По инициативе главного внештатного онколога академика А.Д. Каприна и главного внештатного специалиста по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции профессора Е.Е. Воронина в 2018 г. достигнуто соглашение о научно-практическом сотрудничестве в области профилактики, диагностики и лечения злокачественных новообразований при ВИЧ. Значимость этого события сложно переоценить. Впервые началась конструктивная совместная работа ведущих ученых и практиков. Онкологи и специалисты по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции наконец-то стали единой командой. Тем не менее у врачей остается немало нерешенных вопросов. О них и говорили участники Второй научно-практической конференции «Парадигмы лекарственной терапии у онкологических больных», проводившейся в мае в Обнинске в формате онлайн.
Взгляд инфекциониста.
«Необходимо убрать все внутриведомственные барьеры».
Владимир Яковлевич розенберг,
кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части Республиканской клинической инфекционной больницы Минздрава России (Санкт-Петербург)
Сегодня увеличивается количество ВИЧ-инфицированных, растет число пациентов старших возрастных групп – 40 и более лет, повышается доля больных, получающих антиретровирусную терапию (АРТ), так начал выступление В.Я. Розенберг.
Почти все пациенты с низким иммунным статусом охвачены АРТ. Снижается количество и процент людей, умерших от СПИДа. Растет доля пациентов с ВИЧ, умерших от причин, не связанных с ВИЧ.
Что касается онкопатологии при ВИЧ-инфекции, значительный вес среди СПИД-индикаторных опухолей занимают саркома Капоши, неходжкинская лимфома и рак шейки матки.
Очень важно понимать, что именно при этих трех патологиях выживаемость зависит от назначения антиретровирусной терапии. То есть, если пациентам не назначают антиретровирусную терапию, то смертность от этих ЗНО гораздо выше, чем когда ее назначают и больные успешно получают препараты.
В то же время при других онкопатологиях, например при раке легкого и других видах раках, которые не относятся к СПИД-индикаторным, в исследованиях не было показано четкой зависимости. Необходимо помнить о том, что все СПИД-индикаторные опухоли тем или иным образом связаны с инфекционными агентами: вирусом Эпштейна – Барр, вирусом герпеса 8-го типа, вирусом папилломы человека. То есть это заболевания, находящиеся на стыке между онкологией и инфекционными болезнями (таблица, рис. 1).
Анализ смертности от различных причин за 2016–2019 гг. показал четкую тенденцию: доля СПИД-индикаторных опухолей среди всех причин смерти от онкологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов устойчиво снижается. Это действительно говорит о том, что терапия эффективна и совместные усилия онкологов и инфекционистов приносят эффект. Снижение смертности с 35% (2016 г.) до 25% (2019 г.) за четыре года − это уже не разовый момент, а тенденция. Какова доля и структура СПИД-индикаторных опухолей среди причин смертности в 2019 г.? Среди всех причин смерти в ВИЧ-ассоциированной патологии онкологические заболевания занимают только 3%, а СПИД в целом – порядка 40%. Если же взять саму СПИД-индикаторную онкопатологию, то все-таки лидерами здесь являются неходжкинские лимфомы и первичные лимфомы мозга – треть пациентов, рак шейки матки – 23%, иммунобластная лимфосаркома – порядка 17%, лимфома Беркитта – 7% и саркома Капоши – 23%. То есть в принципе достаточно стандартное распределение заболеваний, которое наблюдается год от года. Здесь нет сильных подвижек (рис.2).
А вот СПИД-несвязанные опухоли (гепатоцеллюлярная карцинома, болезнь Ходжкина, анальный рак, рак легкого, рак головы и шеи и др.) встречаются чаще. Это международные данные. Патогенез ВИЧ-инфекции предполагает нарушение противоопухолевого иммунного ответа. И, уходя от СПИД-индикаторных опухолей, все равно пациент с ВИЧ-инфекцией рано или поздно придет к СПИД-несвязанной опухоли. Вот как выглядит СПИД-несвязанная патология в своей структуре (рис.3).
Новообразования здесь, в отличие от СПИД-индикаторных заболеваний, занимают 9%. Если в структуре СПИД-индикаторной патологии опухоли занимают всего 3%, то здесь – 9%, в три раза больше. В ВИЧ-несвязанной патологии большое место занимают сердечно-сосудистые заболевания и болезни печени. Внешняя причина – 11%. В структуре СПИД-несвязанной онкопатологии лидерами являются рак легкого и рак толстой кишки. Остальные ЗНО встречаются реже.
Ключевые вопросы, требующие решения
Ясно, что проблема есть, она растет. И у пациентов, которые успешно лечатся от ВИЧ-инфекции и не находятся на поздней стадии заболевания, онкопатология встречается гораздо чаще, чем в обычной популяции. Есть ряд актуальных вопросов. Уже намечены пути их решения.
1. Тестирование на ВИЧ пациентов с онкопатологией.
2. Скрининг и ранняя диагностика рака у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
3. Взаимодействие инфекционистов и онкологов при выявлении сочетанной патологии. Своевременное назначение лечения.
4. Быстрый и регулярный обмен информацией по контингентам больных.
5. Обновление клинических рекомендаций.
6. Совершенствование статистических форм.
7. Обучение специалистов.
Какие контингенты обследуются на ВИЧ и как организован сбор результатов? Мы рассчитываем на то, что все-таки в онкологической службе, исходя из текущей ситуации, практически всех пациентов стараются обследовать на ВИЧ. Но необходимо посмотреть на каждой территории, как это происходит, есть ли там проблемы. Вероятно, какие-то учреждения не могут тестировать пациентов на ВИЧ-инфекцию. Надо узнать, почему возникает подобное препятствие. Онкологам и инфекционистам необходимо убрать все внутриведомственные барьеры. Что касается скрининга и ранней диагностики, то сейчас в российских стандартах для пациентов с ВИЧ предусмотрено два раза в год выполнять флюорографию и рентгенографию грудной клетки, которые позволяют обнаружить проблему. Но лучше, конечно, использовать томографию. Скрининг на рак шейки матки (мазок и биопсию) рекомендовано проводить у женщин в большинстве случаев, и это хорошо. По европейским рекомендациям, женщинам с ВИЧ надо проходить маммографию после 50 лет. В России даже более жесткий подход – после 40 лет. В числе рекомендаций также УЗИ органов брюшной полости и анализ на альфа-фетопротеин при циррозе печени. В принципе ситуация не очень частая, но эти исследования делаются. Инфекционисты обращаются с вопросом к коллегам-онкологам: что еще вы можете порекомендовать пациентам с ВИЧ в виде скрининга? Другая тема для обсуждения – как должно происходить взаимодействие онкологов и инфекционистов при выявлении сочетанной патологии? И здесь онкологи должны получить ответы на такие вопросы:
■ когда и кому приходит информация о положительном результате на ВИЧ; как организована консультативная помощь инфекционистов;
■ как быстро приходят результаты обследований на CD4;
■ как организованы обследования на оппортунистические инфекции и прочие вторичные заболевания.
А инфекционистам принципиальны решения других проблем:
● как организовать своевременную консультацию и диагностику онкопатологии у пациента;
● как организован доступ к антиретровирусным препаратам у пациентов с ВИЧ в онкодиспансере;
● каковы сроки назначения АРТ.
Недавно в двух регионах России онкологическая служба и СПИД-центры провели предварительное исследование. Полученные результаты еще требуют совместного обсуждения. Оказалось, что АРТ получали 80% больных, у которых было сочетание ВИЧ и онкологической патологии. По существующим правилам АРТ должна назначаться в течение двух недель, за очень редким исключением – позже. Но в этих регионах ее назначали более 80% пациентов спустя две недели, а 70% – через шесть месяцев после выявления. Почему произошло такое позднее назначение АРТ, не очень понятно. И около 40% из умерших пациентов с сочетанием ВИЧ и ЗНО вообще не получали антиретровирусную терапию. Доступ к АРТ у пациентов с сочетанной патологией нужно четко отработать.
Необходимо продумать, каким образом добиться быстрого и регулярного обмена информацией по контингентам больных. Как и когда сверять списки пациентов в территориальном центре СПИД и онкодиспансере? Как должна выглядеть база данных или регистр? Эти вопросы очень серьезные. Сейчас в статистических формах у онкологов и инфекционистов практически нет совместной патологии, за исключением одной строки − форма No 61. А она, конечно, необходима: и связанная, и не связанная с ВИЧ-инфекцией онкопатология. В конце выступления В.Я. Розенберг говорил о необходимости обучения специалистов. Нужны совместные семинары и конференции онкологов и инфекционистов, курсы постдипломного образования для специалистов с включением необходимых вопросов, совместно разработанные клинические рекомендации.
