Своими размышлениями о том, как в идеале должны работать онкологи России, поделился с журналом «Национальная онкологическая программа» Григорий Ефимович Ройтберг, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии и общей врачебной практики и кафедрой ядерной медицины ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, президент АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга).
«Я считаю, что деление на государственные и коммерческие клиники является достаточно условным»
Скажите, если человек идет покупать себе новую кофту, ему важно, кто владелец магазина? Пациенту так же неинтересно должно быть знать, кто владелец больницы. У него рациональные задачи: ему нужно получить максимально адекватную и доступную помощь. Отсутствие очередей − это не преимущество частных клиник. Они пациент-ориентированы, они вынуждены такими быть. Хотя и это не всегда. Например, сейчас на лучевую терапию у нас нет свободных мест и есть очередь. Это просто предел, который сегодня АО «Медицина» может осилить. А вот через несколько месяцев у нас откроется новый центр, что позволит увеличить в разы наши возможности. …Не дай Бог ни мне, ни вашим читателям заболеть. Но если случилось, хочу пойти в ту клинику, которая считается лидером, имеет международную аккредитацию, где заключение по проведенным исследованиям выдадут мне через час-два после того, как они сделаны. Если я захочу проконсультироваться у профессора, то меня ему покажут без дополнительной оплаты.
Эти правила в АО «Медицина» существуют давно. При первом подозрении на рак молочной железы (а наши врачи всегда онконасторожены) пациентка может сделать маммографию. Если есть необходимость, через 15 минут ей сделают пункцию, а через 24 часа готово заключение. Результаты иммуногистохимического исследования – спустя 48 часов. Междисциплинарный консилиум проводится сразу при получении окончательного заключения. И можно начинать полноценную терапию. Причем в таком порядке мы работаем уже с 2012 года.
Сейчас, в 2020 году клиника «Медицина» уже в четвертый раз подтвердила соответствие международным стандартам качества безопасности медицинской помощи Joint Commission International (JCI). Это, пожалуй, самые престижные мировые порядки в области управления качеством оказания медицинской помощи. Работа медицинских учреждений оценивается по 197 основным стандартам, 368 общим стандартам и 1032 дополнительным показателям. Аудиторы JCI в рамках своих проверок оценивают уровень профессиональной подготовки врачей и другого медперсонала, технологическую и административную инфраструктуру больниц. Сертификаты свидетельствуют о безукоризненном менеджменте и высочайшем качестве оказываемых услуг.
Еще одна объективная оценка работы нашей клиники – звание «Лидер отечественного здравоохранения», которую дал нам Росздравнадзор. Но что эти титулы дают больному? То, что к нему будет применено все лучшее, чем сегодня обладает медицина в онкологии. Причем не только московская, не только отечественная, но и международная. У нас консультируют лучшие мировые врачи. По химиотерапии – профессор Ганс Шмоль, директор онкогематологической клиники университета Мартина Лютера (Галле, Германия), автор более 355 публикаций по проблемам лекарственного лечения опухолей. По лучевой терапии−профессор Цви Фукс, почетный председатель Международного онкологического комитета Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Нью-Йорк, США). Из-за эпидемии коронавируса они не могут смотреть пациентов воочию, но дистанционно врачи АО «Медицина» консультируются с ними раз в неделю, советуются о плане лечения. Такие компетентные рекомендации нужны нашим докторам. Иногда этого хочет сам больной – он должен быть уверен, что все делается правильно. Мы применяем самые лучшие препараты. От очень многих вынуждены были отказаться, поскольку они являются дженериками, клиническая эффективность которых не доказана. Конечно, при этом мы теряем деньги, но предлагаем больному оригинальные лекарства либо настоящие дженерики.
И согласно Хельсинкскому соглашению можем назначить не зарегистрированный в РФ препарат, если он спасет больного. В 2012 году, когда открылся наш онкологический центр, клиника была первой в стране, кто купил, установил и начал использовать высокоточные лучевые установки. Сейчас, насколько я знаю, в Москве их не менее десяти. Но сегодня мы сделали апгрейд – в скором времени они превратятся в установки с искусственным интеллектом. Знаю, что лишь несколько подобных приборов есть в Европе и США. Представьте себе, в лучевых установках 124 коллиматора. Ведь каждый вдох, каждый стук сердца могут поменять расположение опухоли.
Даже если человек всего лишь на миллиметр сдвинулся, с высоты, откуда бьет лучевой пучок, произойдет искажение наводки на несколько сантиметров. Точность синхронизации вручную невозможна. Но она по силам сверхмощным компьютерам, поворачивающим коллиматоры так, чтобы они были нацелены прямо на нужную точку. В результате у нас допускаются лишь микроны отклонения. Проходим исследование МАГАТЭ, которая дает оценку нашей работе по точности, с которой проводится лечение. И как есть «бэнчмарк» выживаемости, так же существует «бэнчмарк» попадаемости. Традиционно мы входим в десятку лучших в Европе центров радиотерапии.
«Мне нравится, что российские пациенты имеют возможность выехать за рубеж на лечение. Значит, есть конкурентная среда»
Когда АО «Медицина» только начинало работать, более 50% наших пациентов имели опыт терапии за рубежом, сегодня их 30%. Причем мы нисколько не отговариваем больных от лечения за границей. Если пациент хочет узнать мнение иностранного авторитета, мы беремся устроить консультацию, можем даже без выезда больного из России организовать авторитетный консилиум. Надо понимать, что, когда пациент идет к посреднику с просьбой найти ему сведущего зарубежного специалиста, тот необязательно направит больного в лучшую клинику и к лучшему врачу. Посредник посоветует того, кто ему наиболее выгоден, от которого самый большой процент получит. Это бизнес.
Мы работаем по-другому. Можем предложить консультацию у профессора Эяля Фенига, радиолога, главы отделения радиотерапии и радиохирургии клиники Топ Ихилов (Израиль), ведущего специалиста, также преподающего в Гарварде. Если па-циент хочет другого авторитетного онколога, можем связаться с врачами Мемориального онкологического центра им. Слоуна-Кеттеринга (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) в Нью-Йорке или Университета Джона Хопкинса (Johns Hopkins University). Если все же больной собирается сам поехать на консультацию к доктору, мы порекомендуем, куда. И после поездки всегда поговорим с врачом, будем контролировать выполнение его назначений. Формы сотрудничества иногда бывают разные, но всегда к обоюдной пользе. Конечно, трудно сравнивать среднюю российскую больницу и среднюю немецкую больницу. Но если взять АО «Медицина» или ведущую зарубежную клинику в аналогичных областях медицины, вы не найдете разницы. Протоколы лечения те же. А вот оборудование у нас лучше, потому что мы его чаще меняем. Например, два года тому назад мы первые в России поставили МРТ 3 Тесла. Сейчас таких аппаратов в Москве уже несколько.
И я вдруг узнаю, что появились особые виртуальные сетки, которые позволяют увидеть изменения при сканировании брюшной полости. Связались с компанией-производителем. Сделали дорогостоящий апгрейд.
«Протоколы лечения в клинике „Медицина“ и ее техническое оснащение не отличаются от лучших европейских. Но все же главное – это врач»
Я уже рассказал, как быстро мы делаем диагностику. Для того, чтобы эти сроки всегда соблюдались, в АО «Медицина» существуют гарантии. Если в течение 24 часов пациент не получил заключение по гистологическому анализу, клиника заплатит ему денежную компенсацию. Если пациент простоял в очереди в регистратуру больше 20 минут – денежная компенсация. Если больному не объяснили, зачем ему нужно сделать рентген, – денежная компенсация… Но на самом деле эти денежные компенсации уже давно не выплачивались, поскольку поводов нет. Не припомню их.
Каждый третий наш врач (даже больше сейчас – около 40% состава) – это кандидаты и доктора медицинских наук. К нам приезжают оперировать шесть академиков. Приглашаем иностранных хирургов, если нужно. В клинике сформировалась слаженно работающая команда. Врачи учились и работали в лучших клиниках в России и за рубежом… Все-таки самое эффективное повышение квалификации происходит с помощью зарубежных стажировок. У многих врачей уже десять лет опыта работы в отечественных клиниках. И здесь есть некая проблема. Потому что этот стаж имеет отрицательные моменты, люди тяжело перестраиваются на новое. Баланс соблюдается так: мы пытаемся быстро подучить молодых врачей после ординатуры. Для этого мы недавно создали кафедру ядерной медицины РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе АО «Медицина». Среди преподавателей наши врачи. Лучевую терапию ведет доктор медицинских наук Ольга Юрьевна Аникеева. Рентген-лучевую – профессор Михаил Борисович Долгушин, автор замечательных учебников… Моя мечта – чтобы на кафедре не только готовили специалистов ядерной медицины, но и вели научную работу. Исследования повышают самооценку врачей, поднимают их интерес к результатам работы. Достойная зарплата – хороший стимул, но не единственный. В нашей клинике все сотрудники придерживаются высоких этических норм. АО «Медицина» традиционно принимает участие в Международной конференции по этическим нормам в здравоохранении, организуемой IFC World Bank. Мы являемся основателями конференции Ethical principles in health care (EPIHC). Очень гордимся тем, что вошли в международные ассоциации этических принципов в медицине.
«В марте АО „Медицина“ открывает Институт ядерной медицины в Химках»
Сегодня у нас 98 госпитальных коек – это только одноместные палаты. Есть 16 кресел на амбулаторную поликлиническую помощь для химиотерапии, принимаем 40–45 пациентов в день. Начиная с 2012 года мы работаем по принципу «все лучшее в медицине». Это означает: клиника соответствует всему лучшему, что сегодня существует в современной медицине. Подобную планку мы не сами придумали, взяли ее на вооружение по совету коллег из Мемориального онкологического центра им. Слоуна-Кеттеринга в Нью-Йорке. Наши операционные соответствуют лучшим американским стандартам. Мы не стали ничего выдумывать сами, просто взяли проект операционной из клиники Джона Хопкинса. Тем не менее сейчас стало ясно, что нам в клинике тесно. Причем именно по онкологии, она сейчас занимает 20% объема наших услуг.
Поэтому приступили к строительству Института ядерной медицины в Химках. Он откроется в марте. Подготовка проекта заняла много времени, его разрабатывали вместе с канадскими технологами и лучшими российскими специалистами. Безусловно, это будет медицинский комплекс, полностью соответствующий своему названию. Мы станем центром компетенции для General Electric: техникой этой компании будут оборудованы диагностическая база, включая ПЭТ-центр, большое отделение лучевой терапии с девятью уникальными установками. Там будут отделения брахитерапии и радионуклидной терапии. В мае следующего года откроется первое в стране отделение тераностики, где можно одновременно проводить диагностику и уничтожение раковых клеток с помощью радиоактивных изотопов. Для этого институт будет сам производить лютеций (Lu). Пропускная способность института достаточно высокая. В нем будет трудиться около 300 медиков. И, конечно, каждый больной, который придет туда, к концу дня должен получить полноценный диагноз, а на следующий день уже приступить к лечению.
«Мы хотим повторить успех США в лечении рака легкого»
В терапии ЗНО у нас отличные результаты по основным пяти нозологиям. Чаще всего к нам обращаются с раком простаты и легкого. В последнее время много случаев онкологических заболеваний почки и кишечника. Хороший эффект дает лучевая терапия рака простаты. Такие же результаты, как при простатэктомии, но она легко переносится. Успешно лечим рак молочной железы. Недавно видели редчайший случай рака кости без первичного очага. Увы, больной умер через два-три года. Мы привлекали к его лечению специалистов из онкоцентра имени Блохина, которые сами подобных случаев до этого никогда не видели. Врачи помогли нам поставить диагноз и провести консилиум. То есть существуют вещи, которые сложны и для нас. В таких ситуациях мы обязательно привлекаем дополнительно кого-то из экспертов. Но нет таких случаев, которые мы не могли бы лечить. Мы ожидаем прорыва по раку легкого. В этом нам поможет техника General Electric и новые препараты, которые пока проходят клинические испытания. Это то, благодаря чему снизилась смертность мужчин из-за рака легкого в США. Надеюсь, что мы сумеем повторить успех американцев в ближайшие годы.
«Будь моя воля, я бы переделал сегодняшние законы, которые регламентируют ОМС, взаимодействие государственных и коммерческих клиник»
В дни моей молодости в «Литературной газете» была такая рубрика «Если бы директором был я…». Так вот, первое, за что бы я взялся в онкологии, если бы обладал соответствующими правами, – постарался бы создать здоровую конкурентную среду. Скажите мне, зачем государственной больнице N драться за больных? Пациенты и так, как крепостные, вынуждены идти в нее.
Я создал бы равные права, гарантированные конституцией Российской Федерации, при выборе лечебного учреждения. И тогда случилось бы то, о чем говорили отцы-основатели страховой медицины: деньги пойдут за больным. А сегодня деньги лежат и больной спрашивает: «Можно, я их использую там, куда вы, спасибо, батюшка, их направили?» Все знают, какими темпами выросли с 2003 года государственные вложения в медицину. А посмотрите, что происходит с основными показателями здоровья. Если деньги не работают, может быть, надо что-то другое сделать? И есть реальные ориентиры для изменений. Первый пример. Посмотрите, как за 25 лет изменилась наша стоматология, когда в ней наладились конкурентные отношения. Сегодня никто не поедет в Германию лечить зуб или ставить имплант. Наша стоматология одна из лучших сервисных служб, и при изменении порядков в ней пациенты и врачи не пострадали. Второй пример меня просто злит. Это Турция. Прежде тамошний уровень медицинской отсталости был фантастический. Сегодня в стране строятся прекрасно оборудованные медицинские центры.
И если говорить про онкологию, посмотрите, как в Турции обошли нас по показателям выживаемости больных, продолжительности жизни без химиотерапии… И последний аргумент. Вы знаете, что лечение онкологического больного в коммерческой клинике обходится на 30–50% дешевле, чем в государственной? Возьмем лучевую терапию. Фонд ОМС выделяет на нее для каждого пациента 260 тысяч рублей. И мы как-то выкручиваемся, укладываясь в эту сумму.
А государственной больнице N тоже платят 260 тысяч, только ей нужны дополнительные затраты на дорогостоящее оборудование, бункеры, КТ-симулятор… Государство должно вложить в эту больницу еще как минимум 10 миллионов долларов, не говоря про дополнительное обучение специалистов. Елена Латышева, председатель правления группы медицинских компаний «Эксперт», подсчитала все затраты. Получилась разница при выполнении химиотерапии в коммерческой клинике – на 70% дешевле, при выполнении хирургической операции – на 30–40%. Чтобы не было никаких иллюзий, сразу скажу, что ДМС, если пациент напрямую к нам прикреплен, не покрывает все лечение онкологического заболевания. Но первый этап – от постановки диагноза до начала лечения – страховка покрывает. Затем пациент сам будет оплачивать 50% от стоимости услуг. Либо мы постараемся перевести его на ОМС, и тогда большую часть помощи он будет получать бесплатно. В развитых западных странах и США выживаемость пациентов после постановки онкологического диагноза составляет 15 лет, а в России всего 3–5 лет. Я хочу, чтобы наши пациенты после постановки диагноза тоже имели возможность жить не менее 15 лет. Сегодня это вполне возможно. Современные технологии и оборудование это позволяют, и мы рады, что можем оказывать услуги пациентам по самым высоким мировым стандартам с такими же высокими результатами.
