Поиск по сайту
Применение пембролизумаба  в реальной клинической практике лечения немелкоклеточного рака легкого

Применение пембролизумаба в реальной клинической практике лечения немелкоклеточного рака легкого

Константин Константинович Лактионов, д.м.н., профессор, заместитель директора по лечебной работе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава РоссииКонстантин Константинович Лактионов,
доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по лечебной работе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

 

Наше отделение приняло участие в большом количестве клинических исследований с использованием ингибиторов контрольных точек иммунного ответа. Надо сказать, что клинические исследования многому нас научили. Сегодня мы можем констатировать, что уровень экспрессии PD-L1 – это очень важный предиктивный фактор назначения иммунотерапии. И если такая возможность есть, ее обязательно необходимо использовать при принятии решения о назначении ингибиторов  контрольных точек.

Другим важным фактором является оценка статуса ECOG, так как для достижения эффекта необходимо время – около двух месяцев от начала терапии. Желательно, чтобы предполагаемая продолжительность жизни пациента была приблизительно такая же. Важно учитывать наличие или отсутствие аутоиммунных заболеваний, особенно тех из них, которые требуют не просто заместительной терапии, например сахарного диабета или гипотиреоза, но главным образом гормональной терапии.

Необходимо отметить, что при использовании иммунотерапии может развиваться псевдопрогрессия, однако при раке легкого она встречается не столь часто и составляет не более 7–10%.

Другой особенностью иммунотерапии является наличие иммуноопосредованных побочных эффектов. Для практикующего онколога очень важно не упустить момент их развития, для чего следует регулярно мониторировать клиническое состояние пациента, так как ранняя диагностика позволяет успешно купировать побочные эффекты и при этом не прекращать иммунотерапию.

И, конечно, если есть возможность назначить иммунотерапию в первой линии, это необходимо делать, не оставляя ее «про запас». Иммунотерапия наиболее эффективна в случае раннего назначения – показатель двухлетней выживаемости кажется достаточно убедительным: 54% против 34% при назначении в первой и второй линии соответственно.

Наш опыт применения ингибиторов контрольных точек иммунного ответа на сегодня представлен лечением 168 больных раком легкого в различных клинических исследованиях и реальной клинической практике. Далее приводится несколько клинических случаев.

Клинический случай 1

Случай связан с полным ответом на терапию пембролизумабом при его длительном применении.

У мужчины 54 лет был выявлен периферический рак верхней доли правого легкого. Гистологически диагноз верифицирован как аденокарцинома. В июле 2014 г. пациенту выполнена верхняя лоб­эктомия справа. В августе 2014 г. по поводу симптомного метастаза в правую лучевую кость, сопровождающегося выраженной болью и распадом, выполнена ампутация правой верхней конечности. В октябре 2014 г. было зафиксировано прогрессирование заболевания в виде метастазов в левое легкое, кости, подмышечные лимфоузлы справа и культю правой верхней конечности. Пациент прошел четыре курса химиотерапии, но уже в январе вновь произошло прогрессирование с увеличением поражения в области культи правой верхней конечности, грудной стенки справа. В связи с угрозой распада метастазов в мягких тканях подмышечной области мы обратились к хирургам смежных специальностей и получили заключение о нерезектабельности данных локальных изменений. К счастью для пациента, у него был выявлен высокий (> 50%) уровень экспрессии PD-L1 в опухолевых клетках, благодаря чему появилась возможность назначить иммунотерапию пембролизумабом. Уже после трех курсов терапии у больного зарегистрирован резкий регресс опухоли. После 12 курсов установлен полный рентгенологический эффект лечения. В феврале 2017 г. после двух лет применения пембролизумаба терапия была прекращена, и на сегодняшний день пациент остается на динамическом контроле. На протяжении всего периода лечения у него не отмечалось иммуноопосредованных НЯ. В марте 2019 г. при контрольном обследовании мы убедились, что полный клинический и рентгенологический эффект лечения сохраняется. У пациента нет прогрессирования заболевания уже 49 месяцев, а последние 25 месяцев он не получает иммунотерапию.

Клинический случай 2

Наблюдение связано со стабилизацией опухолевого процесса при применении пембролизумаба.

У пациента 57 лет было поражено левое легкое и обнаружены метастазы в левом надпочечнике. В октябре 2015 г. он был включен в клиническое исследование, в рамках которого ему было проведено 35 курсов иммунотерапии пембролизумабом. На первом контрольном обследовании зарегистрирована стабилизация опухолевого процесса. Через два года иммунотерапия была остановлена на фоне сохраняющейся стабилизации в соответствии с протоколом исследования. Из НЯ – печеночная токсичность 1-й степени. Без лечения больной находится с октября 2017 г. В феврале 2019 г. было проведено контрольное обследование, которое показало, что у пациента сохраняется стабилизация. Надеемся, что она продолжится и в дальнейшем.

Клинический случай 3

Пациент 77 лет с центральным раком правого легкого, с контралатеральными легочными метастазами. В декабре 2018 г. начата первая линия противоопухолевого лечения – иммунотерапия пембролизумабом при размере первичного очага 4,4 × 5,5 см. На фоне лечения наблюдалось клиническое улучшение самочувствия, нежелательные явления отсутствовали, в течение трех месяцев заболевание не прогрессировало. Произошло уменьшение опухолевого очага до 3,4 × 4,5 см. В то же время отмечается увеличение мелких очагов с двух сторон в легких, что может быть расценено как псевдопрогрессия. Для подтверждения псевдопрогрессирования пациенту необходимо провести еще два курса лечения с последующей оценкой эффекта и только после этого делать окончательные выводы. Учитывая наличие высокого уровня экспрессии PD-L1, мы надеемся, что пациент ответит на иммунотерапию пембролизумабом.

■ ■ ■

В заключение хотелось бы отметить, что в настоящий момент для выбора оптимальной тактики лечения определение уровня экспрессии PD-L1 становится обязательным. Терапия ингибиторами иммунных контрольных точек сопряжена с развитием иммуноопосредованных нежелательных явлений, о чем важно информировать пациента. В целом частота иммуноопосредованных НЯ не превышает 10%, однако пациент должен проходить регулярный мониторинг для их выявления на ранних стадиях и своевременной коррекции.

Иммунотерапия становится новым стандартом лечения больных с распространенным НМРЛ, кардинально изменяя парадигму лечения этой непростой категории пациентов.

Источник: «НОП 2030», №2, 2019