Главный внештатный онколог Минздрава Андрей Каприн в интервью РБК ответил на основные претензии к новому порядку онкологической помощи и рассказал, как пандемия сказалась на выявлении рака
В рамках обновленного порядка предполагается, что маршрутизацию, то есть направление пациента в медучреждение в зависимости от требующейся ему помощи, определяет региональное министерство здравоохранения. При этом, исходя из формулировок приказа, маршрутизация должна проводиться через медучреждения региона независимо от того, требуется пациенту первичная медико-санитарная помощь или специализированная. Кроме того, такие медучреждения должны быть участниками территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания помощи. В документе не сказано, может ли пациент выбрать другое учреждение за пределами региона, которое не участвует в программе.
Для того чтобы быть уверенными в добросовестности работы региональных онкологических служб, раз в квартал главные внештатные онкологи проводят телеконсультации с представителями региональных онкодиспансеров, на которых разбираются ошибки. Если представитель местного онкодиспансера избегает таких консультаций, для Минздрава это повод обратить на него более пристальное внимание, объясняет алгоритм работы Каприн.
На вопрос, остается ли у пациента и его родственников возможность самостоятельно выбрать учреждение для лечения, он отвечает утвердительно. По уже упомянутому выше федеральному закону пациент может инициировать проведение врачебного консилиума, если он чувствует сомнения в региональном центре или хочет проконсультироваться с лечащим врачом.
Если речь идет о редкой опухоли, то и сам Национальный медицинский исследовательский центр может вызвать пациента на себя, удерживать пациента в месте без компетенций опасно для региона. Регион обязан самостоятельно направить сложного пациента в федеральный центр, по словам Каприна, это направление будет оплачиваться не из средств региона, а напрямую из бюджета ФФОМС.
Право выбора пациентом врача и больницы, в которой он хотел бы получить помощь, гарантируется федеральным законом «Об охране здоровья граждан». По версии экспертов, из-за нового порядка пациенту сложнее будет реализовать это право и выбрать местом лечения федеральный центр вместо регионального учреждения. Другой принцип нового порядка — оставить пациента и деньги, которые выделяются из Фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) на его лечение, в регионе, считает член правления благотворительного фонда помощи онкобольным AdVita Елена Грачева. Опасения по поводу территориального прикрепления пациента справедливы, и, по мнению Михаила Ласкова, онколога, главного врача Клиники доктора Ласкова, местные медучреждения не станут нарушать территориальный принцип, в противном случае ФФОМС не заплатит клинике за работу, уверен он.
Одна из причин, почему маршрутизация в регионе получила приоритет в новом порядке, может заключаться в стремлении загрузить местные онкологические учреждения. Выступая на круглом столе, организованном фондом поддержки противораковых организаций «Вместе против рака», замдиректора НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина (центр участвовал в разработке нового порядка) Тигран Геворкян пожаловался на то, что часть новообразований, к примеру по профилю «эндокринология», оперируется не в профильных онкологических учреждениях. «По ряду причин, из-за того что больные были неправильно маршрутизированы, приходилось в профильных онкоучреждениях закрывать отделения опухолей головы и шеи», — пояснил он, добавив, что такое отделение было расформировано в Тульской области, потому что больные не были сконцентрированы в онкодиспансере.
Вместе с тем некоторые эксперты считают правильным решение привязать онкологического пациента к региону, так как далеко не все злокачественные новообразования требуют лечения в национальных медицинских исследовательских центрах (НМИЦ).
За период с 2018 года до середины 2020-го больше всего счетов, оплаченных за пределами проживания застрахованных по ОМС пациентов, пришлось на стационарную помощь (77%), а наиболее востребованным профилем стала онкология (13,7%), следует из отчета Счетной палаты. Максимальные объемы финансирования медпомощи пациентам, застрахованным в других регионах, получили медорганизации Москвы, Московской области, Санкт-Петербурга. Аудиторы объясняют ситуацию тем, что пациенты выезжают в те регионы, где могут получить помощь в условиях «высокой оснащенности и обеспеченности новейшими технологиями».
Почему в новом порядке появились строгие требования к количеству коек
Вторым чувствительным аспектом нового онкопорядка стало ужесточение требований к организации онкологического диспансера и его подразделений. К примеру, в отделении противоопухолевой терапии должно быть от 20 до 50 коек, отделение хирургических методов лечения должно иметь в своем составе от 25 до 50 коек, при этом оно может быть организовано только на базе больницы, в которой есть не менее 70 коек под онкологический профиль.
Если предыдущая версия приказа содержала рекомендации предусмотреть диагностические, лечебные отделения, то в действующем приказе это оформлено как требование к больницам. За время обсуждения приказа в 2021 году медики и эксперты неоднократно выражали опасения, что такие условия сделают невозможной работу онкологов в небольших государственных и частных клиниках, а из системы оказания онкопомощи выпадут узкие специалисты, которые до внедрения порядка могли вести пациентов в том числе с доброкачественными новообразованиями, — офтальмологи, эндокринологи, урологи.
Сообщество пациентов, говоря о завышенности коечных критериев, также усомнилось в том, что до разработки нового порядка был проведен аудит на соответствие онкобольниц в регионах требованиям — Елена Грачева со ссылкой на заключение рабочей группы по «регуляторной гильотине» сообщала, что «в Ростовской области новым критериям соответствует одна больница, в Московской области — три, в Пермском крае — ни одной».
Каприн отвергает эти претензии, объясняя, что подведомственный ему НМИЦ радиологии Минздрава с 2018 года осуществляет выездные мероприятия по курируемым регионам. В ходе них оценивается потребность в койках. Новый порядок проходил длительный этап разработки, к работе привлекались главные эксперты профессионального сообщества, и на этом этапе разработчики «не получили никаких замечаний, в том числе от людей, которые сейчас называют себя экспертами», говорит главный специалист.
Больше всего разработчиков нового порядка не устраивало отсутствие преемственности и непрерывности оказания онкопомощи между небольшими, непрофильными учреждениями. Больной мог задерживаться в больнице из-за того, что диагноз долго устанавливался. «Порой мы даже не знали, что койки были открыты в мелком непрофильном учреждении. Устарели стандарты оснащения — в некоторых больницах не было компьютерных томографов, больницы договаривались с другими больницами об исследованиях. В этой ситуации врачи-онкологи зависели от времени, которое было удобно другой больнице, так еще и пациент ехал через полгорода, а иногда вообще в другой город», — говорит Каприн.
Разработчики видят прямую зависимость между компетенцией онколога и количеством коек. С их точки зрения, небольшое количество койко-мест, во-первых, не позволит разместить существенное количество пациентов, количество операций, которые врач сможет проводить, снизится, и он будет терять квалификацию: «Пациент не должен попадать к врачу в отделение на пять коек с риском получить осложнение. Почему это должны быть наши близкие?»
Во-вторых, ограниченность коечного фонда не позволит иметь в штате специалистов нескольких профилей. Но нагрузка на койку не может быть и превышена — пациентов нельзя положить валетом, подчеркивает Каприн.
В онкодиспансерах и больницах все хорошо как с койками, так и со штатом, замечает Каприн. Вопросы возникают у больниц, которым были отданы некоторые объемы по онкологии: «Мы не против, но принципы онкологических отделений хирургических методов лечения должны неукоснительно соблюдаться». Если больница по новым правилам не сможет оказывать помощь онкопациентам, сильные врачи всегда востребованы в диспансерах, крупных клиниках, в том числе частных, которые будут иметь право оказывать такую помощь, говорит он.
Про постановку диагноза и консилиум врачей
Тактика лечения пациента как в прошлом приказе, так и в нынешнем определяется консилиумом врачей. Однако в нынешней версии приказа появилось существенное отличие: консилиум, определяющий тактику лечения, должен проводиться в медорганизации, в составе которой есть подразделения:
- хирургических методов лечения злокачественных новообразований,
- противоопухолевой лекарственной терапии,
- радиотерапии,
- при опухолях нервной системы в консилиуме должен участвовать врач-нейрохирург.
Юристы компании «Факультет медицинского права» в своем анализе указывали, что теперь тактику лечения возможно будет определить только в крупной онкоклинике, а небольшие организации и частные клиники без необходимых отделений будут исключены из процесса оказания онкопомощи. Кроме того, полные консилиумы должны собираться еще и по доброкачественным новообразованиям, что может привести к избыточной нагрузке на врачей, «которые и без того работают на пределе возможностей», предупреждал завотделением опухолей головы и шеи в клиническом госпитале Лапино сети «Мать и дитя».
Каприн подтверждает — больные должны попадать только в ту организацию, в которой есть все описанные отделения. Если для консилиума требуются узкие специалисты, например эндокринологи, офтальмологи, они могут быть привлечены с помощью телемедицины. Больницы, которые не соответствуют новому порядку, должны будут перенаправить пациента в онкодиспансер или другую больницу, которая ему соответствует. Или приводить в соответствие коечный фонд и обеспечить учреждение квалифицированными врачами.
Врач должен знать клинические рекомендации, уметь работать на современных препаратах. Если для консилиума пригласили радиотерапевта «на пенсии» и он согласился ради приработка, но за современными требованиями не следит, то консилиум будет очень слабым. Неверно подобранная тактика лечения — это прямая угроза жизни пациента, говорит Каприн.
Консилиумы должны собираться также, если пациенту требуется поменять метод лечения. Отвечая на претензию о загруженности врачей, Каприн говорит, что его коллеги-онкологи готовы работать в три, четыре смены, вплоть до круглосуточного режима. Упор на консилиумы в новых правилах сделан из-за хаоса, когда пациенты отправляли свои данные в частные организации, оплачивали их анализ, а результаты вводили их в панику. Начало лечения затягивается, происходит полный раздрай и еще трата денег. Консилиум должен быть не только экспертным, но и бесплатным.
Если в результате консилиума у кого-то из врачей возникает мнение, отличное от других, оно фиксируется в протоколе, но право принимать рекомендации консилиума — за лечащим врачом.
Про профессиональный стандарт врача-онколога
С этого года изменения произойдут не только в порядке онкопомощи, но и в стандарте подготовки врачей-онкологов — хирургов и химиотерапевтов. Для обеих специальностей появилось дополнительное требование работы в стационарных условиях по специальностям «общая врачебная практика (семейная медицина)», «акушерство и гинекология», «офтальмология» и другие. Врачебное сообщество подвергло критике стандарт, предположив, что практической работе врача-онколога будет предшествовать обязательная отработка в стационаре по другим профилям. Это увеличивает путь абитуриента с восьми лет (высшее образование плюс ординатура) до 13 лет (высшее образование плюс ординатура плюс пять лет работы по другой специальности).
Требования работы в стационаре по неонкологическим специальностям после окончания ординатуры по онкологии не предъявляются, человек сразу может идти работать врачом в стационар или в первичный прием, разъясняет Каприн. Соответствующий пятилетний стаж потребуется тем врачам, которые окончили обучение по специальностям «офтальмология», «общая врачебная практика» и т.д. и захотели стать онкологами, кроме этого им потребуется пройти профессиональную переподготовку.
Прошлогодний опрос Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), проведенный через представительства общества в 52 регионах, выявил дефицит специалистов в регионах: четверть опрошенных посчитали, что в их регионе не хватает от 51 до 100% онкологов первичного звена, 40% респондентов указали на дефицит от 16 до 30% врачей-химиотерапевтов, еще 34% пожаловались на аналогичные показатели нехватки хирургов и радиологов.
«Медицинская специальность требует длительного обучения — это судьба врача. Лучше квалифицированные онкологи с общей врачебной подготовкой, чем тот, который занимается единственной родинкой. Нас иностранцы тоже к этому подтолкнули: в Германии резидентура — не меньше пяти лет. После этого идет распределение по стране, где чувствуется дефицит. Врач из Берлина может уехать на север страны, к примеру», — отмечает Каприн.
Андрей Каприн — главный внештатный онколог Минздрава, отвечающий за Центральный, Приволжский, Северо-Кавказский федеральные округа, генеральный директор Национального медицинского исследовательского центра радиологии Минздрава, академик и член президиума Российской академии наук. Специализируется на диагностике и лечении онкоурологических заболеваний, практикующий хирург, выполняет более ста операций в год. В 1989 году окончил Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А. Семашко (сейчас — МГМСУ им. А.И. Евдокимова) по специальности «лечебное дело», в 2000 году получил степень доктора медицинских наук по специальности «онкология», «лучевая диагностика». С 2001 по 2010 год — заведующий курсом урологии при кафедре хирургии Сеченовского университета. с 2014 года возглавляет НМИЦ радиологии Минздрава. С 2019 года — президент Ассоциации онкологов России.
Про онкопомощь во время пандемии
В январе Минздрав обновил список противопоказаний к вакцинации от коронавируса, в них говорится в том числе о нежелательном применении вакцин «ЭпиВакКорона» и «ЭпиВакКорона-Н» и «КовиВак». Это объясняется тем, что в самих инструкциях к этим вакцинам указаны злокачественные новообразования в качестве противопоказаний, объясняет Каприн.
«В России достаточно вакцины «Спутник V», которая хорошо себя показала для онкобольных, мы не увидели серьезных побочных эффектов. Если пациенту с онкологией прямо сейчас нельзя делать прививку, то надо обязательно ее сделать в те сроки, когда это возможно, посоветовавшись со своим врачом. Бояться прививаться точно не стоит», — говорит Каприн.
Как ранее сообщал глава Минздрава Михаил Мурашко, за период пандемии показатели смертности от злокачественных новообразований снизились на 6% по сравнению с допандемийным периодом. Каприн в целом оценивает работу онкологической службы во время пандемии положительно, тем не менее сворачивание программ диспансеризации из-за ограничительных мер в регионах может сказаться через несколько лет на увеличении числа запущенных стадий новообразований.
За период с января по сентябрь 2021 года в России было выявлено более 791 тыс. злокачественных новообразований, следует из аналитической записки Счетной палаты (есть у РБК) — на ранней стадии у 41,4%, на поздних стадиях у 19,3%. При этом в некоторых регионах доля пациентов, у которых рак был выявлен на более поздних стадиях, значительно выше общероссийского показателя — 19,3%. Так, в Удмуртии доля таких больных составляет 42%, в Смоленской области — 40,8%, в Ульяновской — 35,9%. Это, по версии аудиторов, может свидетельствовать о ненадлежащем проведении профилактических осмотров и диспансеризации.
С 2017 года происходило расширение скрининговых программ и диспансеризации, также увеличивалась доля выявленных случаев злокачественных опухолей, говорит Каприн. Но пандемия и связанная с ней приостановка скрининга негативно сказались на раннем выявлении. В 2021 году этот показатель начал свой рост к доковидным значениям, но очевидно, что нас ждет ситуация роста показателей запущенности и летальности за счет случаев, не диагностированных на протяжении 2020 года.
— За восемь месяцев 2021 года в России произошло снижение смертности от злокачественных новообразований — 191,3 на 100 тыс. населения, в то время как годовой показатель 2020-го — 199 случаев на 100 тыс. населения.
— Лечение в условиях дневного стационара и круглосуточного стационара увеличилось на 18,1% — с 2,4 млн случаев в 2020 году до 2,9 млн случаев в 2021-м.
— Количество случаев лечения с применением противоопухолевой лекарственной терапии выросло на 28,8% в 2021 году.
Автор
Егор Губернаторов
фото: freepik.com
