Поиск по сайту

Правовая оценка рисков деятельности медицинской организации: обзор судебной практики

Известно, что против некоторых медицинских специалистов пациенты чаще всего подают иски в суд. По общемировой практике, в зоне самого высокого риска традиционно находятся акушеры-гинекологи, пластические хирурги, стоматологи. Врачи-онкологи не относятся к лидерам по количеству судебных споров. Но тем не менее иски к онкологам, безусловно, встречаются. 

Алексей Михайлович Горяинов,

кандидат медицинских наук, советник юридической компании «Росмедконсалтинг», медицинский юрист

Каковы же наиболее частые причины гражданских исков к врачам-онкологам и соответствующим медицинским организациям? Чтобы проиллюстрировать их, А.М. Горяинов воспользовался тремя источниками информации.

Судебные дела против онкологов в мире и России

Первый источник – справочно-правовые системы. Сотрудники юридической компании «Росмедконсалтинг» провели небольшой обзор судебных дел по онкологии за последние два года. Результаты показали, что основной причиной исков явилась ненадлежащая диагностика пациента – неверная или запоздалая. Стоит отметить, что часть подобных дел была связана с установкой диагноза онкологического заболевания, который в последствии не подтвердился. Вот один из таких случаев. Пациенту ошибочно был поставлен диагноз онкологического заболевания в 2015 г., и врач назвал ему срок дожития один месяц. Спустя четыре года, в 2019 г., пациент самостоятельно обратился в суд, став, к сожалению, глубоким инвалидом из-за другого заболевания, выиграл суд и получил денежную компенсацию.

Второй источник – это анализы собственной судебной практики А.М. Горяинова по гражданским делам, связанным с онкологическими случаями. В большинстве случаев причина исков заключалась опять же в неверной диагностике. При этом чаще всего иски по онкологии заявлялись не в отношении врачей-онкологов, а в отношении медицинских организаций иных специализаций, которые своевременно не проявили достаточную онконастороженность и не направили пациентов к онкологу. А.М. Горяинов привел пример. Пациент умер от гепатоцеллюлярного рака. Родственники предъявили иск к многопрофильной частной клинике, куда пациент от случая к случаю обращался за помощью по полису ДМС, причем не из-за онкозаболевания, а по другим поводам – от ОРЗ до травмы. Иск был предъявлен на сумму более 15 млн рублей. В этом споре А.М. Горяинов представлял интересы клиники. К счастью для его клиента, суды всех инстанций отказали во взыскании, согласившись с позицией клиники. Однако случай очень непростой. Особенно трудно было установить вероятное время возникновения патологического процесса.

Третий источник – это зарубежная практика. Был проведен опрос среди врачей-онкологов США (Medscape Oncologist Malpractice Report 2019), которые непосредственно принимали участие в судебных процессах – в отношении их были поданы иски. Среди причин исков пациентов на первом месте, в отличие от наблюдений А.М. Горяинова и данных информационно-справочных систем по России, – осложнения от лечения и операции (33%), на втором – слабая эффективность лечения/прогрессирование заболевания (20%), на третьем – смерть пациента (14%), на четвертом – пациент столкнулся с необычным повреждением (14%). По общемировой тенденции, отражающей практику по всем врачебным специализациям, в том числе и в США, на первом месте среди причин судебных исков против врачей стоит ненадлежащее исполнение (то есть предоставление медицинской помощи с дефектами, в том числе с дефектами диагностики). Далее следуют ненадлежащая техника, недиагностированное осложнение и инородное тело.

На рисунке 1 представлены судебно-медицинские экспертизы в Санкт-Петербурге по гражданским и уголовным делам. Хотя это статистика за 2014 г., она не теряет актуальности по настоящее время. Согласно экспертизам, которые проводились в рамках соответствующих производств, более чем в половине случаев эксперты выявляют дефекты оказания медицинской помощи и по гражданским, и по уголовным делам. Это означает обнаружение того самого ненадлежащего исполнения и соответственно потенциальное и веское основание для удовлетворения иска и взыскания компенсации морального вреда.

Причем, по словам А.М. Горяинова, в настоящее время устоялась судебная практика, которая, как говорят юристы, «засилена» Верховным Судом. То есть в соответствии с ней суды удовлетворяют требование истцов о компенсации морального вреда даже без установления степени тяжести вреда, причиненного здоровью. Это значит, что, если пациент умер не в результате дефекта оказания медпомощи, но таковой все же был установлен экспертами, родственникам пациентов положена компенсация в случае, если они докажут, что испытали из-за этого страдания. Диаграмма демонстрирует, что как минимум в каждом втором иске у пациента есть реальное основание для получения компенсации. Поэтому, когда речь заходит о возможном конфликте и появляется риск получить судебный иск, нужно незамедлительно принять необходимые меры. Риск проиграть процесс будет очень высок.

В половине случаев иски появляются для врачей и медицинских организаций как гром среди ясного неба. Когда иск уже подан, перспектива дела зависит не столько от мастерства адвоката, сколько от того, как устроена система управления рисками в медицинской организации, в том числе по части правильного ведения документации, насколько рутинно она работает. А.М. Горяинов уточнил, что имеет в виду не лихорадочные попытки переписывания медицинских документов и иные противозаконные действия, а целенаправленную системную плановую работу по профилактике правовых рисков организаций в виде соответствующих алгоритмов, контролируемых регулярными аудитами. Если эта система работает, значит, шансы врачей в суде будут выше и адвокату будет проще выиграть дело, так как многие риски были устранены еще на этапе профилактики рисков оказания медицинской помощи.

COVID-19 и иски

Многие дефекты оказания медицинской помощи прогнозируемы и управляемы, и соответственно некоторые из них происходят из-за неработающей системы управления рисками медицинской деятельности. А.М. Горяинов проиллюстрировал этот факт на примере ситуации с коронавирусной пандемией, которая, как он предполагает, еще вызовет целую волну исков от пациентов и их родственников к медицинским организациям в нашей стране. Во время пандемии COVID-19 ради спасения жизни пациентов многие врачи вынуждены были работать за троих из-за нехватки кадров. При такой нагрузке организм врача истощается достаточно скоро и он уже объективно не может в полном объеме контролировать процесс оказания медицинской помощи и с большой долей вероятности рано или поздно совершает ошибку. Если не принять организационных мер по снижению нагрузки, промахи неизбежны и далее весьма вероятен суд. Причем о существовании подобного риска давным-давно известно всем специалистам – не только адвокатам и юристам, но и организаторам здравоохранения. Равно как и повышается вероятность дефектов из-за эмоционального выгорания врачей. Но этими рисками можно и нужно управлять, защищая врачей и пациентов. В этой ситуации А.М. Горяинова радует только одно: он как адвокат сможет защитить врача от уголовной ответственности, потому как будет настаивать на невиновном причинении вреда (ст. 28 УК РФ). Но пациенту от этого легче не будет, да и врачу и медицинской организации тоже, поскольку процесс, как судебный, так и следственный, может длиться годами.

А.М. Горяинов рассказал, что недавно к нему обратилась женщина, отец которой скончался в клинике от коронавируса. Она планирует подавать иск в суд. При этом клиентка сама является руководителем медицинской организации и видела огромное количество дефектов на этапах оказания медицинской помощи. Есть ли вероятность того, что именно этот известный риск привел к смерти ее отца? А.М. Горяинов не знает, поскольку пока еще не видел документов дела. Но то, что правовой риск точно не принимался во внимание при оказании медицинской помощи во время эпидемии COVID-19, он знает наверняка.

Рисунок 2 иллюстрирует необходимость того, чтобы сегодня начать беспокоиться и подумать о необходимости изучения как минимум базовых основ оценки правовых рисков в медицинской деятельности, говорит А.М. Горяинов. Рост количества уголовных дел с 2012 по 2018 г. колоссальный. Однако количество дел, заведенных на врачей-онкологов, существенно меньше, чем в отношении других медицинских специальностей. Это хорошая новость для онкологов. Но есть, к сожалению, и плохая. Онкологи чаще других врачебных специализаций сталкиваются с неятрогенными (немедицинскими) уголовными делами – по обвинению в хищении, коррупционных преступлениях, экономических преступлениях, должностных растратах и присвоениях (ст. 159 УК РФ – мошенничество, ст. 290 УКРФ–взятка, ст.160 УК РФ – присвоение или растрата). Для онкологов это существенный риск, особенно в неспокойных реалиях турбулентной экономики и зачастую противоречивых действий регулятора, который требует от врача и медучреждения больше реально обеспеченных возможностей. К сожалению, если что-то пойдет не так, все равно отвечать придется должностному лицу организации, даже иногда врачу, а не чиновнику, который недофинансировал работу медучреждения.

Система управления рисками

Как обезопасить себя и свою медицинскую организацию? Для этого надо понять суть правовых рисков и научиться оценивать их в своей профессиональной деятельности, советует А.М. Горяинов. Нужно создать систему управлений рисками и непрерывно ее поддерживать. Но нельзя делать это самостоятельно, без помощи специалиста. Врачам не стоит питать иллюзии, что можно купить некий пакет документов, защищающих от исков пациентов. Это дилетантский подход, который не работает. Просто документы не помогут.

Что такое система управления рисками? Это система идентификации оценки ранжирования правовых рисков, а также контроля и мониторинга мер по управлению ими. В том числе путем проведения плановых и внеплановых аудитов. При этом процесс управления рисками должен быть системным и непрерывным. В онкологии существенное внимание надо уделять рискам, которые могут привести к уголовным делам по неятрогенным составам преступлений.

В завершение доклада А.М. Горяинов назвал типичные недостатки деятельности медицинских организаций, у которых нет системы управления рисками. С этими недостатками коллектив компании «Росмедконсалтинг» сталкивается почти во всех медицинских организациях. Порой они обходятся врачам очень дорого. Первая и очень часто встречающаяся проблема – неподготовленность врачебного и административного персонала, руководителей медицинских организаций к форс-мажорным обстоятельствам, к приходу следственных и контрольно-надзорных органов. Последствия таковы: следователи тут же получают нужную им информацию. Вероятность уголовного преследования значительно возрастает. Например, когда на этапе возбужденной проверки сообщения о преступлении приходит следователь и забирает у врача медицинскую карту пациента. А сам доктор еще не успел в нее заглянуть и отдает карту, не сделав себе копию. На самом деле в этот момент следователь не имеет права забирать медицинскую карту у врача. Но на практике следователи часто так поступают, а медработники соглашаются отдать, создавая себе огромный риск, с которым потом приходится работать адвокатам.

Следующая проблема – недооценка необходимости обжалования результатов проверок, экспертиз страховых компаний, протоколов Росздравнадзора, Роспотребнадзора и иных органов. Какие последствия такой практики? Неоспоренные протоколы или акты экспертиз часто являются для пациентов поводом к судебному разбирательству. Особенно когда в заключениях указаны существенные дефекты медицинской помощи. Нередко эти документы достаточно просто обжаловать. Например, в рамках медико-экономической экспертизы часто выявляются дефекты и ненадлежащее качество оказания медицинской помощи. Обжалование по этим поводам происходит элементарно. Но если документ не оспорен в установленном порядке и в установленные сроки, судье сложно объяснить, почему тогда онколог был согласен с замеченными нарушениями и не обжаловал их до того, как пациент уже предъявил иск и ссылается на заключение экспертизы.

Следующий недостаток – неверное ведение претензионной работы с пациентами. Тоже встречается сплошь и рядом. А последствия – неуправляемость конфликтов с пациентами, неверно сформулированные отказы, несоблюдение сроков ответов на обращения пациентов и претензии. И как следствие – увеличение взыскания как минимум на 50% в соответствии со штрафными санкциями, установленными законом о защите прав потребителя. Пример: пациент заявил об иске на один миллион, а суд взыскал полтора, потому что в медицинской организации претензионный этап был пройден с большими недостатками. Еще один недостаток – отсутствие или плохо организованные аудиты медицинско-хозяйственной деятельности. Последствия – увеличение риска привлечения за должностные и экономические преступления. Частая проблема – слабый контроль качества медицинской помощи. Есть и другие недостатки. Причем многих из них просто не было бы, будь они вовремя замечены или если бы в медучреждении была своя система управления правовыми рисками в медицинской деятельности. Часто врачи сетуют: «У нас нет времени даже полноценно лечить больных, не то что управлять рисками». На это А.М. Горяинов отвечает так же, как доктора говорят своим пациентам, когда дают им медицинские рекомендации: «Это ваша жизнь. Это ваш выбор». Но в отличие от пациентов от жизней врачей зависят жизни и многих других людей. НОП [2030]