В этом году исполняется 70 лет со дня основания ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Учрежденный в 1951 г., онкоцентр сегодня является одним из ведущих научных центров в Европе по изучению фундаментальных аспектов механизмов канцерогенеза, разработке эффективных средств и методов диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований. Свой юбилей онкоцентр отметил форумом «Инновационная онкология 2021», прошедшим в сентябре. Эксперты России, США, Испании, Италии, Франции и Швейцарии рассказали о достижениях фундаментальной и клинической онкологии, обсудили волнующие вопросы.
Хирургия в кооперации
Все достижения хирургии – операции органосохраняющие, миниинвазивные, реконструктивно-пластические, робот-ассистированные, с использованием 3D-печати – сегодня осуществляются в центре, рассказал директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина», главный внештатный специалист онколог Минздрава России, доктор медицинских наук, академик РАН Иван Стилиди. Он привел примеры некоторых наиболее сложных операционных вмешательств последнего времени.
Иван Стилиди отметил чрезвычайную важность перехода в онкохирургии от профилактических расширенных хирургических вмешательств к малым объемам с органосохранным вмешательством, которое при необходимости дополняется лучевыми или лекарственными методами, но без ущерба для отдаленных результатов. И этой парадигмы придерживаются в онкоцентре. Правильность такого подхода показали крупнейшие мировые исследования. Например, в европейском популяционном исследовании с участием 35 тыс. пациентов было выявлено, что при ранних стадиях рака молочной железы десятилетние результаты общей выживаемости лучше в группе больных, которым выполняли органосохранные операции с последующей лучевой терапией, в сравнении с мастэктомией.
«Онкология – это не только хирургия, и сегодня это доказывается результатами комбинированного лечения онкобольных. Это наука кооперации», – подчеркивает глава НМИЦ. Химиотерапевты, хирурги, генетики, морфологи, радиотерапевты, рентгенологи, радиологи, эндоскописты, кардиологи, терапевты – это люди, которые вместе лечат онкологического больного. Без такого комплексного подхода на сегодняшнем этапе невозможны были бы достигнутые результаты.
Радиологические технологии
Востребованность радиологических технологий у населения составляет 100%, утверждает директор НИИ клинической и экспериментальной радиологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, академик РАН Борис Долгушин. По его словам, в 85% случаев при принятии решений клиницисты основываются на методах лучевой диагностики, 70% больных нуждаются в лучевом терапевтическом воздействии. Достижения в этой области делают лечение рака более эффективным, точным и доступным – в НИИ с радиологическими технологиями работает целый ряд подразделений.
Так, собственные уникальные методики, которые разработаны лабораторией радиоизотопной диагностики, основанной еще в 1953 г., позволяют прогнозировать возникновение осложнений после операций по поводу рака легких, острой почечной недостаточности при планировании нефрэктомии, проводить дифференциальную диагностику гемангиом и злокачественных новообразований печени.
В лаборатории радионуклидных и лучевых технологий в экспериментальной онкологии практикуют фотон-захватную терапию – новый бинарный метод дистанционной лучевой терапии при злокачественных опухолях, способный обеспечивать локальное увеличение поглощения дозы в опухоли в 1,5–2 раза за счет разницы в поглощающей способности опухолевых тканей и специальных препаратов с «тяжелыми» элементами. В этом подразделении также разрабатывают наноструктуры для радиационной онкологии и рекомбинантные белки для создания новых контрастных и противоопухолевых препаратов. В экспериментах in vivo получены хорошие результаты.
Как говорит Борис Долгушин, в институте имеется самый большой в стране опыт работы с бор-нейтронозахватной терапией. Это новый метод дистанционной лучевой терапии, основанный на использовании нейтронного излучения теплового энергетического спектра совместно с борсодержащими препаратами. «Это технология будущего, и мы очень внимательно следим за ее продвижением. Отрадно заметить, что ускоритель нейтронов создан в Новосибирске, по своим характеристикам он лучше многих зарубежных аналогов. У нас уже имеется опыт лечения крупных животных, мы получили хорошие результаты», – поделился достижениями ученый.
С 1998 г. в НИИ клинической и экспериментальной радиологии существует PACS-система передачи и архивации данных, где хранят визуальную информацию, получаемую со всех машин (УЗИ, рентген, КТ, МРТ, ПЭТ). Сегодня накопилось уже около 4,5 млрд изображений, и они станут основой для разработки компьютерных систем с участием искусственного интеллекта – для учебных и диагностических программ.
Эволюция лекарственной терапии
Рак – это системное заболевание, потому и лекарственная терапия должна быть системной, сопровождать пациентов на всех этапах лечения. Понимание этой, казалось бы, сегодня очевидной истины пришло не сразу. За последние десятилетия лекарственная терапия эволюционировала от сугубо паллиативного метода до практически универсального, который используют на всех этапах лечения больных со злокачественным процессом, рассказал Сергей Тюляндин, ведущий научный сотрудник химиотерапевтического отделения № 2 НИИ клинической онкологии им. Н.Н. Трапезникова НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.
Сегодня специалисты вынуждены констатировать, что при проведении химиотерапии редко наблюдается излечение пациентов с метастатическим процессом из-за того, что опухолевые клетки, характеризующиеся нестабильностью генома, быстро приобретают резистентность к противоопухолевым препаратам. Вот почему с таким воодушевлением в начале этого века встречали появление нового вида системной терапии – таргетной. «Первоначально ей сопутствовал феноменальный успех, особенно при опухолях, которые были нечувствительны к химиотерапии (меланоме, немелкоклеточном раке легкого, др.). Однако затем выяснилось, что блокировки одного белка, одного сиг нального пути недостаточно. Опухоль находит различные механизмы ухода от воздействия таргетных препаратов, приобретает резистентность, и, таким образом, при метастатическом процессе мы не видим излечения пациентов», – рассказал Сергей Тюляндин.
Вот почему вновь стал актуальным поиск нового метода, универсального, который мог бы привести к более длительному противоопухолевому эффекту у большего числа пациентов с различными злокачественными опухолями. И таким методом стала иммунотерапия. Сегодня успехи иммунотерапии у всех на слуху, важным первым итогом Сергей Тюляндин называет заключение, что противоопухолевый иммунный ответ существует.
В ближайшие годы мы будем свидетелями все более возрастающей роли иммунотерапии, потому что она переходит на новый уровень, утверждает он: «Это связано с тем, что появляется возможность использовать аутологичные Т-лимфоциты пациента. Это идеальные убийцы, которые созданы нашей природой, они прекрасно распознают чужеродные клетки, чужеродные агенты, не повреждая нормальные. И при этом они очень “злопамятны”, потому что существует маленькая субпопуляция Т-лимфоцитов, которые называются клетками памяти, они хранят информацию о враге всю оставшуюся жизнь».
Это свойство Т-лимфоцитов распознавать врага благодаря рецептору, который содержится на его мембране, пытаются задействовать врачи и иммунологи – научились создавать химерный ген, который сможет продуцировать с одной стороны интрацеллюлярную часть рецептора, а другая его часть бу часть рецептора, который ответственен за распознавание. Это позволит лимфоцитам четко распознавать тот антиген, который присутствует у данного больного в данной опухоли.
Этот метод получил название «терапия CAR T-лимфоцитами» (генетически измененными лимфоцитами). Технология основана на «извлечении» клеток иммунной системы (Т-лимфоцитов) из организма, их генетической модификации в целях приобретения ими противоопухолевых свойств с последующей реинфузией пациенту. Но перед их возвратом проводится химиотерапия, для того чтобы уничтожить собственные нормальные Т-лимфоциты пациента и заместить их лимфоцитами с химерным рецептором, нацеленным на определенный антиген. «Методика получает огромное развитие, она эффективна у больных с гематологическими образованиями. Два химерных гена уже зарегистрированы в FDA», – сообщил эксперт.
Что касается других методов, то, по его словам, онкологи не ждут появления новых классических химиотерапевтических препаратов. В настоящее время ни одна компания их не разрабатывает. Таргетная терапия идет по пути поиска новых мишеней, расшифровки механизмов резистентности, мониторирования биологических изменений в опухоли: «Наиболее рациональным представляется сочетание новых иммунотерапевтических подходов, химиотерапии, таргетной терапии, которое должно существенным образом повысить эффективность иммунотерапии, сделать ее по сути персонализированной», – заключил ученый.
Детская онкология идет к самостоятельности
Детская онкология становится все более самостоятельной, рассказала Светлана Варфоломеева, заместитель директора НМИЦ по научной и лечебной работе, директор НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. В возглавляемом ею институте в последние годы развивают несколько клинических направлений.
В частности, неотъемлемой частью детской онкологии стала неонатальная онкология. Как заметила Светлана Варфоломеева, развитие неонатологии и перинатологии в целом привело к тому, что большинство детей, которые ранее имели летальные пороки развития, генетически обусловленные заболевания, на сегодняшний день выживают. То есть в популяции остается много детей, излеченных от тех или иных врожденных пороков развития, которым онкологи смогли сохранить жизнь. Но у этих детей остается очень высокий риск развития опухоли, превышающий общепопуля ционный в 8 раз. Это приводит к тому, что пациентов самого раннего возраста – первых дней и месяцев жизни, которые поступают в тяжелом соматическом статусе, становится все больше и больше, и онкологи расширяют работу по проведению им комплексной терапии в отношении злокачественного образования. Второе новшество связано с так называемыми молодыми взрослыми.
Буквально на днях правительство РФ разрешило детским онкологическим центрам продолжать вести своих пациентов и после того, как им исполнится 18 лет. Подростки, страдающие онкозаболеваниями, смогут продолжать лечение в детских профильных больницах до исполнения 21 года. Это позволит не прерывать терапию, не терять время на поиск новой клиники и оформление документов. «Сделано это не потому, что существует некое недоверие к взрослой онкологии, а потому, что педиатрические протоколы жестче и интенсивнее, чем взрослые. Например, в большинстве случаев условия стерильности, какие есть в детских отделениях, практически невозможно выполнить во взрослом стационаре», – пояснила Светлана Варфоломеева.
Также в детской онкологии особое внимание уделяют развитию генетического консультирования семей (в частности, в случае выявления у детей герминальных мутаций в гене, ответственном за возникновение наследственных форм рака), а также скринингу на иммунодефициты.
В числе основных вызовов в российской детской онкологии и гематологии Светлана Варфоломеева назвала необходимость внедрения новых технологий диагностики и высокотехнологичных методов лечения, организационно-методическое сопровождение системы медицинской помощи детям с ЗНО в субъектах РФ на основе вертикально-интегрированной системы управления, развитие системы учета и мониторинга пациентов, в том числе с катамнестическим наблюдением. В числе задач – организация многоцентровых исследований, развитие ранней диагностики и маршрутизации пациентов в рамках ВИМИС (Вертикально-интегрированной медицинской информационной системы), распространение стационарзамещающих технологий.
