На вопросы журнала «Национальная онкологическая программа 2030» отвечает генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Андрей Дмитриевич Каприн.
Андрей Дмитриевич, как вы оцениваете уровни заболеваемости онкологическими заболеваниями и смертности от них в нашей стране?
В РФ за последние десять лет показатель смертности от злокачественных новообразований (ЗНО), который у нас рассчитывается в среднем на 100 тыс. населения, несколько снизился – с 201,2 до 197,9 случаев. Но разница эта, к сожалению, находится в пределах статистической погрешности. Если сравнить так называемый стандартизованный показатель смертности, принятый во всем мире (в этом случае расчет идет по возрастным категориям населения), за этот же период, то здесь отмечается явное снижение смертности: со 124,7 случаев на 100 тыс. населения до 108,9 в 2017 г. Есть еще один показатель, который онкологи используют для оценки эффективности своей работы, – так называемый кумулятивный риск умереть от ЗНО в возрасте до 75 лет (при отсутствии других заболеваний, приведших к смерти). Он стал ниже – в 2017 г. зафиксирован
на уровне 12,3%, а в 2007 г. составлял 14,0%.
Для нас, онкологов, очень важным критерием является также сравнение уровней заболеваемости и смертности. В возрастной группе 70 лет и старше в этот же период наблюдения ежегодный прирост заболеваемости составил около 10%, то есть больных стало больше, а показатель смертности остался без существенной динамики. Это несомненный плюс. Ежегодная летальность первого года заболевания также уменьшилась – почти на 30%, при том что за десять лет больных стало больше на 20,6%.
Какие, на ваш взгляд, эффективные меры необходимо принять, чтобы улучшить качество специализированной помощи онкологическим больным
в России?
Давайте сначала напомним, какие целевые индикаторы сформулированы в паспорте национального проекта «Здравоохранение». Снижение к 2024 г. смертности от новообразований до 185 случаев на 100 тыс. человек, увеличение охвата населения профмедосмотром с 40 до 70%, увеличение удельного веса злокачественных новообразований, выявленных на ранних (I–II) стадиях, до 63%, и доли онкологических больных, состоящих на учете пять и более лет, до 60%.
Одновременно мы должны уменьшить одногодичную летальность от ЗНО до 17,3%. Все это возможно только при повышении доступности онкопомощи и улучшении ее качества. Для чего в рамках большой программы разработано несколько федеральных проектов с конкретными мерами и сроками: по борьбе с онкозаболеваниями, по обеспечению медучреждений квалифицированными кадрами, по развитию медицинских исследовательских центров и внедрению инновационных технологий, по созданию единого цифрового контура в медицине, который даст возможность отслеживать историю каждого больного от момента его обращения до оказания высокотехнологичной медицинской помощи и постановки на учет в онкологическом диспансере.
На программу заложены большие деньги в бюджете, и все эти задачи предстоит нам с вами воплощать в жизнь. Важны не только повышение квалификации врачей региональных онкодиспансеров и модернизация их оборудования, использование новейших достижений в медицинской науке, но и изменение отношения общества к самой проблеме раковых заболеваний. Мы должны воспитать у населения привычку вовремя сдавать анализы, следить за своим здоровьем, выполнять неукоснительно рекомендации врача. И здесь роль средств массовой информации невозможно переоценить.
В одном из интервью вы говорили о принципах комбинированного и комплексного лечения онкологических больных. Национальный медицинский исследовательский центр радиологии, который вы возглавляете, был создан на базе трех ведущих медицинских центров – МНИОИ им. П.А. Герцена, МНРЦ им. А.Ф. Цыба и НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина. Способствует ли создание крупных научно-практических кластеров реализации этих принципов на практике?
Именно консолидация усилий трех известных исследовательских коллективов с их школой, базой, авторитетом и опытом дала нам возможность ставить перед собой большие, комплексные задачи и предоставила широкий инструментарий для их воплощения. Мы объединили не просто площади, кадры и клиники, мы синергировали творческий потенциал трех филиалов, их научный и материальный капитал. Поэтому и задачи, которые нам теперь ставят, на порядок отличаются от тех, которыми приходилось заниматься пять лет назад каждому по отдельности. Абсолютно другие горизонты.
Что касается комбинированного и комплексного лечения, то теперь в рамках одной организации мы можем использовать самый широкий спектр методик и технологий, научных подходов, которыми обладают наши филиалы. И, конечно, в первую очередь от объединения выиграли наши пациенты, потому что мы значительно упростили логистику для тех людей, которые к нам обращаются, и можем проследить за каждой историей болезни по принципу «одного окна», поскольку в центре работает единая система учета пациентов.
Андрей Дмитриевич, вы участвовали в разработке Национальной программы по борьбе с онкологией в нашей стране. Какие ключевые положения новой программы, по вашему мнению, имеют особое значение?
Я уже говорил, что основные положения отражены в Послании Федеральному Собранию и майских указах президента, где он четко поставил задачи: сделать онкопомощь доступной, быстрой и эффективной. Каким образом решать эти задачи – это будет поэтапно прописано в Национальной программе по борьбе с онкологическими заболеваниями, которая сейчас находится в стадии активной доработки и принятия. Мы делаем упор на современные технологии в паспортизации региона, в маршрутизации пациента, в уточнении диагноза с помощью удаленных референс-центров, на лечение согласно самым современным стандартам. Для этого многое придется сделать: переквалифицировать персонал, доучить кадры, модернизировать матчасть, научить население вовремя ходить на диспансеризацию, дать участковым терапевтам и врачам первичного звена простые и понятные инструкции по онконастороженности. И привлечь профессиональное и пациентское сообщества к сотрудничеству, к широкой просветительской программе. Это обязательное условие успешного выполнения поставленных задач.
Не секрет, что в регионах не хватает специализированного оборудования и профильных врачей-онкологов. Предусмотрены ли в проекте Национальной онкологической программы до 2024 г. в числе приоритетных задач системное развитие инфраструктуры и модернизация профильных клиник на территории России?
В паспорте федерального проекта до 2024 г. на каждый год расписаны необходимые шаги. В том числе в рамках большого, общенационального проекта создаются 85 региональных программ по борьбе с онкозаболеваниями с учетом специфики каждого субъекта РФ. Сейчас мы активно работаем над мониторингом ситуации в каждой области для создания регионального онкопаспорта, из которого ясно, что нужно сделать и чем дооснаститься. Реализация программы предусматривает поэтапный план. Например, на 2019 г. в федеральном проекте заложена организация центров амбулаторной онкопомощи не менее чем в 20 регионах. Также не менее 20 субъектов РФ будут участвовать в переоснащении сети региональных медицинских организаций. За год будет создано не менее девяти референс-центров, в которых можно будет сделать высокоточные исследования, в том числе определить гистогенез опухоли на клеточном уровне. И так по каждому году до 2024-го.
Как будет решаться кадровая проблема?
Для решения кадрового голода и повышения квалификации в целом для медицины создан отдельный федеральный проект, который курирует Минобрнауки совместно с нашим министерством, в рамках которого будут созданы новые учебные программы, расширена система повышения квалификации, использованы IT-технологии для распространения передового опыта и внедрения новых технологий в онкологии. Здравоохранение будет работать в едином информационном поле, что позволит видеть всю картину и вовремя ее корректировать.
Среди векторов Национальной онкологической программы особо обозначены вопросы взаимодействия онкологов с врачами первичного звена. Можно ли ускорить реализацию этих задач? Как повысить онкологическую настороженность врачей первичного звена?
Огромное значение в этой связи в программе по онкологии будет уделено формированию «тотальной настороженности», как обозначила проблему министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова, к онкологическим заболеваниям в первичном звене, для чего специальное обучение пройдут не только все участковые врачи, но и узкие специалисты, работающие в амбулаторных учреждениях. Разработана специальная иллюстрированная программа, информационная, дистанционная, которая позволяет пройти первичное тестирование и повысить уровень своей квалификации по усвоению этого материала. По словам Вероники Игоревны, уже 80% участковых терапевтов прошли эту программу и получили соответствующий сертификат. Теперь нужно подключить к ней и участковых педиатров, узких специалистов, врачей общей практики, семейных врачей.
К этому нужно добавить, что в будущем с помощью проекта по цифровизации экономики планируем перейти на такие информационные программы, которые в автоматическом режиме будут подсказывать врачам, куда направлять пациентов разного возраста на необходимые скрининговые исследования.
Что такое профилактика в онкологии? Способны ли профилактические меры реально снизить уровень смертности от онкологических заболеваний?
Любая профилактика эффективнее, чем само лечение. Это давно известно. Научить людей правильно питаться, бросить вредные привычки, следить за состоянием кожи и т.д. легче, чем лечить ту же меланому – коварный и очень агрессивный вид злокачественных новообразований кожи. А если пациент попал к нам на запущенных стадиях – затраты и пациента, и государства увеличиваются в десятки, сотни раз по сравнению с ранними стадиями. Поэтому профилактика – не «валяться» на солнце, не есть лишнего, не курить и не злоупотреблять алкоголем – остается актуальной и в нашей дисциплине. Представьте себе, курящие люди в 30 раз чаще страдают от ЗНО, чем некурящие.
Что необходимо усовершенствовать в системе образования квалифицированных специалистов-онкологов?
В человеке должно быть желание постоянно самосовершенствоваться. Онкологию как профессию нужно любить. Сегодня она, может быть, самая сложная, зачастую междисциплинарная и сопряжена с целым рядом различных смежных областей науки и практики, в том числе из-за стремительного развития различных подходов и технологий борьбы против ЗНО. Это очень интересно. А знания сейчас практически любые в открытом доступе, было бы желание учиться.
Онкология – одна из самых наукоемких отраслей медицины. Какие научные исследования в области онкологии вы считаете наиболее перспективными для практического применения?
Сейчас во многих научных медицинских центрах идет разработка новых препаратов и подходов на внутриклеточном уровне, с использованием генных технологий. Несомненно, многие из них могут стать прорывными в борьбе с онкологическими заболеваниями. В нашем институте им. П.А. Герцена идут испытания новых костных имплантатов, полученных с помощью 3D-печати на современных принтерах. Что они дадут медицине? Одновременно с удалением пораженной части кости на ее место вживляется полимерная «вставка», «заряженная» нужными препаратами и выполненная под индивидуальный заказ.
В нашей же лаборатории разработан оригинальный аппарат, получивший название «Гомункулус» или «Человек-на-чипе». Это микробиореактор, позволяющий на пробе – частице раковой ткани реального пациента, помещенной в специальный чип, выбрать эффективный метод химиотерапии, подобрать нужное лекарство. Пока по действующей методике это происходит на самом пациенте. А в дальнейшем мы рассчитываем подбирать на таких приборах и лучевую нагрузку. Внедрение подобных разработок, без сомнения, поможет врачам сделать процесс лечения более персонифицированным. Мы продолжим развитие производства собственных радиофармпрепаратов, которые используются сегодня в ядерной медицине. Пока создан российский аналог лишь только на базе йода 125, который может и заместить импортные поставки, и сам отправиться за рубеж. Об этом тоже говорил президент – мы должны наращивать медицинский экспорт.
«Онкологию как профессию нужно любить. Сегодня она сопряжена с целым рядом различных смежных областей науки и практики, в том числе из-за стремительного развития различных подходов и технологий борьбы против ЗНО».
В проекте сотрудничества с нашим основным партнером по работе в области радиофармпрепаратов – Физико-энергетическим институтом им. А.И. Лейпунского определены задачи для производства отечественных нуклидов для так называемой большой триады: для лечения не только рака предстательной железы, но и злокачественных новообразований молочной железы и шейки матки. Есть еще целый список изотопов, которые используются в медицине, но почему-то пока их отправляют как сырье на переработку за границу. И лишь потом возвращают к нам в виде готового препарата. Разумеется, здесь для нас кроются очень большие возможности развития собственной базы производства радиофармпрепаратов, и совместно с предприятиями и организациями Минпромторга и Росатома мы будем их использовать.
Планируется значительное наращивание собственного производства тяжелой техники для ядерной медицины, тиражирование протонных ускорителей отечественного образца, создание собственного 6-МэВного ускорителя МЛТ-6, под который в Обнинске уже заложен каньон. Потребность в перевооружении сегодня, конечно, очень велика. И главное – это должно быть наше оборудование, что, несомненно, выгодно и целесообразно для развития нашей экономики и науки. И по стоимости обслуживания и расходных материалов, и по причине возможностей исследовательских работ на этих машинах и препаратах, чего мы не можем делать на импорте априори.
На сколько лет рассчитана эта программа? Сколько потребуется денег на ее реализацию? Кто будет финансировать?
В соответствии с майским указом президента, национальная программа рассчитана до 2024 г. Федеральные (региональные) программы прописываются на три года и будут корректироваться в соответствии с необходимостью в ходе их выполнения. Финансирование национальных проектов имеет приоритетный характер при формировании федерального бюджета, более того, на их реализацию разрешено выделять средства из дополнительных доходов федерального бюджета. Пока на нацпрограмму по здравоохранению предусмотрено 1,3 трлн руб.
Расскажите подробнее о трехуровневой системе оказания онкопомощи. Что это такое?
Первый уровень – 750 первичных онкологических учреждений – кабинетов, отделений в районных и городских больницах. По идее авторов программы, для усиления эффективности их работы при хорошо оснащенных медицинских центрах и крупных клиниках будут созданы межрайонные онкологические амбулаторные центры, которые позволят ускорить, оптимизировать обследование пациентов на первоначальном этапе. Для этого предполагается обеспечить эти центры дополнительным диагностическим оборудованием, врачебными кадрами и подчинить их территориальным онкодиспансерам с включением всех пациентов в общую схему маршрутизации. Количество таких центров будет организовано из расчета один на 100–150 тыс. населения. Точнее сформулирует задачу Положение о межрайонных амбулаторных центрах, которое сейчас готовит Минздрав.
Второй уровень – это региональные онкодиспансеры и клиники вместе с создаваемыми при них референсными центрами. Здесь можно будет уточнить диагноз и получить второе мнение с использованием таких сложных диагностических методов, как морфология, иммуногистохимия, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Важная роль у референсных центров и для врачей первичного звена – они, как мы уже говорили, смогут получить нужную консультацию, провести заочный консилиум с более сведущими специалистами. Пока по программе планируется создать 18 референсных центров и переоснастить более 100 региональных учреждений, оказывающих помощь онкологическим больным.
Соответственно произойдет дальнейшее развитие и третьего уровня – федеральных онкологических центров с формированием сети протонных центров как наиболее инновационной части ядерной медицины. Для этого программа предусматривает создание новой генерации кадров, включая не только медицинские кадры, но и инженерный персонал. Совместно с Министерством науки и высшего образования РФ будут формироваться кластеры по подготовке радиохимиков, медицинских физиков, радиофизиков – тех специалистов, без которых не может развиваться радиология. Отдельная программа завершит формирование системы национальных медицинских исследовательских центров, в которых формируется политика соответствующих направлений, разрабатываются стандарты диагностики и лечения ЗНО, испытываются новые препараты и методики и принимаются больные с редкими и сложными случаями заболеваний.
«Мы продолжим развитие производства собственных радиофармпрепаратов, которые используются сегодня в ядерной медицине. Пока создан российский аналог лишь только на базе йода 125, который может и заместить импортные поставки, и сам отправиться за рубеж. Мы должны наращивать медицинский экспорт».
Уже до конца этого года мы должны завершить формирование вертикально интегрированной телемедицины – между нашими ведущими национальными медицинскими исследовательскими центрами по профилям, за которые они отвечают, и региональными организациями. Эта система позволит обеспечить внедрение современных технологий, клинических рекомендаций, протоколов лечения во всех 750 организациях третьего уровня под методологическим руководством национальных медицинских центров. Что касается цифровой медицины в целом, то, по словам министра, в программе «Здравоохранение» заложено к 2022 г. в каждом из 85 регионов создание полноценной информационной системы, соответствующей жестким единым критериям, с подключением всех медицинских организаций к этой региональной информационной системе. Она предусматривает организацию единых централизованных серверов, цифрового архива изображений, лабораторных исследований, централизованных региональных диспетчерских скорой помощи, причем не только автодорожной, но и санитарно-авиационной. То есть все те системы, которые позволяют обеспечивать преемственность оказания медицинской помощи и мониторить ее качество, маршрутизацию пациентов и т.д.
