На вопросы журнала отвечает Замира Ахмедовна Раджабова, кандидат медицинских наук, доцент, научный сотрудник, заведующая отделением опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России (Санкт-Петербург).
Как вы пришли в медицину? И почему выбрали такую нелегкую специализацию, как онкология, да еще опухоли головы и шеи?
В нашем роду медиков немало. Сестра врач, а по отцовской линии среди родственников пять врачей. Мама не могла определиться: поступила в два вуза сразу – на медицинский факультет и физико-математический. Прошла в оба института, но выбрала точные науки. Я же еще со школы точно знала, что буду врачом. Для поступления в Дагестанский медицинский институт необходим был стаж работы санитаркой.
Трудилась в Махачкале в отделении плановой и экстренной хирургии. Там было много детей – онкологических пациентов. Их очень трудно вести. И морально тяжело, и физически. Родители рядом, но ты не можешь объяснить им, что происходит с ребенком. И после лечебного факультета пошла во взрослую онкологию.
По совету старшего брата решила продолжать учебу в ординатуре в Санкт-Петербургском институте онкологии имени Н.Н. Петрова. Пришла на прием к профессору Алексею Степановичу Барчуку, тогда он был заведующим отделением торакальной хирургии и главным онкологом Северо-Западного федерального округа. Замечательный торакальный хирург, его сейчас уже нет в живых, один из моих наставников.
В этом же отделении помимо торакальной хирургии занимались и меланомой кожи. А.С. Барчук и член-корреспондент РАН Роберт Иванович Вагнер были одними из основоположников направления и входили в Меланомную группу ВОЗ по России. В нашем отделении также лечились пациенты с опухолями головы и шеи. Р.И. Вагнер возглавлял это направление и в 1996 г. основал академическую группу опухолей головы и шеи. В 2006 г. А.С. Барчук передал бразды правления члену-корреспонденту РАН Евгению Владимировичу Левченко.
Он и сейчас руководит работой торакального отделения. И у нас появилась группа больных с раком пищевода. Когда директором стал Алексей Михайлович Беляев, было внедрено много новых идей и направлений в развитии института, в том числе создано отдельное подразделение опухолей головы и шеи. И в 2013 г. я стала его заведующей.
Отделение достаточно сложное и тяжелое, хотя и небольшое – 33 койки, но работы много. Мы проводим пациентам и хирургическое лечение, и химиотерапию, и лучевую терапию. Эта группа пациентов обязательно нуждается в комбинированном методе лечения. Контингент больных непростой.
Надо сказать, что я очень многим обязана А.С. Барчуку и Р.И. Вагнеру. Фанаты своего дела, оба они сыграли в моей жизни ключевую роль, привили ответственное отношение к профессии, желание интересно работать, продвигаться дальше.
В вашем отделении достаточно молодой коллектив. И коллеги, и пациенты отмечают его организованность. Как вам удалось добиться единства в коллективе, слаженной его работы? Ведь молодые врачи порой достаточно амбициозны, стремятся проявить характер.
Когда образовывалось отделение, мне было действительно трудно, но меня поддержал директор А.М. Беляев и всячески помогал. Я начала работать в отделении вместе с двумя врачами, один из которых только окончил ординатуру и был в аспирантуре, а другой – еще на втором году ординатуры.
И тогда любые проблемы, которые возникают, мы решаем сообща. Всем коллективом собираемся и честно разбираем обиды, непонятные ситуации. По-другому нельзя.
Сотрудников в отделение я подбирала сама. Каждого врача и медсестру приглашала в кабинет: говорила им о своих требованиях и условиях, спрашивала об их желаниях. Мне нужно было понимание, смогу ли я обеспечить то, чего они хотят.
Наш коллектив очень дружный, мы друг другу помогаем. Если есть какая-то возможность врачу отделения где-то обучиться новому, всегда поддержу его. Если доктор хочет идти дальше, никак не препятствую его планам. Да и сама учусь у молодых подчиненных: я становлюсь старше, а они помогают мне идти дальше вровень с ними.
Какие достижения отделения опухоли головы и шеи являются предметом вашей гордости? В чем вы и коллеги преуспели?
С тех пор как мы отделились от торакального отделения, у нас, конечно, несколько поменялось направление в плане хирургических методов, возникли новые технологии, современные комбинированные методы лечения. В хирургии появилось челюстно-лицевое направление, мы работаем над восстановлением лица, делаем реконструкции костно-лицевого скелета.
Я специально обучалась пластической хирургии, получила сертификат. Пластическую хирургию в онкологии продвигали и до меня доктора Анатолий Николаевич Голубев, Валентин Вадимович Анисимов, Александр Сергеевич Тарков, Марк Львович Гельфонд, Андрей Иванович Арсеньев, Николай Юрьевич Аристидов, с ними вместе я работала в торакальном отделении.
Они многому меня научили в хирургии. Сегодня мы двигаемся дальше, совершенствуемся, успешно делаем реконструкцию лица. Если отсутствуют костные структуры, выполняем восстановление лицевого скелета, используя 3D-технологии. Проводим перемещение кожных лоскутов, активно занимаемся микрохирургией. Продолжаем тесно сотрудничать с торакальным отделением, поскольку выполняем операции у самой тяжелой группы больных с опухолями шейного отдела – пищевода и глотки. Удаляем органокомплекс на шее, делаем лимфодиссекцию и совместно с Е.В. Левченко восстанавливаем пищепроводный путь, используя стебель желудка. Методики последней манипуляции разработаны вместе с торакальным отделением, у нас есть патенты на изобретение. При необходимости используем микрохирургические технологии. Одно из новшеств – использование СО2 -лазера при раннем раке гортани, раке полости рта, ротоглотки. Эта методика позволяет избавить пациентов от длительного лучевого лечения.
Если есть возможность эндоскопического доступа и резекции голосовой складки, то она выполняется, либо удаляется опухоль изнутри, а далее идет наблюдение за пациентом.
Ну и конечно, уже который год продолжаем работать с пациентами с меланомой кожи головы и шеи. Знаю, что в других медицинских центрах есть определенные сложности с выполнением биопсии сигнальных лимфатических узлов. У нас эта манипуляция поставлена на поток уже несколько лет: проводим ее и при меланоме кожи, и при раке полости рта. Обучаться сложному методу диагностики ездили за границу. А сегодня к нам приезжают иностранцы, для того чтобы посмотреть, как мы работаем, и перенять опыт.
С какими операциями, техниками и методами лечения ваше отделение познакомит коллег на предстоящем форуме «Белые ночи» в секции «Опухоли головы и шеи»?
У нас будет три рабочих дня. В секции по лечению меланомы глаза примет участие академик РАН Алевтина Федоровна Бровкина. В секциях по лечению рака слюнных желез и плоскоклеточного рака головы и шеи с докладами выступят академик РАМН Евгений Лхамацыренович Чойнзонов и член-корреспондент РАМН Игорь Владимирович Решетов. На последней секции будут рассмотрены вопросы лечения пациентов с ранним раком гортани, в том числе СО2 -резекция гортани, будут представлены реконструктивные операции, а также комбинированные методы лечения. Также будем участвовать в криохирургической секции, поскольку возглавляем Школу криохирургии в России. Это школа по лечению пациентов с опухолями кожи, ротоглотки, почки, солитарными метастазами в костях. Вместе с профессором Георгием Георгиевичем Прохоровым мы проводим эту школу два-три раза в год в нашем институте.
Участники форума «Белые ночи онкологии» с нетерпением ждут школу общения врача и пациента, уже получившую высокую оценку специалистов. Что вы приготовили коллегам на этот раз?
Мы проводим мероприятие в этом формате уже второй год. Первая школа неожиданно получила отклик коллег. Честно говоря, не ожидали, что у нас будет такая большая аудитория – вебинар смотрели и слушали 400 человек. Мы не успели ответить на многие вопросы, поэтому решили провести вторую школу в рамках форума «Белые ночи». На сайте института уже представлено несколько лайфхаков общения между врачом и пациентом. Но в июне будем рассматривать вопросы взаимоотношений и между самими врачами, и между самими пациентами, говорить о роли среднего медперсонала в жизни пациентов. В этой школе будут выступать также медсестры, психологи. Не упустим и такой важный момент – какие трудности подстерегают доктора при разговоре с родственниками пациента. Наверное, каждому врачу знакомы ситуации, когда не удается наладить контакт c больным. Пациент не выполняет рекомендации, хотя доктор все подробно разъяснил на приеме. Врач не может подобрать слова, чтобы сообщить больному плохие новости. Случаются и такие ситуации, когда на врача пишут жалобу, а на самом деле доктор пытался помочь пациенту, а не навредить.
Что делать онкологу в этот момент?
Мы подскажем. Как мне кажется, мы нашли удачный формат. Рассмотрели две довольно распространенные ситуации и по каждой сняли два видео: как врач должен общаться с пациентом и как не должен. Наглядно продемонстрировали верный и неправильный сценарии разговора. Хороший доктор и плохой, говоря языком жанра. Пригласили для съемок профессионалов, но снимались в роликах мы сами – врачи. А затем психологи, психиатры и другие специалисты комментировали происходящее. Такая форма подачи проблемы вызывает у коллег желание обсудить ситуацию. Ролики можно посмотреть в YouTube.
В 2021 г. мы представим новые ролики. Будет также несколько докладов в этой же секции. Интересных тем много: как формировать контакт с пациентом; как сделать эффективной консультацию; каковы механизмы разрешения конфликта между врачом и пациентом; что делать, если врач потерял доверие пациента; как сообщать пациенту плохие новости; как врачу вести себя в ситуациях, когда пациент не согласен с диагнозом, испытывает болевой синдром, потерял вес, боится воздействия наркотических препаратов, столкнулся с косметическими дефектами, сложностями при глотании, дисфагией, удушьем, трахеостомией; что делать доктору в момент, когда пациент обманывает врача, испытывает психологическую травму, к нему приходят мысли о суициде… Как видите, проблем очень много, и все они волнуют коллег.
Надеюсь, работа нашей секции опять вызовет живую дискуссию. Мы предусмотрели обмен мнениями. Уже получено немало вопросов от коллег, они просят рассмотреть их на секции. Обязательно учтем пожелания.
Как вы справляетесь с высокой загруженностью? Сталкиваетесь ли вы с проблемой эмоционального выгорания?
Профессиональное выгорание есть у всех моих коллег. Когда кто-то говорит, что не страдает от стресса, я думаю, он лукавит, потому что избежать его невозможно. Мне кажется, прежде всего онкологу надо постараться жить в согласии с самим собой. Нельзя ничего откладывать на потом. Как бы ты ни был загружен, надо стараться делать все сразу. Если накопить кучу дел, потом справиться с ними трудно. Самое главное – научиться отдыхать в выходные и в отпуск (часто по графику они есть, а на самом деле врачи работают и в эти дни) и абстрагироваться. Если этого не делать, то невозможно избежать состояния, когда появляется злость и обида на коллег, пациентов, на весь мир… Но никто не виноват в том, что происходит с врачом, испытывающим переутомление.
Понятно, что есть очень тяжелые больные, каждого из них приходится выслушивать и каждому помогать каким-то образом. Но тем не менее важно стараться не подпускать человека к себе слишком близко, не рассказывать пациенту о себе. Я этого никогда не делаю. Всем пациентам хочется узнать врача поближе, особенно когда тот много времени с ними проводит. Когда доктор нравится, с ним хочется подружиться, наладить личный контакт. Если пациенту это удается, ты становишься более доступным и теряешь свою защищенность.
Я оперирую еще и детей – у меня есть детский сертификат. Понятно, что испытываешь безмерное сострадание к маленькому человеку. И порой очень трудно и больно не переступить эту грань, не стать ребенку ближе. Если не позволяешь пациенту попасть в свой внутренний мир, то с эмоциональным выгоранием легче справиться. И надо постараться понять еще одну важную вещь: ты не можешь быть для каждого пациента идеальным врачом, не можешь всем угодить, это невозможно. Поэтому порой приходится извиняться и отказывать, когда помочь ты не в силах. И этому мне тоже пришлось учиться.
