Борьба с онкологическими заболеваниями в Российской Федерации – одно из наиболее социально значимых направлений государственной политики. В настоящее время в стране проводится большая работа по модернизации отрасли, которая, безусловно, требует большого количества высококвалифицированных, мотивированных специалистов-онкологов и специалистов смежных отраслей. Об этом говорил А.Д. Каприн на XI Съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии, который состоялся в апреле и впервые проходил в формате онлайн.
За четыре года дефицит онкологов уменьшился на 20%
Руководитель Федерального медико-биологического агентства В.И. Скворцова еще в конце 2019 г. в докладе на заседании Совета по региональному здравоохранению при Совете Федерации сообщила, что в результате комплексных мероприятий по устранению кадрового дефицита в Российской Федерации за последние четыре года дефицит онкологов уменьшился почти на 20%.
А численность врачей всех специальностей в государственной системе здравоохранения на 1 января 2019 г. составила 548 818 человек. В феврале 2020 г. на заседании совета ректоров медицинских вузов министр здравоохранения Российской Федерации М.А. Мурашко подчеркнул, что в России из-за непрофессионализма врачей в год умирают около 70 тыс. человек. По его словам, обеспокоенность также вызывает дефицит грамотных руководителей в отрасли и отсутствие у врачей навыков общения с пациентами.
Каким образом решить кадровый вопрос в онкологии? Заместитель министра здравоохранения Российской Федерации Т.В. Семенова выделяет три ключевых сегмента обеспечения медицинских организаций квалифицированными кадрами:
1) определение реальной потребности в кадрах в регионах в соответствии с количеством профильных коек и наличием высокотехнологичного оборудования;
2) устранение кадрового дисбаланса (например, в регионах, как правило, переизбыток врачей таких специальностей, как акушер-гинеколог, и реальная нехватка врачей-радиотерапевтов);
3) повышение качества подготовки специалистов. Важно не только насытить отрасль работниками, но и обеспечить их высокий профессиональный уровень.
В РФ в 2019 г. начата реализация ряда национальных проектов, одним из которых является Национальный проект «Здравоохранение». Среди основополагающих механизмов повышения уровня здоровья населения, таких как развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи, борьба с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, развитие детского здравоохранения, управление качеством медицинской помощи посредством работы национальных исследовательских медицинских центров, создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы, развитие экспорта медицинских услуг, есть и обеспечение медицинских организаций квалифицированными кадрами. А.Д. Каприн признался, что в этой схеме его смущает разделение на проекты.
Управление качеством медпомощи – это одна программа, а подготовка квалифицированных кадров – другая. По мнению главного онколога Минздрава, эти проекты нужно соединить воедино, чтобы не было параллельных проектов, тогда предстоящие задачи будут решаться быстрее.
Задачи, которые предстоит решить
Смертность россиян от новообразований, в том числе злокачественных, должна снизиться к 2024 г. до 185 человек на 10 000 населения. А.Д. Каприн напомнил, что в 2019 г. этот показатель составлял 199,5. А в 2021-м он должен снизиться до 193,5.
Для достижения этой цифры к 2024 г. будет организовано не менее 420 центров амбулаторной онкологической помощи и переоснащено как минимум 160 диспансеров и больниц в регионах. Каприн предлагает переименовать существующие диспансеры в центры.
Для молодого врача важно, что он работает в центре, а не диспансере, который в массовом сознании по-прежнему связывается с кожно-венерологическим учреждением. Также появятся 18 референс-центров, которые помогут в постановке диагнозов с помощью самых современных методов. 70% граждан старше 18 лет будут охвачены информационно-коммуникационной кампанией, направленной на раннее выявление онкологических заболеваний и повышение приверженности лечению.
И здесь понадобится популяризация знаний об онкологических новообразованиях по телевидению, в интернете, прессе. Для реализации всех этих задач, безусловно, требуется большое количество квалифицированных, целеустремленных специалистов с качественной подготовкой.
Среди задач Федерального проекта «Обеспечение медицинской системы здравоохранения квалифицированными кадрами» важно устранение дефицита врачей и среднего медперсонала в поликлиниках. В 2019 г. укомплектованность врачебных должностей в подразделениях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, составила 81%. В 2021 г. эта цифра приблизится уже к 86%.
К концу 2024 г. планируется ликвидировать дефицит специалистов в области здравоохранения и укомплектовать медицинские организации кадрами на 95%, то есть 598 тыс. врачей, 1 396 000 средних медицинских работников будут трудиться в медицинских организациях, находящихся в ведении Минздрава, органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья и муниципальных образований. 2 100 000 специалистов будут допущены к профессиональной деятельности через процедуру аккредитации. Для сравнения: в 2019 г. аккредитацию прошли только 190 000 специалистов, к 2021 г. эта цифра вырастет до 750 000.
Несмотря на всю грандиозность планов, А.Д. Каприн понимает, что относиться к ним надо очень осторожно, потому что «на пути их решения стоят проблемы социально-географически-губернаторско-ассоциированные. Онколог – это квалифицированный специалист, который должен на месте свою судьбу обрести – устроиться на работу, отдать ребенка в приличный детский сад, школу, ходить в театр или клуб… От того, налажена ли нужная инфраструктура, зависит, поедет ли человек в дальний край, удержится ли на месте».
Проблемы онкологических кадров в Pоссии и регионах
В период с 2013 по 2018 г., по данным статистического анализа (НМИЦ радиологии), в Российской Федерации существенно (в 1,2 раза) увеличился коечный фонд онкологической службы. Вместе с этим отмечается и рост показателей общего числа врачей-онкологов в России.
За пять лет общее количество взрослых и детских онкологов в стране увеличилось почти на 1,5 тыс. человек. И это приличная армия (таблица). Проведя анализ данных, А.Д. Каприн сравнил обеспеченность врачами-онкологами в регионах. В сопоставлении со средними показателями по Российской Федерации наиболее высокая обеспеченность кадрами отмечается в центральных регионах (Москва и Санкт-Петербург), а наибольшая потребность в квалифицированных специалистах в 2017 и 2018 гг. сохраняется в Дальневосточном и Северокавказском федеральных округах, хотя в последнем все же есть позитивная тенденция к увеличению кадровой обеспеченности (рис. 1). По данным Министерства здравоохранения РФ, сегодня отмечается дефицит врачей-онкологов в поликлиниках – 1 987 человек.
Как происходит обучение по специальности «онкология»
По данным Министерства здравоохранения, в 2019 г. в РФ по программе подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности «онкология» было подготовлено 462 специалиста. Но и этого количества все равно недостаточно. На графике приведены 15 организаций – лидеров по количеству выпускников (рис. 2). Стоит отметить, что почти все вузы сосредоточены в пределах Центрального федерального округа. Похожая ситуация наблюдается и с выпускниками программ профессиональной переподготовки по онкологии (рис. 3). Из 681 выпускника 400 подготовлены в образовательных организациях, располагающихся в Европейской части России, то есть это люди, которых заставить уехать в другие регионы страны практически невозможно. Нет необходимой синергии между поликлиниками и факультетами учебного учреждения.
Как молодые врачи оценивают уровень учебы
Как сами молодые специалисты оценивают ситуацию в образовании и обеспеченность кадрами в Российской Федерации? Для этого НМИЦ им. Герцена провел небольшое исследование. Проанализированы мнения 293 молодых онкологов из 39 субъектов РФ. Среди респондентов половина – молодые специалисты (до 35 лет), работающие в учреждениях, оказывающих онкологическую помощь в субъектах РФ, треть – обучающиеся по программам ординатуры и 7% – обучающиеся по программам аспирантуры. Наибольшее количество молодых специалистов было в возрастной группе 24–28 лет (53,8%).
«Мы специально брали такую группу, потому что это люди, которые еще могут перейти в другую специальность или, к сожалению, уйти из специальности. В то же время возраст до 30 лет – это точка принятия решения, когда молодой врач понимает, куда он дальше будет направляться в своих профессиональных интересах», – говорит А.Д. Каприн.
Знание английского языка, позволяющее свободно общаться и читать профессиональную литературу, имеется лишь у 31%. Вовсе не владеют языком почти 16%. 64,2% респондентов считают недостаточными знания, полученные в университетах.
Интересно, каким образом будущие врачи выбирают место дальнейшего обучения? Наиболее важными критериями выбора места последипломного обучения являются (рис. 4):
- компетентность медицинского центра в данной области;
- возможность обучения у лидера мнения (выбор наставника);
- возможность поступить на бюджетную форму обучения.
Для определения проблемных точек молодых специалистов спрашивали: «Какие меры социальной поддержки могли бы улучшить качество вашей работы?» Среди сотен предложенных молодыми онкологами мнений наиболее частые: «Больше практики», «Изучение канцерогенеза», «Увеличение времени обучения», «Возможность посещения ведущих клиник страны и обмена ординаторами», «Наставничество», «Повышение стипендии», «Изучение статистики». Каприн обратил внимание на то, насколько все-таки будущие врачи альтруистичны.
«Мы с вами говорим о том, что молодым специалистам нужна хорошая инфрастуктура: достойные условия проживания, клуб, театр… Но никто из опрошенных не вспомнил об этом. Ясно, что потом их будущие семьи будут предъявлять молодым врачам претензии… Среди явных наших недоработок – мы, наставники, не организуем в достаточном объеме возможность посещения ведущих клиник в России и за рубежом, обмена ординаторами. Ординаторы и аспиранты хотят подобных ротаций, а спросить не решаются, поскольку боятся резкого отказа, того, что им скажут: „Ах, вы ищете места получше“. Мы сами должны предложить им подобную учебу, и тогда они на это согласятся и, вероятнее всего, вернутся обратно».
Зарубежный опыт подготовки специалистов
Мировой опыт подготовки онкологов основан на разделении специальности «онкология» на субспециальности, такие как медицинский онколог (занимающийся лекарственным лечением опухолей), онколог-хирург, радиотерапевт.
В зависимости от специализации созданы профессиональные сообщества, которые охватывают интересы отдельных категорий специалистов. В России мультидисциплинарность сейчас очень растет, у нас успешно занимаются, например, кардиоонкологией. Но интересен международный опыт. В Российской Федерации сегодня есть множество разнообразных информационных ресурсов, которые дают представление об образовательных программах. Но нет единого ресурса, на котором можно было бы получить консолидированную информацию по всем образовательным траекториям на разных уровнях образования.
Хорошим опытом зарубежной организации образования в медицине является Ассоциация американских медицинских колледжей (AAMC). Она объединяет большое количество данных и облегчает получение информации на всех этапах становления врача, начиная от школьника до резидента. Сейчас российские онкологи ведут с ААМС переговоры об учебе в школе молодого врача. Московские и калужские ребята уже начинают заниматься дистанционно. Дополнительную информацию о программах ординатуры можно получить в режиме онлайн в электронной интерактивной базе данных о стипендиях и ординатурах (FREIDA) Американской медицинской ассоциации (АМА). Кроме того, Американская медицинская ассоциация (АМА) издает каждый год «Справочник о высшем медицинском образовании второго уровня» (Directory of Graduate Medical Education) как в печатном виде, так и на компакт-дисках. Это американские ресурсы.
А вот то, что предлагает Европа. На территории Евросоюза с 2005 г. действует единая правовая база для признания профессиональных квалификаций, которая облегчает и улучшает мобильность медицинских работников по всей Европе. Также в рекомендации Европейской комиссии входит организация научной работы обучающихся, поощрение их активности и самостоятельности. Российские специалисты знают о баллах, которые собирают наши резиденты, обучающиеся там. На основании рекомендаций европейские онкологи обучаются по модульной образовательной программе. Она включает в себя базовый модуль по внутренним болезням, который длится два-три года, и специализированный модуль по онкологии (рис. 5). Таким образом, подготовка онколога может длиться до шести лет. Но здесь таится опасность – низкая стипендия, которую получают наши ординаторы, не позволит удержать их на месте.
Качество образования
Для повышения качества подготовки врачей при планировании и осуществлении образовательного процесса необходимо применять принципы менеджмента качества образования. Среди показателей качества онкологического образования можно выделить основные, которые напрямую влияют на уровень подготовки кадров для онкологии.
Это в первую очередь подготовка квалифицированного профессорско-преподавательского состава, качество и актуальность учебных программ, современное состояние материально-технической базы учебного заведения и создание инновационной инфраструктуры совместно с преобразованием управленческой культуры.
Во-вторых, внедрение инновационных методов организации учебного процесса, которые позволяют освоить передовые методы диагностики и лечения онкологических заболеваний, более эффективно использовать образовательные ресурсы. А.Д. Каприн подчеркнул, что качество образования определяется прежде всего качеством носителя знаний. Повышение квалификации профессорско-преподавательского состава – одно из основных направлений по повышению качества онкологического образования.
«Все понимают, насколько важна эта проблема, но наши преподаватели, к сожалению, не слишком хорошо учатся, поэтому в стране необходимо ввести определенный контроль», – сказал выступающий.
В настоящее время в Российской Федерации создаются межрегиональные ассоциации преподавателей по профилю «онкология, радиология, радиотерапия», которые способствуют развитию единого подхода в реализации подготовки специалистов-онкологов. На основе анализа профессиональных компетенций преподавательского состава, осуществляющего подготовку онкологов, разрабатываются программы повышения квалификации, благодаря которым происходит актуализация знаний о новейших разработках и достижениях в онкологии. Важные задачи для вузов – обеспечивать укомплектованность штата преподавателей, повышать их мотивацию. Меры, направленные на повышение конкурентоспособности и востребованности выпускников, способствуют созданию поколения качественно новых специалистов, соответствующих потребностям общества, динамике современного рынка труда.
Что касается внедрения процессных инноваций, то здесь важно:
- применение интерактивных методов обучения;
- использование мультимедийных технологий;
- использование в учебном процессе интегрированной операционной;
- участие ординаторов и аспирантов в телемедицинских консилиумах и консультациях;
- применение симуляционного оборудования в образовательном процессе;
- индивидуализация образовательных траекторий с применением системы непрерывного медицинского образования.
Одной из инновационных возможностей в образовательной деятельности является использование формата телеконференций. Особенно актуальна она для специалистов из регионов, удаленных от основных центров подготовки. Использование видеоконференцсвязи позволяет одновременно транслировать лекции, этапы диагностики и лечения, разбирать сложные клинические случаи для большого количества слушателей. В НМИЦ радиологии активно используется такое взаимодействие.
В сети подключения на сегодняшний день зарегистрировано более 40 организаций здравоохранения по всей стране – от Владивостока до Калининграда. Большую роль в повышении качества образования играет учебно-методическая и материально-техническая обеспеченность образовательного процесса. Необходимо не только стремиться к повышению материально-технической оснащенности, но и повышать эффективность использования имеющегося оборудования. В частности, путем создания центров коллективного пользования. При создании учебных программ большое внимание уделяется симуляционным образовательным модулям.
Ординаторы получают широкий спектр навыков – от оказания экстренной медицинской помощи до выполнения высокотехнологичных операций. На базе НМИЦ радиологии в 2019 г. создан методический аккредитационно-симуляционный центр. Парк его оборудования насчитывает 25 единиц высокотехнологичных симуляторов и доступен для использования обучающимся по программам ординатуры всех филиалов центра. Здесь ежегодно проводят первичную специализированную аккредитацию 29 выпускников ординатуры по онкологии.
В 2020 г. планируются аккредитации еще по семи специальностям. Дополнительно разрабатываются симуляционные образовательные модули как для обучающихся, так и для врачей-специалистов. Вовлечение в диагностическую и лечебную работу в качестве ассистента, помощника врача позволяет молодому специалисту освоить необходимые умения и навыки на практике.
Международное сотрудничество
Сотрудничество с UICC (Union for International Cancer Control – Союзом по международному контролю над раком) открывает возможность развития молодых лидеров в онкологии и доступ к стратегическим подходам в развитии отрасли. На сегодняшний день в UICC существует ряд программ, в которых запланировано участие НМИЦ радиологии. Идет подготовка заявок по актуальным программам.
В 2019 г. заключено соглашение между НМИЦ радиологии и Американским обществом клинической онкологии (ASCO), благодаря которому молодые онкологи имеют доступ к пакету данных, включающему в себя: 1) основы электронного обучения ASCO (более 100 курсов электронного обучения); 2) персонализированную панель обучения; 3) приложение самооценки ASCO; 4) библиотеку собраний ASCO; 5) ASCO-SEP, 6-е издание, пробный экзамен; 6) ASCO-SEP, 6-е издание, электронная книга; 7) подкасты электронного обучения ASCO.
Наставничество: новое – хорошо забытое старое
Еще в августе 2019 г. на совещании по вопросам модернизации первичного звена здравоохранения было предложено закрепить на законодательном уровне такие понятия, как «молодой специалист» и «врач-наставник». Подобная практика для начинающих врачей терапевтов, хирургов существует в США, Канаде, европейских государствах.
В НМИЦ радиологии разработан пилотный проект образовательной стратегии врача-онколога с введением системы наставничества. Создан чек-лист освоения теоретических и практических навыков с указанием уровня сложности и контрольных сроков освоения. Для каждого обучающегося открыт личный кабинет. В нем в онлайн-режиме можно проследить степень выполнения учебного плана и своевременность освоения навыков и умений. Для облегчения использования интерфейса программы созданы индивидуальные QR-коды, которые позволяют переходить непосредственно к личному кабинету самому ординатору и его наставнику. В перспективе планируется применить данную систему к обучающимся по всем направлениям, реализуемым в НМИЦ радиологии.
Систему наставничества (а это старинная традиция, в том числе российская) мы считаем крайне полезной структурой, говорит А.Д. Каприн. Без наставников нельзя преодолеть дефицит кадров. Есть удачный опыт сотрудничества НМИЦ радиологии и Российской академии образования (РАО), за что А.Д. Каприн поблагодарил ее президента Ю.П. Зинченко:
«Мы работаем вместе против выгорания молодых и зрелых онкологов. Профессия врача является одной из самых сложных с точки зрения психологической нагрузки и профессионального выгорания. Семинары по психологической подготовке сотрудников, профилактике профессионального выгорания дают ощутимую пользу. Также заслуживают внимания и такие аспекты, как профессиональные компетенции в области этики и психологии общения с онкологическими пациентами (а они являются одной из самых сложных категорий пациентов) и знаний деонтологии».
В 2019 г. между НМИЦ радиологии и Российской академией образования было подписано соглашение о сотрудничестве. Реализована совместная образовательная программа «Этика и психология общения с онкологическими пациентами» для профессорско-преподавательского состава кафедр онкологии, радиотерапии и радиологии регионов Российской Федерации. По итогам проведения совместного круглого стола молодых ученых РАО и НМИЦ радиологии запланировано проведение ряда совместных научных исследований.
Разработка профессионального стандарта
Одним из шагов, направленных на улучшение кадровой обеспеченности организаций здравоохранения в области онкологии, является разработка профессионального стандарта «Специалист по онкологии».
Он предполагает:
- два уровня образования;
- три специализации в соответствии с трудовыми функциями (врач-онколог, врач-онколог – специалист по лекарственной терапии, врач онколог-хирург);
- получение специфичных знаний, умений и навыков в специальности;
- широкие возможности профессиональной переподготовки.
Введение нового профессионального стандарта предполагает переход к двухуровневому образованию продолжительностью один или три года. Это позволит внедрить в систему оказания онкологической помощи принципиально новых специалистов, высококвалифицированных в области лекарственного лечения опухолей, и хирургов-онкологов, а также позволит обеспечить специалистами-онкологами первичное звено.
Профессиональный стандарт «Специалист по онкологии» обсужден и одобрен профессиональным онкологическим сообществом, Министерством здравоохранения, на сегодняшний день завершает согласование в Национальной медицинской палате и готов к передаче на утверждение в Министерство труда и социальной защиты РФ.
Таким образом, для повышения качества подготовки специалистов-онкологов есть несколько направлений работы, которые смогут привнести существенные качественные улучшения, считает А.Д. Каприн.
1. Важная мера – создание единого информационного пространства обучающихся по программам высшего медицинского образования для онкологической отрасли в стране. Единое информационное пространство для преподавателей в области онкологии позволит им обмениваться как клиническим, научным опытом, так и методическими наработками.
3. Активное применение в учебном процессе принципов менеджмента качества образования существенно повысит уровень подготовки специалистов-онкологов, унифицирует возможность получать качественные знания независимо от региона, в котором проходит обучение.
4. Отдельное внимание надо уделить лицензионным требованиям к образовательным организациям, реализующим программы ординатуры и профессиональной подготовки по онкологии. Поскольку в новом профессиональном стандарте есть разделение на направления «специалист-онколог первичного звена», «врач онколог-хирург», «врач онколог-химиотерапевт», то, говорит А.Д. Каприн, для реализации каждой образовательной программы необходимо обеспечить подходящие условия, специализированную материально-техническую базу и профессорско-преподавательский состав. Только меры, направленные на повышение конкурентоспособности и востребованности выпускников, способствуют созданию поколения качественно новых специалистов, соответствующих потребностям общества, динамике современного рынка труда.
