Елена Викторовна Пестерева,
кандидат психологических наук, старший преподаватель кафедры психологии кризисных и экстремальных ситуаций факультета психологии СПбГУ, научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
Выступающая напомнила о правиле конфиденциальности, которое зафиксировано в этических врачебных кодексах и основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан: информация о пациенте не может быть передана третьим лицам без его разрешения.
Специфика онкологического заболевания, связанная со страхами и мифической окраской информации о раке, несмотря на успехи современной медицины, определяет поведение части онкологических больных, которым сложно сообщить о своем диагнозе другим людям. Данные опроса пациентов показывают, что эти трудности зависят также и от локализации заболевания. Выступающая подчеркнула, что больной сам выделяет лиц, в отношении которых конфиденциальность не распространяется. Как правило, это его родственники, эмоциональная поддержка и практическая помощь которых очень важны. Как отметила Е.В. Пестерева, медицинский персонал приветствует посредничество родственников, и на приеме у врача нередко можно увидеть взрослого ребенка и его родителя, пожилого отца или мать и их детей, заболевшего мужа и его жену.
Но типичны ситуации, когда общение происходит без посредника. В этом случае близкие для больного люди – это те, с кем он совещается в дальнейшем по поводу лечения, кому доверяет свои опасения и ожидания. Обычно бывают один-два ухаживающих родственника, не только информированные о диагнозе больного, но и стремящиеся быть в курсе всех нюансов заболевания и лечения, желающие взаимодействовать с врачом. Объясняя причину такого поведения, Е.В. Пестерева рассказала о некоторых перекосах во взаимоотношениях. Например, иногда больной дозирует информацию, в результате родственник не понимает всей сложности процесса. Или же родственник активно обращается к врачам из различных клиник, целителям, психологам, причем нередко за спиной самого больного. Такое восприятие заболевания и поведение родственника усугубляют состояние пациента, нарушают психическое равновесие больного, который и так уже травмирован известием об онкологическом диагнозе и необходимостью лечения.
И у больного, и у родственника сформирована своя, субъективная картина болезни, основанная на информации о заболевании. И если эти сведения получены от лечащего врача, то и поддержка родственников будет более адекватной. В этой связи Е.В. Пестерева напомнила, что общение с родственниками больного – это неотъемлемая часть работы врача, ему нужно это принимать и понимать, так как от такого грамотного взаимодействия в определенной степени зависит и результат лечебной работы. Например, родственник может не поддержать больного в желании вообще лечиться или, наоборот, убедить согласиться на какие-то необходимые медицинские процедуры. Это происходит, если родственник доверяет врачу и придерживается его концепции лечения. Врач информирует больного, учит его жить в условиях болезни. Но в то же время врач, информируя родственника, учит его жить с больным близким: что ему можно, а что нельзя, как ему грамотно помочь, так как для врача важно, чтобы родственник направил свою энергию на помощь больному в лечении, а не оспаривал его.
Е.В. Пестерева отметила еще одну проблему – одиночество родственников онкологического больного. Они чувствуют изоляцию от других людей, потому что болезнь в определенной степени тайна семьи. Более того, ухаживающий родственник может находиться в изоляции даже внутри семьи – на него ложатся все тяготы заботы о больном человеке, в то время как другие члены семьи могут жить в относительно привычном ритме. В поиске смысла случившегося родственник приходит к вопросу, почему это произошло с его близким. И иногда смертельная опасность, грозящая близкому, создает для родственника кризисную ситуацию, вследствие которой он переоценивает всю свою жизнь.
Говоря об экзистенциальной ответственности, с которой сталкивается и сам больной, и его родственник, Е.В. Пестерева особо отметила, что жизнь любого человека принадлежит только ему и отвечать за эту жизнь может только он сам. Разъясняя этот тезис, докладчик обратила внимание, что больной человек уязвим и не всегда может понять, что говорит врач, поэтому ему хочется, чтобы рядом был тот, кто его поддержит. Больной боится ответственности выбора: обращаться к врачу или нет, у кого лечиться, как относиться к заболеванию и лечению. У родственника тоже существует экзистенциальная ответственность, и она не перед больным, а в первую очередь перед собой. Он отвечает за организацию своей жизни, и в ней забота о больном, которая занимает время, энергию, требует материальных затрат, – только часть, но не вся его жизнь. И врачу важно в разговоре с родственником указывать, что жизнь шире, чем болезнь близкого.
Психолог отдельно остановилась на феномене «предвосхищающего горя» – переживании горя близкими до факта утраты. Это патологическое состояние влияет на взаимоотношения в семье, снижает качество жизни всех ее членов, в том числе и самого больного. И в этой связи профессиональная ответственность врача – информировать больного и его родственников с учетом их состояния и экзистенциальных переживаний.
Е.В. Пестерева напомнила, что экзистенциальные вопросы каждый решает для себя сам. Врач не может и ни в коем случае не должен транслировать свое понимание ценности и смысла жизни другим. Непонимание этого может способствовать возникновению конфликтов. Если родственник жалуется, что не знает, как себя вести с больным, врач должен посоветовать ему обратиться к психологу, который профессионально поможет организовать пространство для поиска смысла и ценности жизни.
Говоря о поддержке родственника, во многом определяющей качество жизни больного, Е.В. Пестерева подробно остановилась на триаде «врач – больной – родственник», в которой каждый выполняет свою функцию и несет свою ответственность. Именно вопрос ответственности нередко становится краеугольным камнем возникновения конфликтов между врачом и родственником. Врач ответственен за результат своей профессиональной деятельности и за грамотное информирование больного и его родственника. Больной ответственен не только за то, чтобы вовремя приходить на терапию, соблюдать режим клиники, но и за свое отношение к болезни, к лечению и способность находить мотивы выздоровления. Родственник ответственен за эмоциональную поддержку, которая основана на понимании им состояния больного.
Важно учитывать, подчеркнула Пестерева, что в этой триаде родственник не является ее полноправным членом, так как главным субъектом внимания врача является больной. И если родственник стремится разговаривать с врачом за больного, то врачу важно определить, кто для него в данный момент главный во взаимодействии, является ли поведение родственника поддерживающим в этой ситуации, а не заменяющим пациента в общении, и корректно объяснить родственнику, что не он сам лечится и не он лечит больного.
Наряду с чувством вины и даже параллельно ему у родственника может возникать агрессия, тем более если лечение уже проходило раньше и не дало результатов.
В этой ситуации врачу не стоит утверждаться за счет коллег, потому что агрессия родственника против какого-то конкретного медицинского работника в конечном итоге может обернуться агрессией против медицины в целом и тогда врачу сложнее будет выстроить контакт с пациентом, так как родственник влияет на восприятие больного.
В основе агрессии лежит страх потерять близкого, а ее проявление – способ справиться с ним, поэтому агрессия может возникать и на идущую от врача правдивую информацию, которую, однако, он подает неправильно. Например, фраза: «У пациента четвертая стадия, прогноз неблагоприятный», – реалистичная, но в ней нет надежды. В этой ситуации, по мнению психолога, важно говорить о том, что больной не останется без медицинской помощи, а это реальная надежда при наличии хосписов. У родственника, как правило, проявление агрессии более выражено, чем у больного, так как он находится в менее зависимой позиции от врача и от медицинского учреждения. Больной же находится внутри ситуации, он лучше понимает, что с ним происходит. В агрессии родственника может быть очень много тревоги. И крайняя степень агрессии – это гомоцид, преступление против врача, которое совершает родственник, находясь в критическом состоянии, с которым не может справиться.
Но конфликт не возникает мгновенно, подчеркнула докладчик, это результат, у которого есть определенные предвестники. И если врач психологически неграмотно на них реагирует, тогда возникают конфликты.
Е.В. Пестерева привела в качестве примера ситуацию, когда родственнику кажется, что больного неправильно лечат. У родственника может быть своя концепция болезни, которая далека от действительности, – он прочитал о ней на форумах в интернете. За этим стоит тревога за своего близкого, стремление защитить его от «неправильного» лечения. Конечно, это состояние важно понимать и важно дать верную информацию, проявляя эмпатию.
Возможен иной вариант, когда у родственника вызывает недоверие молодой врач, ему хочется, чтобы его близкого консультировал и лечил профессор. Психолог подчеркнул, что в этой ситуации важно помнить: уверенный специалист допускает, что больной и его родственник могут обратиться за консультацией и лечением к любому другому врачу в любую другую клинику любой страны. Следует признавать это право больного и не пытаться его переубедить – за этим опять же стоит страх.
Ситуации могут развиваться в конфликтные, если врач назначает процедуру, которая требует материальных затрат, или у иногороднего больного возникают проблемы с проживанием и родственник может просить, чтобы больной лечился только стационарно. И здесь врачу важно не забывать, что он общается с больным и его родственником в пространстве медицины. Не значит, что он должен говорить: «Это не мои проблемы, это ваши проблемы». Если у врача есть информация, есть какой-то ресурс, он может этим поделиться, поскольку знает и понимает ситуацию больного. Но не его сфера ответственности – решать экономические проблемы людей.
Е.В. Пестерева продолжила тему разбором ситуаций, которые не всегда носят явно конфликтный характер, но в итоге у врача могут оставаться тягостные и неприятные ощущения. Это те моменты, когда родственник манипулирует врачом.
В основе этих манипуляций может лежать, как правило, внушение чувства вины или лесть. Наиболее типичные фразы в таких случаях – «Таким образом, вы не можете нам помочь, и вообще медицина – это метод проб и ошибок» или, наоборот, «Доктор, вы волшебник, вы творите чудеса». И если врач включается в эту ситуацию, заданную словами родственника, то попадает в ловушку общения. Безусловно, если родственник обвиняет медицину и врач начинает чувствовать себя ответственным за все, что происходит в медицине, то у него возникают чувства вины, несправедливости, обиды. Если эти эмоции преобладают, врач начинает защищаться, то есть выходить из своей личностной профессиональной позиции. Это может перерасти в конфликт.
Говоря врачу: «О, вы творите чудеса!» – родственник, с одной стороны, может выражать благодарность, но, с другой, в этом может скрываться желание получить больше внимания для больного или право на неформальные отношения с врачом, чтобы иметь возможность лишний раз к нему обратиться, нарушая личностные границы. Врачу, конечно, приятно, когда его благодарят, но важно понять, где слова признательности, а где – манипуляция. В этой ситуации психолог посоветовал опираться на собственные чувства: если врач попадает в ловушку, то у него возникает ощущение, что его используют. Врачу важно не включаться эмоционально в эту ситуацию, адекватно относиться к себе как к специалисту. И тогда у него не будет ощущения, что он что-то должен этому родственнику.
фото: freepik.com
