Реализация в стране программы молекулярно-генетического тестирования позволила на местах создать специализированные референсные центры и быстрее внедрить молекулярно-генетическую диагностику в клиническую практику. Красноярская лаборатория уже сама оказывает помощь пациентам из Сибири и Дальнего Востока, и количество тестов только увеличивается.
кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист-онколог Минздрава Красноярского края, главный врач КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского»
Красноярский край является одним из крупнейших субъектов Российской Федерации. Особенность региона – удаленность территорий друг от друга, отсутствие транспортных сообщений в северных территориях и суровый климат, что сказывается на доступности онкологической помощи.
Молекулярно-генетическое тестирование в Красноярском крае начало осуществляться в центральных клиниках по мере появления тестов и показаний для той или иной терапии. Однако в самом Красноярском краевом клиническом онкологическом диспансере полноценное тестирование для таргетной терапии началось в 2015 г. в рамках программы Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) «Совершенствование молекулярно-генетической диагностики в Российской Федерации» после того, как лаборатория прошла аккредитацию на анализ мутаций и была включена RUSSCO в перечень лабораторий, которые могли осуществлять молекулярно-генетическое тестирование. До появления нормативной базы тестирование проводилось целиком в рамках проекта RUSSCO, так как в то время многие тест-системы не имели регистрационного статуса в Российской Федерации и стоили достаточно дорого, на что в бюджете краевого онкологического диспансера средств предусмотрено не было. На основании полученных данных пациентам назначалась таргетная терапия в соответствии с клиническими рекомендациями.
В Красноярском крае назначение всех молекулярно-генетических исследований осуществляется специалистами онкодиспансера, в том числе с использованием телемедицинских консультаций. Большинство молекулярно-генетических исследований в крае осуществляется в двух учреждениях: в лаборатории онкодиспансера, где создан отдел прогностической медицины, и патологоанатомическом бюро. Так, в патологоанатомическом бюро выполняется определение перестроек генов ALK, ROS1, микросателлитной нестабильности (MSI), а также экспрессии PD-L1. В краевом онкодиспансере осуществляются определения таких мутаций, как EGFR, BRCA1/2, KRAS, NRAS и BRAF. Причем изучается как гистологический материал – парафиновые блоки, так и цитологический – соскобы, смывы, кровь, где циркулирует опухолевая ДНК. А мутации гена c-kit, PIK3CA тестируются в центральных клиниках. Для этого после направления врачебной комиссией гистологический материал пересылается на необходимую базу для проведения исследований.
Если мутацию возможно выявить в крови пациента, то направление на анализ осуществляется медицинской информационной системой qMS. Если требуется определить мутации в гистологических образцах, то онкологи определяют маршрут исходя из того, где этот материал находится. Если пациент оперировался в онкологическом диспансере, то формируется запрос в электронной форме для выдачи такого материала из патологоанатомического бюро для получения результата после проведения необходимых исследований. Участие пациента в этом не требуется, это взаимодействие между двумя организациями. Если пациент оперировался в одном из районов Красноярского края, необходимо предоставление гистологического материала. В этом случае пациент самостоятельно, согласно юридической процедуре, запрашивает материал по месту хранения и предоставляет его лечащему врачу консультативной поликлиники. Дальше уже без пациента запускаются все необходимые механизмы работы с образцом. Результаты приходят через информационную медицинскую систему и видны на каждом рабочем месте врача, принимающего пациента.
При каких основных локализациях проводятся молекулярно-генетические исследования?
- При меланоме начиная со стадии 2с альтернативой химиотерапии при наличии мутации гена BRAF является назначение BRAF/ MEK-ингибиторов.
- При колоректальном раке молекулярно-генетические исследования показаны в случае метастатического поражения. При диком типе генов KRAS, NRAS высокую эффективность показали схемы лечения FOLFOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI и добавление цетуксимаба и панитумумаба.
- При раке яичников выполнение молекулярно-генетических исследований необходимо при наблюдении рецидива заболевания после платиносодержащей химиотерапии. Новое поколение препаратов PARP-ингибиторов показывает высокую эффективность как по увеличению продолжительности жизни, так и без прогрессивного интервала.
- Молекулярно-генетические исследования при немелкоклеточном раке легкого проводятся последовательно в связи с наличием нескольких поколений препаратов, которые эффективны при различиях мутаций. Этапность подобного тестирования признается национальными онкологическими обществами. Она призвана оптимизировать трудозатраты врача при проведении диагностики пациента и минимизировать время ожидания терапии пациентом.
В настоящий момент молекулярно-генетические исследования в онкодиспансере Красноярска являются уже рутинными диагностическими исследованиями. Результаты становятся доступны лечащему врачу по мере их появления в медицинской информационной системе. В связи с требованием нормативной документации все результаты дублируются в бумажном виде – в медицинских амбулаторных картах и в историях болезни. Также Красноярск оказывает помощь ряду лабораторий и онкодиспансеров Сибири и Дальнего Востока по разным видам исследований. В 2015 г. нами было начато тестирование пациентов с немелкоклеточным раком легкого по мутации генов EGFR. За пять лет обследован 1321 пациент, было выявлено 233 мутации. С 2016 г. стартовало тестирование генов BRCA1/2 при рецидиве рака яичников. 685 пациентов обследовано за это время, 80 из них получили таргетную терапию. С 2020 г. в онкодиспансере начато тестирование мутации гена BRAF, было протестировано более 298 пациентов, обнаружено 36 мутаций. С конца 2018 г. дан старт тестированию генов KRAS, позже, с 2019 г., подключилось тестирование генов NRAS. Всего обследовано 975 пациентов, у 370 пациентов был выявлен дикий тип генов.
Динамика изменения тестирования мутаций генов EGFR, BRCA1/2, KRAS, NRAS заметна по годам – происходит увеличение количества этих исследований как непосредственно с мутациями, так и без мутаций. В 2020 г. количество молекулярно-генетических тестирований онкологических пациентов не только не снизилось, но и продолжает увеличиваться в количестве и в номенклатуре, с добавлением как раз BRAF-исследований, несмотря на те вызовы, которые поставила перед медиками новая коронавирусная инфекция.
Безусловно, основным целевым показателем является снижение смертности наряду с другими показателями национальной онкологической программы. Последние три года в Красноярском крае впервые за последние 20 лет снижается смертность от злокачественных новообразований. Конечно, здесь есть вклад не только иммунологических таргетных препаратов, классических химиотерапевтических препаратов, новых технологий в хирургическом лечении, радиотерапии, переоснащения центра, но и применения молекулярно-генетических исследований, благодаря которым онкологи более предметно и целенаправленно применяют лекарственную терапию.
