Ранняя диагностика рака спасает жизни и сокращает расходы на лечение. Поэтому так важно не упустить злокачественное новообразование во время диспансеризации и профилактического медицинского осмотра. Как они должны проводиться? Это обсуждали специалисты на IV Международном форуме онкологии и радиотерапии For Life.
Оксана Михайловна Драпкина, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБУ НМИЦ терапии и профилактической медицины Минздрава России, г лавный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России
Профессор О.М. Драпкина признала, что пока не удается сделать так, чтобы наши граждане охотно шли на диспансеризацию: одни не верят в ее эффективность, другие, придя с большими надеждами, не всегда видят реализацию своих ожиданий. Поэтому специалистам всем вместе надо работать над тем, чтобы диспансеризации доверяли и она была эффективной.
Но что законодательно положено россиянину в рамках диспансеризации? Каждому гражданину Российской Федерации ежегодно доступно бесплатно прийти на визит в поликлинику с профилактической целью. И неважно, будет ли это профилактический медицинский осмотр, который проводится ежегодно, или же диспансеризация, которая раз в год делается каждому россиянину после 40 лет, а до этого времени – один раз в три года.
Одна из главных проблем – медики недостаточно информируют пациентов, почему одни исследования включены в диспансеризацию, а другие – нет. В своем выступлении О.М. Драпкина рассказала о том, что диспансеризация – это не обследование с головы до пят, а система методов скрининга.
Диспансеризация делится на два этапа. Основная задача первого этапа – профилактический осмотр плюс онкоскрининги. Скринингом может называться не любой метод исследования, а только тот, который соответствует предъявляемым к методу требованиям. Объектами скрининга являются лишь те заболевания, которые относятся к хроническим неинфекционным, ведут к инвалидности и служат основной причиной смерти. Это всего четыре группы: болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, сахарный диабет 2-го типа и хронические заболевания органов дыхания.
О.М. Драпкина представила таблицы, подготовленные вместе с коллегами-онкологами. Они обобщают опыт разных стран – европейские, канадские, американские и британские рекомендации.
Колоректальный рак относится к скрининговым заболеваниям. Как видно из табл. 1, практически во всех рекомендациях делается упор на анализ кала на скрытую кровь, хотя есть разный шаг этого исследования и разное отношение к тому, проводить колоноскопию или нет. Например, американские рекомендации предлагают проведение колоноскопии каждые 10 лет, или анализ кала на скрытую кровь раз в 1–3 года, или анализ кала на скрытую кровь ежегодно, то есть существует возможность выбора. Канадские рекомендации исходят из того, что у пациентов старше 75 лет нет смысла проводить скрининг. В Великобритании только с 60 до 74 лет начинают проводить анализ кала на скрытую кровь раз в два года.
Рак молочной железы также скрининговое заболевание. Скрининг на него есть в российском порядке по диспансеризации. Как видно из табл. 2, в Евросоюзе, Канаде, США, Великобритании рекомендовано проводить скрининг от 40 до 75 лет. В России маммография делается каждые два года с двойным прочтением рентгенограммы.
Что касается рака шейки матки, в разных странах свои возрастные диапазоны и методики. Что, согласно приказу, должны делать российские медицинские организации, в которых есть кабинеты или отделения медицинской профилактики? В первую очередь необходимо провести профилактический медицинский осмотр. Он включает в себя анкетирование, определение индекса массы тела, показателей артериального давления, холестерина, глюкозы, проведение флюорографии легких раз в два года и ЭКГ ежегодно, кроме того, определение внутриглазного давления и осмотр на выявление визуальных или иных локализаций онкологических заболеваний, а также пальпацию щитовидной железы.
Согласно порядку, онкоскрининги разделены по возрастам или по возрасту и полу:
■■ 18–39 лет;
■■ 40–65 лет;
■■ старше 65 лет.
На первом этапе в возрасте до 40 лет предусмотрено:
■■ взятие мазка с шейки матки с цитологическим исследованием один раз в три года;
■■ осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпация щитовидной железы и лимфатических узлов.
Понятно, что в этой группе пациентов онкологические скрининги не столь актуальны, поскольку главный фактор риска онкологии такой же, как и для всех остальных хронических возраст.
Наиболее развернутая схема онкоскринингов наблюдается с 40 до 65 лет:
■■ взятие мазка с шейки матки с цитологическим исследованием один раз в три года;
■■ маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограммы один раз в два года;
■■ эзофагогастродуоденоскопия в возрасте 45 лет однократно;
■■ определение простатспецифического антигена в крови с шагом в пять лет начиная с 40 лет (40, 45, 50, 55, 64 года);
■■ исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом один раз в два года;
■■ осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпация щитовидной железы и лимфатических узлов.
Для тех, кто старше 65 лет:
■■ взятие мазка с шейки матки с цитологическим исследованием один раз в два года;
■■ маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограммы один раз в два года до 75 лет;
■■ исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом один раз в год;
■■ осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпация щитовидной железы и лимфатических узлов.
Кроме того, во все группы включен общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ). Когда выявляется проблема, необходимо краткое профилактическое консультирование. Затем, если есть какие-то отклонения, предусмотрен второй этап диспансеризации, в который входят колоноскопия, осмотр сосудов шеи, компьютерная томография, колоноскопия, УЗИ брюшной полости и щитовидной железы. Во «Временных методических рекомендациях по организации проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации в условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» пришлось многое изменить, но они дают реальные советы, как организовать потоки и прочие процессы в период пандемии.
О.М. Драпкина обратила внимание слушателей, что скрининг и ранняя диагностика – разные понятия. Скрининг подразумевает тестирование пациентов без симптомов, для того чтобы снизить уровень смертности посредством раннего выявления проблемы, уменьшить частоту возникновения заболевания, снизить степень тяжести заболевания и расширить выбор лечения за счет выявления заболеваний или факторов риска на более ранних этапах жизни, когда доступно больше вариантов терапии. Скрининг – это не единичная акция, это маршрут, сказала О.М. Драпкина. И в существующем порядке как раз и прописан маршрут по каждой из локализаций рака, для того чтобы ничего не упустить. Чтобы называться методом скрининга, исследование должно быть серьезно оценено на соотношение «польза – вред». В качестве последнего представляются гиперди ложноположительные результаты, отвлечение ресурсов здравоохранения. Выступающая остановилась на том, каковы последние результаты диспансеризации. За 7 месяцев 2021 г. демонстрируется довольно высокий показатель выявления злокачественных новообразований, при том что диспансеризация идет пока не везде (рисунок). Пандемия, конечно, наложила свой отпечаток на методы скрининга и диспансеризацию вообще и онкоскрининги в частности. Если, например, сравнить со скринингом болезней системы кровообращения – практически такая же история, здесь есть и лидеры и, наоборот, регионы, которые в силу разных причин практически не выявляют сердечно-сосудистые проблемы у пациентов.
Если доля выявленных ЗНО на ранних стадиях по всей Российской Федерации составила 54,2%, то в Республике Мордовия – всего лишь 4,21%, Смоленской области – 6,25%, Вологодской – 10,53%, Томской – 16,67%. А в Орловской, Еврейской автономной и Магаданской областях, Чукотском автономном округе, республиках Алтай и Карачаево-Черкесской не выявлено ни одного случая рака на ранних стадиях. И конечно, пообещала О.М. Драпкина, в эти регионы она с коллегами собирается нанести визиты в ближайшее время. В заключение она подчеркнула, что диспансеризация, правильно организованная и проведенная строго согласно существующим инструкциям, конечно, дает врачам серьезные ресурсы, для того чтобы выявить онкологические заболевания на ранних стадиях.
