На питерском форуме «Белые ночи онкологии 2021» большой интерес у специалистов вызвала работа секции, на которой рассматривались сложные вопросы диалога доктора и пациента. Наверное, каждому врачу знакомы ситуации, когда не удается наладить контакт c больным. Пациент не выполняет рекомендации, хотя доктор все подробно разъяснил на приеме. Врач не может подобрать слова, чтобы сообщить больному плохие новости. Бывают и такие случаи, когда на врача пишут жалобу, а на самом деле доктор пытался помочь пациенту, а не навредить. Спикеры не упустили и такой важный момент – какие трудности подстерегают доктора при разговоре с родственниками пациента.
Максим Андреевич Котов,
онколог, сотрудник хирургического отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
Кроме технических навыков общения, докладчик представил краткие алгоритмы коммуникации врача с пациентами и их родственниками, в том числе при проведении так называемых множественных консультаций, на которые больной приходит вместе с членами семьи.
Cамый простой способ узнать ответы – спросить у самого пациента. Выступающий привел результаты многочисленных анкетирований. Они показывают, что 80% пациентов с установленным онкологическим диагнозом хотят знать абсолютно всё о своей болезни и готовы самостоятельно и полноправно участвовать в принятии решения о своем здоровье. 20% больных хотят, чтобы решение принимал либо врач самостоятельно, либо доктор вместе с родственниками пациента. Поэтому, подчеркнул М.А. Котов, эти предпочтения обязательно нужно уточнять.
Выступающий подробно остановился на установлении первоначального контакта при одновременной коммуникации с пациентом и его родственниками. Врач обязательно должен поприветствовать пациента, представиться сам и назвать характер процедур, которые будет выполнять. Также нужно познакомиться с родственниками пациента, уточнить, согласен ли больной на их присутствие при разговоре, и обозначить роль семьи в коммуникации между доктором и пациентом. М.А. Котов обратил внимание, что на следующем этапе, когда доктор выясняет причину обращения пациента, в процесс также необходимо вовлекать родственников, поскольку они могут стать союзниками врача. В том случае, если пациент говорит, что будет сам принимать решение, нужно постараться объяснить родственникам: сейчас коммуникация осуществляется именно с больным, а позже и семье будет отведена определенная роль. Здесь поможет объявленная повестка консультации: врач договаривается с пациентом или родственниками, какие проблемы будут обсуждаться. Приходится учитывать такой момент, что обычно на длительные обсуждения времени не хватает. Используя повестку консультации, врач структурирует дальнейшую работу с пациентом и его родственниками, это экономит время и повышает доверие к врачу.
М.А. Котов напомнил, что при сборе информации от пациента и при общении с его родственниками важно использовать последовательность открытых и закрытых вопросов. Первые позволяют пациенту свободно рассказать о своей проблеме, болезни, лечении, которое уже получил. После этого необходимо переходить к более закрытым вопросам, а в конце – к уточняющим, чтобы доктор получил максимально полную и достоверную информацию.
Как один из очень важных моментов консультации М.А. Котов отметил этап, связанный с объяснением информации. Он обычно включает в себя три шага. Для начала необходимо определить уровень знаний пациента с обычного открытого вопроса: «Что вам известно о заболевании и способе лечения?» После этого следует использовать навыки активного слушания, чтобы получить о пациенте максимальную информацию. Затем необходимо выяснить потребности пациента в информации, что бы он хотел узнать. Как раз на этом этапе можно спросить пациента, готов ли он вовлечь в объяснения информации своих родственников, чтобы они помогли ему не забыть выяснить у доктора какие-то важные моменты. Третий шаг – это дозированно, с проверкой понимания, сообщить пациенту информацию. М.А. Котов предложил такую схему разговора: одна фраза содержит одну мысль, после нее обязательно нужна пауза в две-три секунды для того, чтобы пациент и его родственники смогли понять сказанное доктором. Затем необходимо проверить, понимают ли пациент и его родственники услышанное, и убедиться, что разговор идет на одном языке. Доктору лучше не использовать медицинские термины либо объяснять их значение.
Выступающий обратил внимание коллег, насколько важно сообщать правильные медицинские данные, особенно при разговоре о рисках вылечиться от заболевания и рисках различных медицинских вмешательств (хирургических, консервативных), о точности диагностических методик, их сравнении. В таких ситуациях Котов советует избегать описательных терминов («низкий риск», «высокий», «умеренный»), поскольку для каждого человека понятие риска сугубо индивидуально. Для одного 10% – очень высокий риск, а для другого 40% – абсолютно приемлемая цифра. Поэтому лучше использовать общий знаменатель – или только проценты, или только доли, или абсолютные значения. Последний вариант предпочтительный. Например, вместо того чтобы сказать: «Риск осложнения при выполнении хирургического лечения составляет 10%», – лучше сказать: «Если мы возьмем 100 таких же пациентов, как вы, с точно таким же диагнозом, и выполним точно такое же оперативное лечение, то, к сожалению, у 10 из них будет осложнение, а у 90 этого осложнения не возникнет». При использовании такого приема врач делает восприятие пациентом рисков более персональным, то есть пациент автоматически примеряет эти риски на себя и уже готов ответить доктору, что для него приемлемо.
Совместное принятие решений создает такой патерналистский подход, при котором доктор сам определяет тактику лечения в пациент-ориентированной модели общения. «А то решение, которое было совместным, автоматически становится решением, которое принял пациент. И скорее всего, он будет в большей степени нести за него ответственность и будет привержен назначениям по сравнению с той моделью, когда доктор самостоятельно, не принимая во внимание мнение пациента, предписывает какую-то терапию», – отметил М.А. Котов.
Говоря о конфликтных ситуациях или разногласиях между пациентом и доктором, а также между врачом и родственниками (часто случается, что члены семьи активнее занимаются здоровьем больного, нежели он сам), М.А. Котов особенно подробно остановился на важности навыка эмпатии, который состоит из нескольких шагов. Самое главное при эмпатии – реагирование на эмоции. Первый шаг – назвать ту эмоцию, которую испытывает пациент или его родственник в настоящий момент. Затем нужно вызвать понимание, что она в данной ситуации абсолютно нормальна и, скорее всего, любой человек испытал бы в такой момент то же самое. Очень важно оказать поддержку. Это можно сделать самыми разными способами: проявив заботу, напомнив о принципе партнерства, о том, что врач вместе с пациентом и его родственником будет решать проблему. М.А. Котов посоветовал коллегам, как действовать в ситуации, когда родственники пациента активно хотят принимать решения за пациента и вместе с ним: их можно за это похвалить, сказать, что очень здорово, что у больного есть такой надежный тыл, – это случается достаточно редко. М.А. Котов представил также краткий алгоритм действий в ситуациях, когда есть конфликт либо с пациентом, либо с его родственником. Прежде всего, отметил он, врач не должен использовать преждевременные успокоения или преждевременные аргументы до того, как не примет позицию пациента или родственника, какой бы странной она ни была. На этом этапе врач использует активное слушание, не перебивая, выслушивает позицию пациента. Затем кратко обобщает все то, что сказал пациент и его родственники, и только после этого принимает без осуждения все то, что они сказали. М.А. Котов отметил особо важный момент – принятие не означает согласие. Врач может быть полностью не согласен с тем, что говорят больной и члены семьи, но должен без осуждения принять это. И только после того, как врач принял позицию пациента или его родственников, можно попросить разрешения высказать свои соображения, рассказать о своем видении ситуации. Получив его, врач сообщает свои аргументы короткими фразами, с паузами и с проверкой понимания. Завершающая часть выступления была посвящена обстоятельствам, в которых может оказаться любой врач: сообщение плохих новостей. Здесь, как отметил М.А. Котов, может быть две ситуации: врач сообщает плохую новость пациенту в присутствии родственников или врач сообщает родственникам плохую новость о смерти пациента, что достаточно тяжело в практике любого доктора. Котов подчеркнул, что плохая новость – это любая информация, которая может кардинально изменить взгляды пациента и родственников на будущее. Анализируя эту ситуацию, выступающий обратился к наиболее распространенному протоколу S.P.I.K.E.S., который состоит из шести шагов.
Кратко он заключается в том, что сначала доктору необходимо подготовиться к разговору, оценить восприятие пациента или его родственника, после этого получить разрешение на сообщение плохой новости, используя навык, который называется «пробный выстрел». Котов предложил такой вариант начала разговора: «К сожалению, у меня для вас плохая новость. Готовы ли вы ее сейчас выслушать?» После того как врач получает разрешение, он должен кратко, медленно, без медицинских терминов, понятными фразами сообщить эту плохую новость, желательно максимально подробно, ничего не утаив от пациента или его родственника. После этого обязательно будут какие-то негативные эмоции, с которыми врач должен работать. Самое главное правило реакции доктора – пациент или его родственник должны понять, что врачу не все равно, поскольку при получении плохих новостей человек находится в ощущении максимальной неопределенности. То есть до сообщения плохих новостей он жил, планировал, а теперь он просто не знает, что делать. Для этого необходим следующий шаг, который так и называется «Планируйте дальнейшие шаги», чтобы сделать будущее пациента или его родственников более определенным, чтобы у них были конкретные шаги для предстоящих действий.
