Органосохраняющее лечение нужно для того, чтобы женщина могла не только излечиться, но и продлить, реализовать свою репродуктивную функцию, считают репродуктологи. Как им это удается? На Пятом научно-образовательном конгрессе опытом поделилась К.В. Краснопольская.
Ксения Владиславовна Краснопольская, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, руководитель отделения репродуктологии ГБУЗ МО МОНИИАГ
В последнее десятилетие растет число злокачественных новообразований, в том числе и в Российской Федерации. При этом происходит откладывание репродуктивной функции женщины, что связано с изменением ее репродуктивного поведения. Это приводит к тому, что к моменту постановки диагноза «онкологическое заболевание» перед пациенткой только встает вопрос о достижении беременности, в том числе и c использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Рак тела матки является самой частой злокачественной опухолью женских половых органов, а атипическая гиперплазия эндометрия представляет собой истинный предрак тела матки, и частота ее прогрессирования в рак эндометрия составляет порядка 30%. Методы лечения давно известны, применяются с 70-х годов прошлого века: традиционный хирургический способ и самостоятельная гормонотерапия. При этом начальный рак эндометрия обозначается как стадия 1А, то есть опухоль, ограниченная эндометрием.
Гормонотерапия при атипической гиперплазии и начальном раке эндометрия достигает больших успехов, излечение наблюдается у 80–90% женщин. Но рецидивы, к сожалению, встречаются тоже у многих – 20–40%. Заключение онкогинеколога после излечения звучит так: «Беременность не противопоказана». А это значит, что в арсенале репродуктолога есть все методы для оценки репродуктивной функции женщины и ее реализации.
Когда пациентка приходит на консультацию к репродуктологу, имея зию или рак эндометрия, специалист прежде всего должен:
■■ оценить возраст пациентки;
■■ оценить состояние овариального резерва по данным ультразвукового исследования и гормонального статуса;
■■ исключить или подтвердить мужской фактор бесплодия;
■■ исключить сопутствующую патологию;
■■ информировать пациентку о рисках развития рецидива заболевания.
Выбирая оптимальную тактику для достижения беременности, врачи оценивают репродуктивные прогнозы, при этом обязательно учитывают рекомендации онколога о реализации репродуктивной функции в кратчайшие сроки и высокие риски рецидива заболевания. Поэтому достижение беременности у данной группы пациенток – это совместная работа онколога и репродуктолога. В исследовании, которое представила докладчица, было оценено 418 пациенток, их гормональный статус, возраст. Все женщины получали гормонотерапию по поводу атипической гиперплазии или рака эндометрия. Беременности достигли 53% пациенток из тех, у которых стоял вопрос о реализации репродуктивной функции, как с применением методов вспомогательных технологий, так и без методов ВРТ.
Довольно высокий процент. Что делать при отсутствии беременности? Прибегать к ВРТ или дальше ждать беременности естественным путем, а при рецидиве заболевания проводить хирургическое лечение либо повторять консервативный метод лечения? Частота рецидивов атипической гиперплазии и рака эндометрия довольно высока. По данным Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, рецидив атипической гиперплазии встречается в 26% случаев, рака эндометрия – в 36%. При этом сроки возникновения рецидива крайне разнятся – от 4–6 месяцев до десятков лет (табл. 1).
Результаты демонстрируют возможность развития рецидива как в ранние сроки – спустя всего 4–6 месяцев после окончания первичного лечения и достижения полного ответа, так и в поздние сроки – максимально через 80 месяцев, то есть через 6,5 лет.
Клинический пример 1
Пациентка 34 лет. По данным гистологического исследования был поставлен диагноз «атипическая гиперплазия эндометрия», по поводу чего она получала гормонотерапию. После излечения встал вопрос о беременности. Маточные трубы непроходимы. Пациентке, несмотря на молодой возраст, рекомендовано достижение беременности методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Клинический пример 2
Пациентка 27 лет. В анамнезе атипическая гиперплазия, которая выявлена в ходе лапароскопии по поводу бесплодия, маточные трубы проходимы. Пациентка получила гормонотерапию, удалось добиться излечения. Поскольку пациентка планировала беременность, были проведены циклы стимуляции овуляции, не давшие эффекта. Данные ультразвукового исследования заставили вновь подозревать патологию эндометрия. Обнаружен рецидив атипической гиперплазии, вновь последовала гормонотерапия. Учитывая рецидив, который развился через два года после гормонотерапии, рекомендована реализация репродуктивной функции в кратчайшие сроки методом ЭКО.
Вторая группа пациенток – это женщины старшего и позднего репродуктивного возраста, составившие 54%. Учитывая возраст женщин, специалисты ориентируют их на достижение беременности методом ВРТ. Оценив их гормональный статус и сравнив его с тем, что показали пациентки с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, врачи обнаружили, что они аналогичны, то есть программы ЭКО проводятся им такими же способами, что и пациенткам с трубно-перитонеальным бесплодием.
Пациентам старшей возрастной группы проводят преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ), поскольку известно, что с возрастом растет количество анеуплоидных эмбрионов.
Клинический пример 3
Пациентка 43 лет с сохраненным овариальным резервом. На этапе планирования беременности ей был поставлен диагноз «атипическая гиперплазия эндометрия». Пациентка получала гормонотерапию. Учитывая возраст, специалисты ориентировали женщину на программу ЭКО. Получено 20 яйцеклеток, из которых 11 дали бластоцисты высокого качества. По результатам ПГТ, только четыре эмбриона были пригодны к переносу, то есть хромосомных аномалий не было всего лишь в четырех эмбрионах из 20 полученных. Сейчас пациентка беременна после переноса эмбриона (после ПГТ).
Врачам, которые ведут пациентку, перенесшую атипическую гиперплазию или рак эндометрия, необходимо решить следующие вопросы:
■■ количество переносимых эмбрионов;
■■ проведение офисной гистероскопии со скретчингом эндометрия;
■■ доза эстрогенов и наиболее применимая для пациентки формула эстрогенов;
■■ использование дополнительных сред, улучшающих рецептивность эндометрия;
■■ возможность суррогатного материнства.
Клинический пример 4
Пациентка 34 лет получала гормонотерапию по поводу атипической гиперплазии. Была проведена программа ЭКО, получено четыре эмбриона. Проведены три программы ЭКО-крио с заместительной гормонотерапией с большими дозами эстрогенов. Ни в одной из программ толщина эндометрия не превышала 5–6 мм. В последней программе беременность, к счастью, наступила, но закончилась самопроизвольным выкидышем.
Таким образом, репродуктивные потери у таких пациенток очень высоки, поэтому при выраженной гипоплазии следует вовремя ориентировать их на программы суррогатного материнства. При этом эффективность ВРТ достаточно высока. В программах ЭКО при свежих стимуляциях, с собственным генетическим материалом у пациенток младше 35 лет частота наступления беременности составляет 50%.
В возрасте 35–40 и старше 40 лет она, к сожалению, ниже, чем у пациенток с трубно-перитонеальным фактором. Зачастую специалисты вынуждены переходить на программы ЭКО-крио, так как прицельное внимание уделяется толщине эндометрия. И в ЭКО-крио частота наступления беременности довольно высока: в группе до 35 лет – 53%, 35–40 лет – 50%, 40+ – 57%. Однако в группе 40+ используются эмбрионы, которым были проведены ПГТ, то есть стопроцентно проверенные эмбрионы без каких-либо хромосомных аномалий.
Оценив эмбриологический этап у пациенток в группе с атипической гиперплазией и раком эндометрия, К.В. Краснопольская не заметила значительной разницы по проценту выхода бластоцист от оплодотворившихся ооцитов в сравнении с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, то есть по эмбриологическому этапу они абсолютно аналогичны пациенткам с трубным бесплодием.
К.В. Краснопольская обратила внимание на частоту ранних репродуктивных потерь. Несмотря на то что удается добиться таких высоких процентов наступления беременности, репродуктивные потери тоже высоки: в возрасте до 35 лет выкидыши встречаются в 36% случаев, анэмбриония – в 18%, у 35–40-летних – 16,6% выкидышей, в группе 40+ – 40% неразвивающихся беременностей. Но поскольку в последней группе используются эмбрионы после ПГТ, разумеется, генетических аномалий нет и не проводится цитогенетическое исследование. А если оно проводилось в группе женщин молодого возраста, то анеуплоидий выявлено не было. Сроки прерывания беременности у большинства женщин – 6–7 недель, у 24% – 8–9 недель беременности.
Необходимо учитывать количество эмбрионов без выявленных анеуплоидий по данным преимплантационного генетического тестирования, наличие/отсутствие гипоплазии эндометрия, возраст пациентки, риски развития рецидива заболевания и исходя из этого своевременно ориентировать пациентку на использование ооцитов донора либо на программу суррогатного материнства.
Что касается онкологических рисков ВРТ, то, по данных многих исследований, ВРТ не увеличивают риски рецидива заболевания – развития рака эндометрия.
Клинический пример 5
Пациентка 37 лет, в анамнезе атипическая гиперплазия эндометрия, гормонотерапия. Позже по данным лапароскопии у пациентки выявлена высокодифференцированная аденокарцинома. Вновь назначена гормонотерапия. После рецидива пациентке провели программу ЭКО, перенесли эмбрионы, но беременность не наступила. Вновь по данным гистологического исследования обнаружена высокодифференцированная аденокарцинома, то есть уже третий рецидив заболевания. Проведена лапароскопия с экстирпацией матки с маточными трубами. Сейчас пациентке проведены две программы ЭКО с целью накопления эмбрионов, планируется перенос суррогатной матери.
Клинический пример 6
Пациентка 38 лет, атипическая гиперплазия эндометрия. Проведена гормонотерапия. В программе ЭКО с преимплантационным генетическим тестированием получено шесть здоровых эмбрионов. Два перенесли, беременность закончилась родами.
Диагноз «атипическая гиперплазия» или «рак эндометрия» не является каким-то ключевым и основополагающим в плане выбора тактики достижения беременности, каждый случай индивидуален. И следует учитывать как риски рецидива заболевания, так и шансы на получение генетического материала с собственными клетками.
