Главный специалист Минздрава по лучевой терапии – о том, что подгоняет и тормозит развитие сегмента линейных ускорителей
Линейные ускорители – самый бюджетоемкий сегмент рынка тяжелого оборудования, предназначенного для лечения онкозаболеваний: стоимость одного аппарата стартует от $1,5 млн. Vademecum узнал у заведующего отделом лучевой терапии МНИОИ им. П.А. Герцена (филиал НМИЦ радиологии) Евгения Хмелевского, насколько онкослужба готова к переоснащению за счет бюджета нацпроекта «Здравоохранение» и какова перспектива импортозамещения в сегменте.
«Уровень 3D следует считать базовым»
– Сколько аппаратов для лучевой терапии есть в распоряжении российских медучреждений и сколько нужно докупить по нацпроекту?
– Сейчас у нас 364 аппарата для дистанционной лучевой терапии, в том числе ускорители, поддерживающие высокотехнологичное лечение. Часть из них нуждается в замене. В общей сложности закупить надо более 260 аппаратов. Мы сейчас просчитываем количество оборудования, которое должно у нас выпускаться или закупаться: сколько нужно установить впервые, а сколько – под замену. Вот пара примеров. В Иркутской области из восьми аппаратов пять требуют замены. Или Красноярский край – из пяти аппаратов пять требуют замены. Лидирует Московская область – там не хватает 17 аппаратов. Ситуацию спасает то, что рядом Москва, где оборудование, напротив, в избытке.
Рассчитывая потребность, важно понимать, о каких технологиях идет речь. Есть 3D‑конформная [объемно спланированная, максимально приближенная к форме опухоли. – Vademecum] лучевая терапия – базовый на сегодняшний день метод лечения, который должен быть представлен повсеместно. Также есть IMRT, стереотаксическая, адаптивная лучевая терапия, необходимые в более сложных случаях, применяющиеся не в каждой клинике. Не везде есть равные компетенции по разным локализациям, и в целом высокие технологии могут быть востребованы с различной частотой. Если речь идет, например, об опухолях головы и шеи, то там чаще – примерно на 70% – будет использоваться 3D‑конформная лучевая терапия или технологии облучения с модуляцией интенсивности пучка фотонов (IMRT, ViMAT и другие).
– В то же время в перечне аппаратуры для оснащения онкологических учреждений присутствуют и ускорительные комплексы 2D. Как они туда попали?
– Вы слишком плоско смотрите на проблему. Оборудование может поддерживать какую‑то технологию и работать в комплексе с другими аппаратами. Современные гамма‑терапевтические аппараты могут поддерживать и 3D, и быть совмещены с МРТ, давать возможность стереотаксического облучения. Поэтому если где‑то обозначена необходимость покупки гамма‑аппарата, то это не значит, что кто‑то намеренно отказывается от высоких технологий.
Более того, далеко не всегда уровень конформности терапии, которую может проводить отделение, определяется одним аппаратом. Если мы проводим топометрическую подготовку по одному срезу, то каким бы ни был современным ускоритель, это все равно будет 2D‑конформная терапия. И напротив, если пациент пройдет качественную предлучевую подготовку, то и лечение с помощью гамма‑терапевтического аппарата будет достаточно точным.
В конечном счете 3D‑конформность – это набор технологий, которые определяют качество терапии. Сюда входят методы предлучевой подготовки, фиксации пациента, методы планирования терапии, ее реализации, контроля качества. Даже протонная лучевая терапия не спасет, если предлучевая подготовка и контроль качества облучения будут низкого уровня. Трудно подковать блоху обычным молотком.
Высокие технологии – это точная работа, которая требует особенных инструментов, а для повседневной рутинной – должны быть в наличии и более простые аппараты, которые работают на поток. В идеале в учреждении должен быть набор аппаратов, которые поддерживают, по возможности, все технологии, но не ниже уровня 3D, который следует считать базовым.
– Насколько наша онкологическая служба соответствует этому требованию?
– Пока доля 3D‑технологий не более 60%.
– Какие производители, на ваш взгляд, могут закрыть потребность?
– Основных производителей два – Varian и Elekta. Вопрос импортозамещения в сегменте оборудования для лучевой терапии обсуждался на протяжении многих лет. Когда я только начинал работать, в конце 70‑х, в отделении лучевой терапии высоких энергий – тогда это так называлось, – то у нас было отечественное ускорительное оборудование. Пусть по сегодняшним меркам не выдающееся, но сам факт – оборудование производилось. Потом эти навыки были утрачены.
Сегодня я возлагаю надежды на КЛТ‑6 – именно этот аппарат может стать «рабочей лошадкой». Думаю, недалеко то время, когда можно будет не просто «пощупать» эту машину, а оценить дозиметрические характеристики, функционал, приспособления для оценки качества, которые обязательно закладываются в этот аппарат. Это не только ускоритель собственно электронов, это целый набор оборудования, позволяющий и аккуратно позиционировать пациента, и максимально точно направлять пучок.
– Где можно развернуть производство такого аппарата?
– Это обсуждается. Не самый простой вопрос, но опыт в России, как я сказал, был – те же ускорители СЛ‑75, на которых мы в течение длительного времени работали, выпускались на базе завода «Светлана», и мощности там сохранились. К тому же «Светлана» планирует и свой ускоритель сделать. Хорошо, если возникнет внутренняя конкуренция.
Господдержка этого направления – одна из приоритетных задач. Это не просто высокие технологии, а инструмент для решения задач, поставленных президентом. Я хорошо отношусь к космической технике, ядерной энергетике, но доступное оборудование для лучевой терапии не менее необходимо – это важнейшее условие для поддержания здоровья и увеличения продолжительности жизни россиян.
– На каком этапе находится проект КЛТ‑6?
– К концу 2020 года должен появиться опытный образец, который будет установлен в каньоне нашего Обнинского филиала, в МРНЦ им. А.Ф. Цыба. Доклинические и клинические испытания планируется провести там.
– С учетом сроков регистрации, выход на поточное производство и использование может затянуться.
– Реалистичный прогноз – производство небольшой серии с 2022 года.
– Но за это время нишу, которую сейчас формирует нацпроект, закроют другие производители.
– Когда речь идет об оборудовании не «однодневке», в аппарат закладываются свойства, которые могут быть востребованы не только сегодня, но и через пять лет, и через десять. Соответственно, ускорители такого класса еще поработают долго. Тут важно другое. Как участник команды разработчиков, могу сказать, что КЛТ‑6 будет не просто удобным для применения и эффективным аппаратом, сервис для него будет оптимальным и с точки зрения «цена –качество».
Сегодня проблемы с сервисом одна из ключевых бед наших радиотерапевтических отделений. Если аппарат выходит из строя, то это большие простои, дорогие детали и долгое ожидание сервисной услуги. Надо объявлять конкурс, а это в лучшем случае месяц, потом ждать, когда эта деталь придет. Переход на собственное оборудование отчасти может решить эту задачу.
«Важен не столько возраст, сколько безопасность аппарата»
– Почему эта проблема обозначилась именно сейчас, сервис ведь нужен был всегда?
– Она возникла давно. Природа этого явления – в монополизме производителей и многочисленности компаний, которые за сервис берутся. Есть те, к кому нет претензий, но подходы к работе могут быть разными. Бывает, что обслуживание настолько дорогое, что клиника не может себе этого позволить. В лучшем случае обходятся силами своих мастеров, которые в таких условиях вынуждены творить чудеса.
– Что вы думаете по поводу приведшей к летальному исходу поломки аппарата для лучевой терапии в Воронеже?
– Ничего не думаю и комментировать ее не буду – по той простой причине, что нет официальных выводов комиссии, проверявшей случившееся.
– Вопрос в том, что устаревшее, «раритетное», как выразились авторы одного из прокурорских отчетов, оборудование стоит и в других клиниках.
– Важен не столько возраст, сколько безопасность аппарата. Вот поэтому я и говорю о необходимости качественного и доступного сервиса. Добавлю только, что современные аппараты имеют несколько степеней защиты, чем выгодно отличаются от предыдущих поколений.
– Как регионы сейчас справляются с дефицитом оборудования?
– Первый вариант – лечение не проводится. Второй – отправляют пациента туда, где лучевая терапия доступна. Третий – выстраивается длинная очередь.
– И это идет вразрез с декларируемыми программой госгарантий сроками ожидания медпомощи.
– Конечно, это не то, к чему надо стремиться. Но я не могу сказать, что у нас наблюдается неординарная ситуация и в других странах ничего подобного нет. В Европе очереди бывают не меньше и на куда более простые услуги. Я знаю ситуации, когда очередь на предлучевое КТ может достигать трех недель – и это только предлучевая подготовка! По идее, на ожидание должно уходить не более недели.
Конечно, это мечта. Но могу сказать, как ее воплотить в реальность, точнее, как этого достигают хорошо оснащенные клиники, персонал которых обладает высокими компетенциями. В них попросту проводится меньше высокотехнологичных процедур, требующих большего времени. Только так можно обеспечить большой поток – делать многое с помощью 3D‑конформной лучевой терапии, редко и только при необходимости прибегая к IMRT, IGRT, которые требуют больших временных затрат.
– Кто такое решение может принять?
– Только руководитель отделения. Нам приходится подстраиваться под реальную ситуацию. Если у нас действительно очень много пациентов и мы можем, не проиграв в качестве лечения, использовать более простую и менее затратную по времени технологию, то мы ее используем. Там, где нет таких возможностей, вопрос даже не обсуждается. Под возможностями я подразумеваю в том числе и точную оценку клинической ситуации, и опыт персонала в использовании различных технологий облучения.
Приходится оценивать множество факторов. Например, применение высоких технологий может заметно снизить пропускную способность отделения, но, позволяя в ряде случаев переходить на крупнофракционное или однократное облучение, дает возможность увеличить поток пациентов. Задача выбора оптимального метода лечения абсолютно не банальна, ее решение зависит в равной мере и от доступности различных технологий облучения, и от компетенции и опыта врачей.
– Насколько российские медучреждения готовы к таким маневрам? Все‑таки у них выборка меньше, чем у вас, в НМИЦ радиологии.
– Обычно это происходит автоматически, по мере накопления опыта использования конкретных технологий. Или на фоне искусственно созданных условий. Например, региональные власти ставят задачу – очередей быть не должно. А это может оказаться условием, при котором реализация ничего более сложного, чем самая простая 3D‑конформная лучевая терапия, фактически невозможна. Тактику порой определяет масса деталей.
– Например, финансирование того или иного метода лечения.
– Этот момент мы в свое время предусмотрели, признав все варианты лучевой терапии высокотехнологичным лечением. И это правильно, так как дифференциация методов с точки зрения финансирования может привести к тому, что неоправданно могли бы выбираться варианты, не всегда подходящие для конкретного больного. Сейчас это исключено. Да и потом, если пациенту назначен, условно, простой трехдневный курс лечения, это не значит, что мы потратим на этот вариант меньше средств. Это может быть и дополнительная радиобиологическая подготовка, и использование сложных программ перерасчета дозы, и качественно иной контроль.
В конце концов, короткий вариант лечения может оказаться дороже по трудозатратам. А если мы будем исходить из простого расчета количества фракций, кто возьмется за такие варианты? Например, IGRT с однократным стереотаксическим облучением до пяти фракций – высокая клиническая эффективность – требует больших расходов. Но оплачивать ее по количеству фракций никак нельзя, иначе этот метод просто никто не будет использовать. В наших условиях я придерживаюсь принципа, что все варианты дистанционной лучевой терапии, начиная с технологии 3D, равнозначны. Вопрос выбора оптимума – это уже профессиональный долг.
«Для лучевой терапии режим дневного стационара оптимален»
– Тем не менее какие‑то варианты рассчитать удалось – в клинико‑статистических группах (КСГ) с этого года появилась химиолучевая терапия. Как вы оцениваете это новшество?
– Все зависит от того, какие суммы обеспечивают лечебный процесс. В КСГ тарифы формируются сложнее, чем на ВМП, не погруженную в базовую программу госгарантий. Я не уверен, что это оправдано на 100% – есть схемы с достаточным покрытием, но на стандартные схемы лучевой терапии предлагается тариф в 70–80 тысяч рублей, а этого мало. Сравните с тарифом ВМП – 280 тысяч рублей. Проведение химиолучевой терапии требует дополнительной оплаты не только потому, что появилась химиотерапевтическая составляющая, но и потому, что риски осложнений выше, соответственно, уровень и качество контроля должны быть выше. Вместо десяти больных, которых можно было бы пролечить только лучевой терапией, в случае с химиолучевой будет пять.
Большую часть времени и сил мы тратим на оформление истории болезни и разных сопутствующих документов. Как ни странно, это самый больной вопрос – на что тратить время: на реализацию качественных лечебных проблем или на бумажную работу. Контролирующих органов много, а способ контроля у них только один – издать распоряжение о написании бумажки.
У меня есть рабочее предложение – каждую бумажку, которую желает получить контролирующий орган, заполнять должны его сотрудники, а не врачи. Хотите отслеживать качество, отстраивайте те самые инструменты, но не за наш счет. Они берутся проверять массу документов, которые сами издают, находят в них ошибки, облагают нас штрафами. Я не хочу сказать, что мы не ошибаемся и что не надо контролировать историю болезни. Еще как надо. Только делать это следует так, чтобы проверка действительно работала на качество лечения.
– Раз появилась КСГ, значит, химиолучевая терапия считается растиражированной методикой, верно?
– Внедрить понятие химиолучевой терапии было необходимо как минимум потому, что в перечне видов ВМП его не было. В нем есть только химио- и лучевая терапии, отдельно. Соответственно, под ВМП и лучевую терапию мы не могли купить химиопрепараты, которые используются как радиомодификаторы. Например, при многих опухолях головы и шеи такие схемы лечения бывают очень выигрышными, но методики финансирования комплексного лечения, по сути, не было. Так как в регионах этот метод уже освоили, то оно попало сразу в программу госгарантий. Надо разрабатывать оптимальные программы оплаты, рассчитанные в первую очередь на реальную пользу для пациента. Для него ведь неважно, в какую программу он попал.
– Часть потребности по этим видам помощи могут закрыть частные клиники. Возможность получения ими финансирования ВМП, не погруженной в базовую программу госгарантий, вроде бы обозначилась, но не всех операторов лучевой терапии устраивает обязательное требование – наличие круглосуточного стационара. Что по этому поводу думаете вы?
– Если частные медорганизации готовы выполнять все условия, которые требуются для проведения безопасного лечения, то я обеими руками «за». Более того, если кто‑то готов вкладывать свои деньги в это важнейшее направление, что тут скажешь? Молодцы! Создать одинаковые условия для оплаты этого лечения, так чтобы в сегменте могли работать и государственные, и частные клиники, – это обязанность государства, которое, если посмотреть на тарифы, ее выполняет. Но и условия работы должны быть одинаковыми для всех. Конечно, в случае с лучевой терапией режим дневного стационара оптимален.
Койка в любом случае нужна: человека пролечили, ему, может быть, стало плохо, его надо куда‑то положить. Кроме того, режим дневного стационара требует заполнения истории болезни, я не имею в виду какие‑то дополнительные бумажки, а необходимый уровень внутреннего контроля. Если ты квалифицированный специалист, то должен взглянуть на пациента не только до сеанса, но и после того, как он вышел из процедурной, оценить его состояние и зафиксировать это.
Тем не менее требование наличия круглосуточного стационара я избыточным не считаю. Все зависит от потока больных и от конкретных технологий, которые реализуются в данном регионе. Как клиницист с определенным опытом, могу себе представить, какие ситуации потенциально опасны, а какие нет. И знаю, что в подавляющем большинстве случаев режим дневного стационара обеспечивает комфортные условия для больных. Комфортные в широком смысле. Но при этом знаю, что в ряде случаев наблюдение вечером и ночью бывает очень важным, потому что нередко мы сталкиваемся с пограничными ситуациями, когда само по себе проведение лучевой терапии может быть опасным.
Эти пациенты, как правило, совсем не концентрируются в коммерческих учреждениях ввиду слишком высоких уровней риска. Ими гораздо чаще приходится заниматься государственным клиникам. А потому нам не просто свой стационар нужен, нам нужна рядом реанимация, квалифицированные хирурги, которые могут в течение нескольких минут прибежать к тебе и помочь, поскольку такие ситуации изредка, но бывают.
Чем больше тяжелых больных, тем больше таких ситуаций, тем нужнее полноценный онкологический, а не просто радиотерапевтический стационар. Желание заработать более простым способом понятно, но тогда и оплата лечения более тяжелых пациентов тоже должна быть иной.
– Вы имеете в виду оплату для госклиник?
– Я имею в виду оплату тех самых нечастых, но сложных ситуаций по госгарантиям. И необязательно получателем должна быть государственная клиника. Если ты берешься за лечение больных, за которых никто не берется, то какая разница, как ты называешься. Профессионал определяется объемом мероприятий, которые он может успешно реализовать или хотя бы попытаться. Насколько попытки оправданы – это уже другой вопрос.
