Огромные успехи в лечении онкологических заболеваний, в значительной степени обусловленные появлением новых групп лекарственных препаратов, внедрением эффективных схем лекарственной терапии, могут создавать впечатление, что хирургия теряет свою роль в этой области. Но если обратиться к истории, можно обнаружить, что хирургия в онкологии, применяемая с позапрошлого века, всегда развивалась в подобном соперничестве. Основатели дисциплины, признавая наличие такого соперничества, призывали встраиваться в современные подходы, развивать и совершенствовать комбинированное лечение онкологических заболеваний.
О роли и месте современной хирургии в лечении злокачественных новообразований рассуждает главный внештатный специалист-онколог Департамента здравоохранения г. Москвы, директор Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий кафедрой факультетской хирургии No 2 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Игорь Евгеньевич Хатьков.
Игорь Евгеньевич, сегодня значительно выросла пятилетняя выживаемость больных по всем онкологическим локализациям. Насколько велик вклад в это достижение хирургов?
Конечно, успех в значительной степени связан с отработкой техники хирургических вмешательств, но также и с развитием лекарственного лечения, созданием и развитием ядерной медицины, внедрением новых методов лечения. Роль хирургии особенно заметна в наиболее распространенных локализациях. В частности, если говорить о колоректальном раке (КРР), то частота его встречаемости растет, но где-то с 70-х гг. увеличивается и пятилетняя выживаемость – за счет появления новых групп лекарств, а также лучевой терапии, которая в 15–17 и даже 20% случаев дает положительные ответы, и тогда операция становится просто ненужной. И таргетная терапия, и иммунотерапия сейчас находят свое применение в лечении КРР. При этом хирургическое лечение 1–3-й стадий практически не уменьшается, а операции на 4-й стадии уходят из хирургического лечения как самостоятельный вид лечения с расширенными и комбинированными операциями при метастазах в печени и т.д. Объем хирургических вмешательств у таких метастатических больных нарастает. Когда мы достигаем стабилизации с помощью лекарственных методов, мы можем применять более агрессивные методы хирургического лечения.
КРР – одно из лучших приложений малоинвазивной хирургии: снижается доля открытых операций и увеличивается доля лапароскопических. Если суммировать все данные, то тенденцию в лечении КРР можно охарактеризовать как активное внедрение малоинвазивных технологий, повышение прецизионности хирургических вмешательств и расширение объемов операций при метастатическом раке. Число открытых операций с 2004 г. снизилось на 35%, а число лапароскопических увеличилось в 3,5 раза, роботассистированных – в 43,5 раза. При этом в целом хирургическая активность именно в КРР для лечения больных не снижается.
Что касается рака желудка, у нас, как и во всем мире, наблюдается снижение заболеваемости. Результаты лечения тоже улучшаются, и даже там, где совсем недавно мы ни на что не рассчитывали, тоже появляются схемы неоадъювантной химиотерапии и иммунотерапия. У нас накапливаются случаи, когда удавалось достигнуть полной стабилизации и даже полного метаболического ответа на лекарственное лечение. Мы оперируем людей, и, как правило, это либо стабилизированный процесс с большой коморбидностью, и мы за этими больными наблюдаем без продолжения лечения, либо даже полный метаболический ответ, когда становится сложно обсуждать, нужно ли оперировать пациента. При этом объемы малоинвазивной хирургии, конечно, нарастают и здесь. Но если в клиниках Кореи, Японии они доходят до 80–90%, а в отдельных даже до 100%, то мы за последние годы поднялись с 12 до 18%, увы, пока не больше.
Если суммарно оценить тенденции в хирургическом лечении рака желудка, то их характеризует внедрение малоинвазивных технологий (хотя, может быть, не такое уж активное) – это внутрипросветные эндоскопические и лапароскопические операции. Также происходит снижение объемов операций при ранних формах рака, снижение хирургической активности при распространенных метастатических формах рака – мы не оперируем таких пациентов, а начинаем их лечить еще раз. Здесь часто достигается полный метаболический ответ, и это предмет последующих исследований: что хирургам с этими пациентами делать дальше и нужно ли их вообще оперировать.
Известно, что рак поджелудочной железы характеризуется плохим прогнозом и агрессивным течением. Есть ли здесь обнадеживающие новости?
Если посмотреть общую статистику ВОЗ, то видно, что в этой локализации, к сожалению, не удается кардинальным образом снизить смертность. За последние два десятилетия пятилетняя выживаемость для всех стадий увеличилась на 9%, в том числе за счет улучшения качества хирургической помощи, снижения количества осложнений, но в основном за счет лекарственных методов лечения, использования адъювантной и неоадъювантной химиотерапии.
Некоторые американские коллеги сообщают об успешном применении различных схем химиотерапии, которые были отработаны в многоцентровых исследованиях и на сегодняшний день позволяют добиться медианы общей выживаемости до 54 месяцев. У нас в Московском клиническом научном центре частота операций при раке поджелудочной железы за последние годы снизилась. Частота резекции вен, которую мы начали делать лапароскопически, тоже несколько снизилась, опять же за счет успехов химиотерапии, которая стабилизирует процесс, но, к сожалению, далеко не всегда выводит в операбельную фазу. Пациенты на химиотерапии при благоприятных условиях могут прожить до 54 месяцев.
Если охарактеризовать хирургическое лечение рака поджелудочной железы, то в этой области отмечается расширение объемов операций по строгим показаниям при распространенном раке на фоне эффективной химиотерапии, медленное внедрение малоинвазивных технологий и безусловное снижение хирургической активности при распространенных формах, когда либо вообще нецелесообразно это делать, либо можно достичь хорошего эффекта с помощью химиотерапии.
А что с раком груди? Верно ли, что эффективность лечения этой патологии в России существенно отличается от мировой? Притом что он занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди российских женщин.
Динамика данного заболевания увеличилась на фоне проводимого скрининга, потом где-то была зона снижения. На сегодняшний день мы имеем достаточно хорошие результаты – десятилетняя выживаемость при раке молочной железы (РМЖ) составляет 78%. Тут, конечно, очень большие успехи связаны с лекарственным лечением, потому что мы научились определять много подтипов опухолей, которые поддаются таргетной иммунотерапии. Но и хирургия на сегодняшний день становится очень локальной и точной. Помогает этому методика определения сторожевого лимфоузла, которая позволяет минимизировать объем резекции, использовать инновационные технологии.
Представьте: маленький разрезик в подмышечной области позволяет при определенных показаниях и отсутствии противопоказаний роботически сделать подкожную мастэктомию. Правда, на сегодняшний день мы таких операций производим немного, так как они не всегда целесообразны. Конечно, серьезным моментом в развитии хирургии РМЖ является возможность косметической реконструкции, это важный момент – косметическое восстановление. На сегодняшний день все эти технологии отработаны и дают хорошие результаты. В лечении РМЖ можно говорить о минимизации объема резекции за счет прецизионности, использования навигационных технологий, снижении хирургической активности при распространенных метастатических формах, когда лекарственное лечение выходит на первый план, и внедрении малоинвазивных технологий.
Есть успехи и в лечении рака предстательной железы (РПЖ), причем как в лекарственной, так и в лучевой терапии, в самых различных формах. Применяется и иммунотерапия, даже для локализованных форм.
Динамика заболеваемости РПЖ за последние 40 лет пошла на убыль, а десятилетняя выживаемость возросла с 25 до 84%. Конечно, простатэктомия распространена сегодня во всем мире, и в Московском клиническом научно-практическом центре мы делаем много таких операций. Мне кажется, эта область хирургии развивается в высокой конкуренции с нехирургическими методами лечения, но в конечном итоге они дают примерно одинаковый отдаленный результат. Выбор метода лечения в какой-то степени зависит от того, как пациент консультируется, как принимается решение. Мы систематизировали принципы отбора пациентов для оперативного лечения.
Еще раз скажу: у нас хирургические методы активно используются, внедрены малоинвазивные (роботические) технологии. Роботическая хирургия при РПЖ – это метод выбора, поскольку эффект оказывается намного лучше. Хирургам, владеющим этим методом, намного легче удается справиться с поставленными задачами, чем нам в свое время, когда мы начинали лапароскопическую простатэктомию. Обучение тогда было достаточно сложным, как и технология оперирования.
Каковы успехи в борьбе с раком легкого? Как показал недавний опрос ВЦИОМ, он входит в тройку самых распространенных заболеваний, при этом большинство россиян считают лечение рака легкого дорогим и малоэффективным.
По этой локализации тоже достигнуто очень много успехов, особенно в применении иммунотерапии для лечения мелкоклеточного рака легкого. Наблюдается увеличение заболеваемости за счет диагностики пожилых пациентов, поэтому хирургическая активность не снижается. Здесь тоже внедряются малоинвазивные технологии, хотя и медленно.
Есть опыт нашей клиники: все можно сделать аккуратно, четко и прецизионно. Так что мы выступаем за более активное внедрение видеоассистированных торакоскопических резекций и роботассистированных резекций. Но делать это надо аккуратно, потому что цена ошибки в легочной хирургии достаточно велика. Приглашаем к нам учиться всех, кому это интересно и кто в принципе занимается легочной хирургией.
Также не могу не отметить огромные успехи в лечении меланомы, достигнутые в основном за счет иммунотерапии. У нас до 30% пациентов с распространенными формами меланомы, можно, наверное, в кавычках сказать, излечиваются. Хирургия здесь не ушла, сохраняется, но она стала очень прецизионной, минимальной по объему и очень точной.
Игорь Евгеньевич, как бы вы охарактеризовали в целом современные тенденции развития онкохирургии?
Для развития онкохирургии очень большое значение имеет централизация потоков пациентов. Хирургическое лечение как высокотехнологичное, сложное должно оказываться в центрах, где лечится много больных, и тогда результаты будут лучше. Из научных наблюдений мы знаем, каким значимым может быть снижение послеоперационной летальности при централизации потоков пациентов, особенно при таких сложных вмешательствах, как резекция пищевода, легких, простатэктомия.
Я думаю, что если таких операций в центре делается всего десяток, то просто невозможно достичь хороших результатов. Охарактеризовать в целом современные тенденции в онкохирургии могу так: это снижение объемов операций при ранних формах рака, прецизионность хирургических вмешательств, широкое внедрение малоинвазивных технологий, выполнение больших объемов операций на фоне эффективного лекарственного лечения при распространенных метастатических формах рака. При этом мы живем в эпоху, когда происходит замещение хирургических методов лечения неинвазивными.
Приходится признать: ряд открытий в лучевой, лекарственной терапии привел к тому, что значение хирургии немного утрачено. Различные генетические методы тестирования и возросшая точность диагностики способствовали тому, что хирургическое лечение оказалось, может быть, немного позади. Но думаю все же, что безопасно лечить пациентов возможно с помощью комбинированных подходов, сформированных на основе консенсусного решения. Вот в Москве сейчас подготовили приказ об онкоконсилиумах, который с 1 марта заработает в обязательном порядке. Создаваемая в Москве новая модель оказания онкологической помощи предусматривает создание шести центров компетенций. Согласно новому стандарту, решение о методе лечения будет принимать консилиум врачей-онкологов.
Я считаю это очень важным шагом, поскольку решения все-таки должны приниматься теми людьми, которые знают онкологию во всех аспектах. Среди множества вариантов лечебной стратегии – комбинаций лучевой терапии, хирургического лечения или химиотерапии – необходим правильный выбор, который не всегда может сделать один специалист.
Распространенной мировой практикой в медицине, особенно в вопросах лечения онкологических заболеваний, считается взаимодействие врачей, совместное обсуждение сложных пациентских случаев. Медицинский консилиум (или второе мнение) в онкологии собирается из высококвалифицированных врачей, профессоров, экспертов в области онкологии, чтобы уточнить диагноз, назначить пациенту максимально эффективное лечение и скорректировать терапию, если требуется. Только объединение опыта и знаний всех врачей, участвующих в лечении пациента с онкологическим заболеванием, способствует улучшению результатов лечения. Именно поэтому командный подход к лечению онкологических заболеваний является наиболее верным в современной практике.