., участники услышали немало докладов на актуальные темы. Особый интерес у слушателей вызвало выступление профессора C.А. Иванова о том, как работала онкологическая служба в условиях пандемии, с какими трудностями столкнулись специалисты, какие решения были предложены.
Сергей Анатольевич Иванов, профессор, главный внештатный онколог Центрального федерального округа, директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Мир с недавних пор сильно изменился, так начал выступление докладчик. Еще два-три года назад никто не мог представить, что люди не будут, как раньше, свободно перемещаться не только между странами, но даже между домом и работой, что дети начнут по-другому учиться.
Всей онкологической службе пришлось перестраивать свою работу, для того чтобы пациенты, которые нуждаются в помощи, получили ее своевременно. К сожалению, ограничение передвижений, самоизоляция повлияли на программу диспансеризации, скрининга. Некоторые онкологические учреждения были вынуждены временно перепрофилировать свою работу. Но проработав в таких условиях почти два года, онкологи сделали необходимые выводы, получили определенные результаты. Настало время их проанализировать. С.А. Иванов поделился опытом, накопленным в НМИЦ радиологии.
Пандемия затронула онкологические службы не только нашей страны, но и всех стран мира, заставляя подстраиваться под новые реалии, подчеркнул докладчик. 2 марта 2020 г. был зафиксирован первый подтвержденный случай заболевания новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на территории Российской Федерации. Онкопациенты, как оказалось, хуже переносят коронавирусную инфекцию и чаще подвержены риску развития тяжелых последствий, в том числе, к сожалению, летальных исходов. Однако, если в ведущих европейских странах и США показатель потерь среди них превышал 20%, а в ряде стран достиг уровня 28%, то в России он составил всего 8–10%. Это было результатом своевременного проведения комплекса организационно-профилактических, санитарно-противоэпидемических мероприятий, позволившего обеспечить предупреждение возникновения и распространения случаев ковид-инфекции в российских онкоучреждениях.
По данным ВОЗ, каждый день от рака умирает около 26 тыс. человек. И потому, несмотря на пандемию, работа онкологических служб стран мира должна продолжаться в полном объеме, заявил С.А. Иванов. Смертность от онкологических заболеваний – не менее актуальный социальный параметр, чем смертность от коронавирусной инфекции. Работа онкологической службы не должна останавливаться ни на день не только в области терапии рака, но и в области диагностики, раннего выявления, ведь, как известно, обнаруженный на ранней стадии онкологический процесс позволяет повысить эффективность противоопухолевой терапии и всего лечения в целом.
1. У онкологических больных риск смерти существенно выше, чем в общей группе инфицированных коронавирусной инфекцией. Смертность среди онкологических пациентов колеблется от 11 до 35%. В 70% случаев онкологическим больным требуется госпитализация, то есть эти пациенты сталкиваются сразу с тяжелыми, среднетяжелыми формами воспалительных процессов, обусловленных COVID-19, а это требует стационарного лечения. Длительность стационарной терапии, длительность госпитализации ковидных пациентов составляет минимум две недели. И средние общие сроки у онкологических пациентов с коронавирусной инфекцией дольше, чем в когорте неонкологических пациентов.
2. Проводимая противоопухолевая терапия даже в случае ее завершения в течение последующих трех месяцев может быть негативным фактором развития тяжелых и среднетяжелых форм пневмоний, обусловленных COVID-19. Пандемия COVID-19 создала беспрецедентную проблему для системы здравоохранения всех стран. Для онкологических больных были сокращены диагностические процедуры, в том числе ПЭТ, КТ, и применение методик ядерной медицины. Это было вызвано сложностью перемещения пациентов между учреждениями, а иногда и перепрофилированием диагностических кабинетов КТ, МРТ на диагностику пневмонии у ковид-инфицированных пациентов. Существуют и так называемые отложенные эффекты пандемии, такие как нехватка материалов для диагностических процедур в тех или иных странах ввиду закрытия границ и ограничения транспортного сообщения. Европейское общество радиотерапии и онкологии (ESTRO) провело опрос руководителей европейских отделений радиационной онкологии, чтобы оценить влияние COVID-19 на их работу. Он показал, что рост числа телемедицинских консультаций (а они применялись в 78% отделений учреждений, которые состоят в ассоциации) сыграл значительную роль в деле оказания помощи онкопациентам. Телемедицина использовалась для клинической оценки европейских пациентов, находящихся на лечении, в 22% отделений, а для контрольных визитов во время наблюдения – у 72% онкобольных (табл. 1).
Новые условия работы, конечно, заставили онкологов использовать и новые подходы и технологии для того, чтобы контролировать состояние пациента дистанционно, с учетом затруднения их перемещения, сказал директор МРНЦ им. А.Ф. Цыба.
В подобных условиях очень острым стал вопрос о целесообразности продолжения программ диспансеризации и скрининга. Диагностика и скрининг онкологических заболеваний не должны откладываться даже при чрезвычайной ситуации, подобной COVID-19. В противном случае социально-экономический ущерб от их задержки превышает эффект от спасения жизней при воздействии коронавируса. По оценкам британских специалистов, задержка на 6 месяцев диагностики и разработки тактики хирургической операции онкобольных ведет к социальным потерям в человеко-годах, эквивалентным 43% выигрыша для такого же количества пациентов с COVID-19. А с учетом поправки на ресурсный фактор (затраты) эта величина возрастает до 59%. Что касается работы российской онкологической службы, то во многом она была обусловлена принятием руководящих решений Министерством здравоохранения, департаментами региональных ведомств, подчеркнул С.А. Иванов. В большей части эти подходы были стандартизованы. И Минздрав принял мудрое решение продолжить работу онкологической службы в полном объеме. Было введено понятие неприкасаемости онкологических учреждений к перепрофилированию. И даже если какие-то отделения онкослужбы частично были перепрофилированы, это не должно было повлиять на общий объем оказываемой онкологической помощи.
Смертность от новообразований занимает второе место в структуре летальности. Задача снижения этого показателя является самой главной целью Федеральной программы борьбы с онкологическими заболеваниями. Если сравнивать с предыдущим годом, в 2020 г. смертность от всех заболеваний в нашей стране выросла на 17,9%, при этом 31% избыточной смертности был в этом показателе обусловлен коронавирусной инфекцией (рис. 1). «Мы все помним, в каких тяжелых условиях медикам пришлось работать в 2020 г. И конечно же, отложенные эффекты мы еще будем наблюдать какое-то время. Тем не менее в 2020 г. смертность от онкологических заболеваний снизилась, несмотря на пандемию. С уверенностью можно сказать, что все мероприятия федерального проекта по борьбе с онкозаболеваниями, которые намечены, обязательно должны быть проведены, и мы не видим условий, требующих как-то изменить эту программу», – заявил докладчик.
В таблице 2 отражены результаты работы, которая проводится в рамках Федеральной программы по борьбе с онкологическими заболеваниями в Центральном, Приволжском и Северо-Кавказском федеральных округах. В большинстве субъектов, даже несмотря на сложности из-за COVID-19, удалось достичь плановых значений на 2020 г. и сохранить неплохую динамику в 2021 г. В 25 из 39 курируемых НМИЦ онкологии субъектов смертность от новообразований сократилась к предыдущему году, причем аналогичную ситуацию специалисты отмечали и в 2020 г. Общее снижение количества умерших от новообразований в Российской Федерации по сравнению с 2020 г. составило 5071 человек, а по сравнению с 2019 г. – 12 068 человек. Среди перечисленных округов значительное снижение в 2020 г. было отмечено в Центральном федеральном округе – минус 1721 человек. Новый показатель этого года, который был введен решением Минздрава как целевой показатель Федеральной программы по борьбе с онкологическими заболеваниями, – доля лиц с онкологическими заболеваниями, прошедших обследование и лечение в текущем году, от числа состоящих на диспансерном наблюдении. Этот показатель регистрируется в относительных единицах – процентах. Задача этого показателя – сделать активным наблюдение пациентов, которые уже заболели и уже получили лечение. И показатель, как видно из таблицы, свидетельствует о качестве и своевременности полученного лечения для пациентов, сказал докладчик и напомнил, что целевой показатель для всех субъектов на этот год – 66%.
С.А. Иванов подчеркнул важность ведения регистров онкологических пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением. Причем регистров не только региональных, но и федерального, который ведется благодаря стараниям В.В. Старинского, руководителя государственного онкологического регистра.
Докладчик отметил, что в 2021 г. показатели удельного веса больных со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете пять лет и более, и показатели одногодичной летальности больных с онкологическими заболеваниями отвечают установленным значениям плана. Тем не менее сложная эпидобстановка и ограничения сказались на онкологической службе. С.А. Иванов признал, что существует снижение доли раннего выявления злокачественных новообразований, на чем предложил сфокусироваться и усилить работу, для того чтобы выполнить задачи федерального проекта.
Докладчик остановился на таком важнейшем показателе работы онкологической службы, как заболеваемость злокачественными образованиями. В динамике за 2009–2019 гг. с ростом возможности диагностики и расширения скрининговых программ и диспансеризации с каждым годом доля выявленных злокачественных новообразований только увеличилась. Так, за этот период в России число выявленных злокачественных новообразований увеличилось на 29%, однако в 2020 г. тенденция не сохранилась и показатель вернулся приблизительно на уровень 2014 г. По итогам 2020 г. в Российской Федерации было впервые выявлено только 556 тыс. случаев злокачественных новообразований. А ведь онкологам известно, что чем раньше заболевание обнаружено, тем больше шансов на успех. Конечно, снижение показателя связано с эпидемией, с работой в новых условиях. И для онкологов это сигнал усилить работу по возвращению активности в диспансерных и скрининговых программах. Работа НМИЦ радиологии не останавливалась ни на день. Только один филиал – институт урологии был на несколько месяцев перепрофилирован. Но онкологическая помощь там оказывалась в незначительном объеме, и перепрофилирование не повлияло на привычную работу учреждения с онкопациентами.
Важнейший инструмент онкологической службы, оказавший значительное влияние на работу региональных, федеральных учреждений, – это телемедицинские услуги. Статистика запросов на консультации с мест показывает востребованность этого инструмента. Количество консультаций в 2020 г. превысило итоги всего 2019 г. более чем в два раза. И в этом году показатель только растет. Инструмент востребованный, все учреждения оказались технически готовыми к новому формату работы (рис. 2).
В условиях пандемии подтвердилась важность решения об организации национальных медицинских исследовательских центров, и они явились центрами методической и научной работы по выработке правил взаимодействия в новых условиях.
Очень своевременным для условий пандемии оказалось создание сети центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП). Главная функция этих центров – организация быстрой и качественной диагностики при подозрении на злокачественные заболевания, оказание специализированной помощи. Это позволило уменьшить расстояние между пациентом и врачом-онкологом и сделать эту помощь более доступной. За два года в РФ открыто 306 ЦАОП, которые при правильном планировании обеспечивают доступность помощи для онкологических пациентов.
По результатам реализации мероприятий федеральной программы с целью улучшения системы ранней диагностики в НМИЦ онкологии был создан референсный центр по патоморфологии и радиологии. В нем используется полный спектр важнейших методик, в том числе реализуется программа «второго мнения» в сотрудничестве с зарубежными коллегами из Японии, Германии и Казахстана.
Одно из нововведений этого года – внедрение новой вертикальноинтегрированной системы. Уже в первом квартале 2022 г. стартует внедрение системы во всех субъектах Российской Федерации. И 100% медицинских организаций должны будут обеспечить информационное взаимодействие с ВИМИС «Онкология» через централизованные региональные сервисы (рис. 3). Каждому субъекту предстоит обеспечить передачу структурированных медицинских сведений и структурированных электронных медицинских документов. Этот этап работы также позволит улучшить взаимодействие между региональными и федеральными учреждениями и нивелировать те недостатки, которые появились в новых обстоятельствах.
Необходимо активизировать работу по вакцинации онкологических пациентов. С.А. Иванов подчеркнул, что эти мероприятия значительно уменьшают риски инфицирования, а при развитии болезни минимизируют риск осложнений. Завершая выступление, С.А. Иванов остановился на важнейших направлениях дальнейшей работы онкологической службы – ее переоснащении и дооснащении. Говорил он и том, что в федеральной программе уделяется большое внимание соблюдению преемственности оказания медицинской помощи – необходимо на всех этапах лечения улучшить взаимодействие между федеральными и региональными учреждениями, способствовать дальнейшему развитию сети медицинских учреждений онкологической помощи, открытию новых ЦАОП, повышению доступности онкологической помощи, подключению всех медицинских организаций к централизованным подсистемам государственных информационных систем.
фото: freepik.com
