Красноярский край – один из крупнейших регионов среди территориальных образований Российской Федерации. Его площадь составляет 2 366 800 км2, а численность населения – 2 876 497 человек. Какие проблемы удается преодолевать при оказании онкологической помощи в этом крае?
Этапность оказания онкологической помощи
Протяженность территории края с севера на юг – 4000 км, с запада на восток – 1200 км. Край характеризуется суровыми климатическими условиями. Одна из особенностей территории – различная плотность населения: в Красноярске она составляет порядка 3000 человек на км2, на севере региона – 0,02 человека.
Специализированную онкологическую медицинскую помощь в Красноярском крае оказывают следующие учреждения:
- КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского», коечный фонд которого составляет 530 коек (310 хирургических, 155 радиологических, 65 онкологических-химиотерапевтических), и три дневных стационара общей численностью 369 пациенто-мест;
- КГБУЗ «Канская межрайонная больница» – 22 койки;
- КГБУЗ «Норильская межрайонная больница № 1» – 38 коек;
- КГБУЗ «Ачинская межрайонная больница» – 22 койки;
- КГБУЗ «Лесосибирская межрайонная больница» – восемь коек;
- КГБУЗ «Минусинская межрайонная больница» – две койки;
- ФГБУ «Федеральный Сибирский научно-клинический центр» Федерального медико-биологического агентства – десять коек;
- филиал ФГБУ «Федеральный Сибирский научно-клинический центр» Федерального медико-биологического агентства – Клиническая больница № 42 – семь коек;
- ФГБУЗ «Клиническая больница № 51» Федерального медико-биологического агентства – восемь коек.
Кроме того, специализированная медицинская помощь больным с онкологическими заболеваниями оказывается в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» на койках нейрохирургического, травматологического и гематологического профиля, больным со злокачественными новообразованиями кроветворной системы – в КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 7» и КГБУЗ «Краевая клиническая больница», со злокачественными новообразованиями (ЗНО) костно-мышечной и нервной систем – в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» и КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича», с ЗНО кишечника – в КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 им. И.С. Берзона».
Специализированная онкологическая помощь детям оказывается в КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства» (32 койки).
Этапность оказания онкологической помощи в Красноярском крае представляет собой трехуровневую систему, которая полностью соответствует общероссийской практике.
Первый уровень – это первичная помощь. Сельские врачебные участки – основное звено сельского здравоохранения, где проводятся диагностика и диспансерное ведение онкологических больных.
В формате первого уровня организованы:
1) профилактика ЗНО, формирование групп риска предраковых заболеваний и проведение онкологического скрининга наружных локализаций для лиц старше 50 лет;
2) первичное выявление;
3) своевременное направление пациентов на следующий уровень;
4) диспансерное наблюдение групп риска и онкологических больных;
5) паллиативная помощь, в том числе обезболивающая терапия.
На первом этапе должен быть реализован принцип тотальной онконастороженности, который ведет к увеличению количества пациентов, направленных в диспансер с онкоподозрениями, и росту удельного веса больных, выявляемых активно, в том числе на ранних (первой-второй) стадиях. Этот показатель за 2018 г. составил 55,7%, что выше нашего целевого показателя.
Вторым уровнем в структуре оказания медицинской помощи онкологическим больным являются центральные районные больницы и поликлиники городов. Здесь выполняются те же задачи, что и в сельском врачебном участке, но дополнительно появляется работа смотрового кабинета, врачей – узких специалистов, диагностического оборудования, а в ряде территорий – первичных онкологических кабинетов. После специализированного этапа пациент возвращается в свой район, в свое село, на терапевтический участок, к которому прикреплен.
Онкологи диспансера и команда врачей первичного звена (главным образом участковые терапевты и врачи общей практики) обязаны сопроводить онкологического пациента при диспансерном наблюдении, обеспечить его лекарственными препаратами и паллиативной помощью.
Согласно Национальной онкологической программе, в целях сокращения сроков диагностики, повышения ее качества и обеспечения роста показателя выявляемости на ранних стадиях до 63,0% к 2024 г. необходимо на базе городских больниц, крупных поликлиник создать функциональные центры амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), обладающие спектром оборудования и врачами иных специальностей, необходимых для комплексной и быстрой диагностики основных видов злокачественных новообразований.
Помимо онкопоиска в функции ЦАОП будут входить:
- диспансерное наблюдение;
- проведение противоопухолевой терапии в условиях дневного стационара;
- мониторинг лечения.
Потребуется организация служб психосоциальной поддержки, медицинской реабилитации и паллиативной помощи. Специалисты всех профилей организуют работу на принципах мультикомандного подхода и высокой преемственности.
Третий уровень – это специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь. На этом этапе пациента при наличии показаний направляют в Красноярский краевой клинический диспансер.
В формате третьего этапа проводится:
1) уточнение диагноза, в том числе с гистологической верификацией;
2) получение специализированной высокотехнологичной помощи;
3) контроль над выполнением стандартов лечения на предыдущих уровнях;
4) формирование канцер-регистра;
5) контроль над проведением скрининга;
6) методическое сопровождение.
На этом этапе при необходимости пациент направляется в федеральное онкологическое медицинское учреждение.
Онкологическая помощь с учетом особенностей края
Конечно, онкологам Красноярского края приходится преодолевать местные географические особенности. А они таковы. Территория региона не только обширна по площади, она имеет очень большую протяженность: с севера на юг порядка 4000 км, с запада на восток – 1200 км. При этом Красноярский край характеризуется суровыми климатическими условиями. Кроме того, одна из особенностей территории – различная плотность населения. Так, например, в Красноярске она составляет порядка 3000 человек на км2, тогда как на севере региона – 0,02 человека.
Сегодня в нашем регионе преобладает регрессивный тип населения, когда доля лиц старше 50 лет превышает число тех, кто моложе 14 лет. А у этой возрастной категории людей заболеваемость ЗНО возрастает с каждым годом.
«В 2018 г. врачи Красноярского краевого клинического онкологического диспансера посетили 49 районов края, в том числе три района Крайнего Севера. На местах было проведено обучение более 560 врачей и фельдшеров и оценен уровень оснащенности и работы 47 смотровых кабинетов».
Для северных и удаленных территорий Красноярский клинический онкологический диспансер оказывает не только специализированную помощь, но также и первичную. Мы проводим диагностику и верификацию злокачественных новообразований у пациентов. Для жителей удаленных территорий работаем в режиме «зеленого коридора»: в случае подозрения на ЗНО пациент попадает в Красноярский клинический онкологический диспансер и в течение одного рабочего дня проходит все необходимые обследования. Это же правило действует для пациентов, которые проходят лечение в других краевых медицинских организациях, если у них заподозрено ЗНО.
Мы проводим дистанционные, заочные, в том числе и телемедицинские, консультации для пациентов:
- со стабильным течением заболевания;
- которым тяжесть состояния не позволяет приехать в краевой центр из удаленных территорий;
- проживающих в северных территориях, откуда дорого приехать в центр;
- у которых нет особой необходимости в очном приеме.
Как правило, дистанционные консультации касаются вопросов назначения или выписки химиотерапевтических препаратов, тактики ведения дальнейшего диспансерного наблюдения пациентов. Все эти усилия направлены на то, чтобы оказать помощь пациентам даже в очень отдаленных от Красноярска районах. А расстояния от районных центров до Красноярска большие: от Эвенкии – 1012 км, от Богучанского – 588 км, от Кожумского – 667 км, от Мотыгинского – 522 км, от Туруханского – 1474 км.
В 2018 г. онкологами Красноярского края проведено более 850 дистанционных – заочных (в том числе телемедицинских) консультаций. Это не только консультации по вопросам назначения и выписки химиотерапевтических препаратов, тактики лечения и диспансерного наблюдения пациентов, но и отправка справок и выписок с рекомендациями и сроками диспансерного наблюдения в медицинских организациях края посредством МИС qMS и VipNet.
Для медицинских работников первичного звена разработаны методические рекомендации по организации и медицинскому осмотру лиц, входящих в группу риска развития злокачественных новообразований, где прописано, с какой периодичностью и что необходимо делать для более эффективного выявления пациентов.
Проводится и стажировка медицинских работников на базе онкологического диспансера (в 2018 г. к нам приехали на учебу более 150 медицинских сестер и фельдшеров). Организована и выездная стажировка в районах. В этом формате в 2018 г. было обучено более 300 медицинских работников.
Медики региона придерживаются принципа, который сформулировал великий онколог Н.Н. Блохин: «Онкологическая настороженность должна заставлять врача любой специальности использовать любой осмотр для того, чтобы выяснить, нет ли у больного признаков опухоли».
По территории края курсирует так называемый поезд здоровья. Он оснащен консультативными подразделениями, укомплектован специалистами по узким специальностям, клинико-диагностическим оборудованием. Маршрут поезда проходит по различным направлениям Красноярского края. Специалисты, которые приезжают на поезде в районы, проводят осмотр населения и в случае подозрения определяют дальнейшую тактику ведения пациента. За одну поездку такой осмотр охватывает более 1500 человек.
По такому же принципу работает и передвижной консультативно-диагностический комплекс «Мобильная поликлиника». Он оборудован на базе автомобилей КамАЗ. Комплекс на колесах также выезжает в отдаленные территории, в нем проводятся осмотр населения, флюорографические, ультразвуковые, маммографические исследования.
«Сотрудниками Красноярского краевого онкодиспансера разработан атлас ЗНО наружных локализаций с наглядным изображением различных опухолей. Эти картинки помогают врачам, фельдшерам и медсестрам лучше ориентироваться в предраковой и раковой симптоматике, не пропустить новообразование. В 2018 г. показатель смертности от новообразований, который в Красноярском крае рос на протяжении последних 15 лет, впервые снизился с 240 до 233 случаев на 100 тыс. населения».
Региональными приказами прописаны и утверждены порядки маршрутизации онкологических больных, назначены ответственные из числа заместителей главных врачей за оказание онкологической помощи в учреждениях. В каждом из них прописаны клинические группы и порядок наблюдения онкологических пациентов, в том числе участковыми терапевтами либо узкими специалистами.
Также разработаны методические рекомендации по оптимизации диспансерного наблюдения отдельных групп онкологических больных для того, чтобы исключить ненужные передвижения пациента. Участковый терапевт либо врач, прошедший специализацию по онкологии, знаком с рекомендациями, которые необходимо соблюдать при диспансеризации пациентов, он четко понимает, какие исследования в каждом конкретном случае необходимо проводить.
Уровни профилактики онкологических заболеваний
Онкологическая служба Красноярского края уделяет большое внимание организации и проведению самых разных мероприятий по профилактике, скринингу и ранней диагностике злокачественных новообразований. Тем более что профилактика рака может снизить расходы на лечение и улучшение качества жизни населения. И хотя особым приоритетом является первичная и вторичная профилактика онкологических заболеваний, в Красноярском крае ведется работа и по третичной и четвертичной профилактике.
Первичная профилактика направлена на снижение факторов риска. В ее формате проводятся исследования и продвигается стратегия укрепления здоровья населения.
Вторичная профилактика направлена на раннее выявление и диагностику онкологических заболеваний с помощью скрининговых мероприятий.
Третичная профилактика нацелена на снижение смертности, рецидивов и ухудшения качества жизни, в том числе благодаря внедрению современных методов лечения, изменению стиля жизни.
Четвертичная профилактика дает возможность повысить качество жизни благодаря оказанию паллиативной помощи, контролю боли, психологической поддержке.
Основными инструментами в выявлении злокачественных новообразований являются диспансеризация отдельных групп взрослого населения и скрининг лиц из группы риска старше 50 лет на выявление злокачественных новообразований. Так, в 2017–2018 гг. выявляемость ЗНО при проведении диспансеризации составила 0,2%, а при проведении онкоскрининга групп риска эта цифра практически в два раза выше – 0,46%.
Стандартная диспансеризация населения в Красноярском крае, как и по всей России, проводится раз в три года. В 2018 г. было осмотрено 994 796 человек. Онкоскрининг у лиц старше 50 лет проводится раз в два года, осмотрено 205 857 человек этой возрастной категории.
Есть у нас и диспансерные группы онкологических больных, которые требуют особого внимания.
Просветительская работа с населением
Она играет большую позитивную роль в деле профилактики онкологических заболеваний. В Красноярском крае проводятся беседы с целевыми группами, школы пациентов, акции по здоровому образу жизни, публичные лекции, прогулки с онкологами. В рамках этих мероприятий люди могут задать интересующие их вопросы по возникновению злокачественных новообразований, профилактике, лечению опухоли, ведению соответствующего образа жизни при онкологическом диагнозе.
«На сайте онкологического диспансера есть опция, позволяющая любому желающему прислать фотографию своей родинки либо другого образования на коже. Специалисты отсматривают фотографии и дают рекомендации: направляют на консультацию в диспансер либо предлагают обратиться за хирургическим лечением по месту жительства, если это доброкачественное новообразование».
Ежегодно проводится марафон «Мы выбираем жизнь», в котором могут принять участие все желающие. Со здоровым населением и людьми с уже установленным диагнозом работают психологи, лекторы, доктора. К ним может подойти любой желающий, спросить специалиста о мерах профилактики или возможных способах лечениях.
В рамках программы «Дни диагностики меланомы. Проверь родинку, сохрани жизнь» приняли участие 390 человек. Заподозрено 87 случаев новообразований. Выявлено девять случаев рака.
В 2015 г. онкологами Красноярского края была внедрена программа по скринингу рака легкого. Были разработаны критерии группы риска, куда вошли мужчины в возрасте от 50 до 64 лет с индексом «пачка/лет» 30 и более, у которых отсутствуют заключения компьютерной томографии, флюорографии и рентгенографии легких за несколько лет. В результате выявляемость рака легкого составила 17,1 на 1000 обследованных, что практически в 30 раз выше, чем при том же онкоскрининге либо диспансеризации.
Большая работа проводится с молодежью. Специалистами Красноярского краевого клинического онкологического диспансера организованы мероприятия «Спроси онколога». Врачи проводят беседы со старшеклассниками и студентами, рассказывают о мерах профилактики рака, здоровом образе жизни, объясняют, что делать, если возникло подозрение на злокачественное новообразование. В свою очередь молодежь доводит полученные знания до своих родителей, бабушек, дедушек и других родственников. Таким образом, мы добиваемся большого охвата информированности населения.
Ежегодно в рамках Международного дня отказа от курения сотрудники Красноярского краевого клинического онкологического диспансера рассказывают о вреде этой пагубной привычки как провокатора множества заболеваний, в том числе рака легких, гортани, пищевода, желудка и мочевого пузыря.
В краевом онкодиспансере была проведена школа для стомированных пациентов. Послушать выступление опытного колопроктолога пришли сами больные, их родственники, а также медицинские работники, сотрудники бюро медико-социальной экспертизы, страховых компаний.
Для женщин, перенесших онкологическое заболевание репродуктивной сферы, открыта арт-школа, занятия в которой помогают пациенткам справиться с эмоциональными переживаниями и найти новые краски жизни.
Присоединившись к Европейской неделе ранней диагностики опухолей головы и шеи, онкологи Красноярского краевого клинического онкологического диспансера провели обследование более 200 человек. Заподозрено 43 случая ЗНО этой локализации. Выявлено три случая рака.
На регулярной основе проводятся встречи с представителями краевых, городских и районных средств массовой информации, на которых также рассказывается о методах профилактики в борьбе со злокачественными новообразованиями, а также о тактике и стратегии лечения. Информация в печатных и электронных изданиях, на радио и телевидении помогает населению правильно ориентироваться в профилактике и лечении онкологических заболеваний.
Акция для женщин
Специалисты Красноярского краевого клинического онкологического диспансера в рамках месячника борьбы с раком молочной железы провели акцию, направленную на раннее выявление ЗНО груди. Для участия в мероприятии мы приглашали женщин старше 18 лет, не состоящих на учете в краевом онкологическом диспансере, жалующихся на дискомфорт, боль или образования в молочных железах, а также женщин старше 40 лет, ни разу не проходивших обследования на маммографе, и тех, чьи близкие родственницы – мамы, бабушки или сестры – страдали этим заболеванием.
За время проведения акции обследование у маммологов прошли 130 человек. У шести женщин заподозрен рак молочной железы, у одной – рак кожи, у 27 – фиброаденомы или узловые формы мастопатии, а у одного мужчины – гинекомастия. Все эти пациенты получили указания к дальнейшим действиям и направления в краевой онкодиспансер. Также в дни проведения акции возле торговых центров города работали волонтеры, они раздавали женщинам брошюры с информацией о профилактике и диагностике заболеваний молочных желез и розовые ленты – символ борьбы с раком груди.
Позитивные результаты есть
Согласно первым предварительным результатам, за 2018 г. удалось сохранить 193 жизни, именно такая разница в числе умерших от онкологических заболеваний по сравнению с 2017 г. Показатель смертности от новообразований, который в Красноярском крае рос на протяжении последних 15 лет, впервые снизился с 240 до 233 случаев на 100 тыс. населения.
Согласно первым предварительным результатам, за 2018 г. удалось сохранить 193 жизни, именно такая разница в числе умерших от онкологических заболеваний по сравнению с 2017 г. Показатель смертности от новообразований, который в Красноярском крае рос на протяжении последних 15 лет, впервые снизился с 240 до 233 случаев на 100 тыс. населения.
Отрадно, что достижения Красноярской онкологической службы позитивно оцениваются российскими и зарубежными коллегами. Уже традиционно в начале нового учебного года Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского посещают студенты из Японии. Ребята приезжают в Красноярск в рамках российско-японского медицинского сотрудничества университета Ниигаты, Красноярского краевого клинического онкологического диспансера и Красноярского государственного медицинского университета.
