С 2022 г. работа специалистов будет сверяться с новым Порядком оказания помощи онкологическим больным. Министерство здравоохранения РФ возложило функцию внедрения новшеств и контроль за ними на национальные медицинские исследовательские центры по профилю «онкология». В своем выступлении на форуме Белые ночи онкологии 2021 А.М. Беляев рассмотрел один из аспектов деятельности НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова – оценку качества лекарственной медицинской помощи онкологическим больным и рассказал, как национальный центр работает в этом направлении с региональными учреждениями.
Алексей Михайлович Беляев, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, председатель Ассоциации онкологов Северо-Запада, главный внештатный онколог Северо-Западного федерального округа, директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
Статистика заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности по Северо-Западному федеральному округу особо не отличается от таковой в других субъектах и в целом по России, так начал доклад А.М. Беляев. Можно выделить около десятка нозологических форм, которые определяют две трети всей онкологической заболеваемости и три четверти смертности (табл. 1). Сегодня определенные злокачественные новообразования подвергаются коррекции с доказанной эффективностью при помощи скрининга, и поэтому особенно важна ранняя диагностика. К некоторым формам, особенно сейчас, когда в результате пандемии много запущенных стадий, можно применить соответствующую лекарственную терапию. И при достаточном обеспечении препаратами и правильном их применении в соответствии с клиническими результатами реально получить снижение смертности от онкологических заболеваний.
Ориентируясь на целевые показатели Программы борьбы с онкологическими заболеваниями, А.М. Беляев подчеркнул, что наибольший интерес вызывают цифры одногодичной летальности. Это показатель, который демонстрирует отношение в регионе к вопросам ранней диагностики, организации скрининга, лечения запущенных форм (табл. 2). По результатам 2020 г. видно, что четыре субъекта Северо-Западного федерального округа не справились с целевыми показателями. А в первом квартале 2021 г. многие регионы показывают увеличение одногодичной летальности (это ухудшение работы выделено в табл. 2 красным цветом).
А.М. Беляев проанализировал, как обеспечивается лекарственная терапия в Северо-Западном федеральном округе, на основе реестров счетов, предоставленных территориальными фондами и Федеральным фондом ОМС (рисунок). Они позволяют рассмотреть нозологические формы, стадии заболевания, виды лечения, медикаменты, схемы лечения, стоимость клинико-статистических групп (КСГ) и т.д. Основная часть средств (70%) идет на лекарственную терапию онкологических больных. В 2019 г. этот показатель составил 75%, то есть происходит некоторая коррекция в соответствии с необходимостью: в некоторых регионах расходуется больше, в других – меньше.
Докладчик сделал поправку на то, что брались в расчет только оплаченные счета регионов, без учета тех, что не прошли оплату в силу разных причин (неправильно оформлены документы либо закончились объемы).
Соблюдение интервала между циклами химиотерапии – очень важный показатель. И в 2020 г. произошло существенное изменение: все большее количество циклов проводилось с соблюдением интервала – 72% (69% в 2019 г.).
Докладчик обратил внимание на нозологические формы, при которых современные препараты наиболее эффективны. Специалисты Северо-Западного федерального округа стали все чаще обращаться к моноклональным антителам. Положительная динамика применения (с 2019 по 2020 г.) наблюдается при раке прямой и ободочной кишки, молочной железы, легкого и меланоме.
А.М. Беляев оценил стоимость схем химиотерапии по КСГ, разделив их на две группы: дешевые (первый – шестой уровень) и дорогие (седьмой уровень и выше). В 2020 г. наблюдалась положительная тенденция – уменьшение доли дешевых схем, увеличение количества схем с уровнем выше седьмого. Выступающий также проанализировал структуру лекарственного лечения, разделив ее на группы: химиопрепараты, моноклональные антитела в комбинации либо без комбинации, таргетные препараты. За два года произошло изменение: на 30% уменьшилось назначение химиотерапии за счет применения моноклональных антител в комбинации либо не в комбинации. Во многих регионах в 2019 г. моноклональные антитела при раке легкого применялись менее чем в 10% случаев, в 2020 г. – уже более чем в 20%, а в некоторых областях показатель увеличился до 40%.
Сопоставляя количество медикаментозно пролеченных больных за два последних года и первый квартал 2021 г., А.М. Беляев заметил уменьшение этой категории пациентов в Санкт-Петербурге, Архангельской, Псковской, Мурманской областях. Нужно разбираться, почему это произошло, сказал он. Уменьшилось и использование субсидий на лечение пациентов. Отчасти это можно объяснить тем, что существенно снизились тарифы. В соответствии с Федеральным проектом борьбы с онкологическими заболеваниями в Северо-Западном федеральном округе были открыты ЦАОП (табл. 3). Процесс идет в соответствии с региональными программами, за исключением Новгородской области, заметил докладчик. Важно оценить, как же поставлена лекарственная терапия в этих медицинских организациях Северо-Западного федерального округа. В Санкт-Петербурге и Республике Коми разнообразие схем лекарственной терапии больше, чем в других регионах. Хорошо это или плохо, надо разбираться, сказал А.М. Беляев. Наверное, есть определенное количество схем химиотерапии, ниже которого нельзя опускаться, но и большое разнообразие тоже не нужно. Конечно, работа ЦАОП во многом будет определяться их локализацией, плотностью населения, субсидией, которая идет от ОМС, степенью связи с онкологическими учреждениями.
Возможно проанализировать виды лекарственной терапии, которая проводится в ЦАОП округа:
■■ 43% (2706 случаев) – химиотерапия (преимущественно три схемы);
■■ 27% (1705 случаев) – гормонотерапия (70% – преимущественно один препарат);
■■ 17% (1078 случаев) – моноклональные антитела (преимущественно трастузумаб, бевацизумаб);
■■ 8% (467 случаев) – комбинация химиотерапии с моноклональными антителами.
Отчетность позволяет понять, какие схемы химиотерапии применяли различные медицинские учреждения при проведении лекарственного лечения опухолей и какова их стоимость. А она значительно различается. Например, в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова она составляет порядка 60 тыс. рублей, в Санкт-Петербургском городском онкологическом диспансере – чуть более 90 тыс., а в частных центрах – от 200–300 до 500 тыс.
Проведение лекарственной терапии во многом зависит от компетенции специалистов. Но врачами-онкологами достаточно обеспечен только Санкт-Петербург. Нехватка специалистов ощущается в Псковской, Вологодской и Калининградской областях. Особенный дефицит виден в амбулаторном звене, в ЦАОП. Недостаточное число патоморфологов сейчас ощущается очень остро, поскольку медикаментозная терапия должна быть привязана не только к гистологической верификации, но и к иммуногистохимическим, молекулярно-генетическим исследованиям. Дорогая терапия должна быть персонифицированной. И сейчас, когда в рамках федерального проекта борьбы с онкологическими заболеваниями лаборатории оснащены необходимым оборудованием, выяснилось, что работать на нем некому. Нужных специалистов еще надо обучить, на это уйдут годы, предполагает А.М. Беляев.
В соответствии с клиническими рекомендациями по проведению лекарственной терапии стоит задача обеспечить доступ региональных специалистов к консультациям экспертов из крупных центров. Они должны помогать практическим онкологам, используя современные технологии. НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова уже три года работает в системе оказания телемедицинских услуг, каждый год наращивая потоки, понимая, насколько нужна подобная помощь регионам. В 2020 г. было запланировано оказать 1360 телеконсультаций. Фактически было предоставлено 2995, что дало рост в 1,9 раза по сравнению с 2019 г. Консультации получили коллеги из 83 субъектов России, 35% – специалисты из СЗФО, в 50% случаев проводились консилиумы.
И конечно, важна работа референс-центра. Все больше практических онкологов обращаются за получением второго мнения, чтобы идентифицировать опухоль, ее тип и правильно назначить соответствующую лекарственную терапию. В референс-центр адресовали свои запросы коллеги из 58 регионов РФ. По интерпретации и описанию результатов молекулярно-генетических исследований были проведены 3442 консультации, иммуногистохимических – 1238, по пересмотру лучевых исследований злокачественных новообразований – 322. НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова уделяет большое внимание организации научно-практических мероприятий для того, чтобы ознакомить практических онкологов с новыми методами диагностики и лечения. В 2020 г. центром было проведено 143 научно-практических мероприятия. Из них 115 – с применением телемедицинских технологий, суммарное число зрительских просмотров – 18 297, подвел итоги А.М. Беляев.
