Вопросам скрининга, ранней диагностики злокачественных новообразований, профилактики рака, онкологической настороженности было уделено особое внимание на ХII Cъезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии им. Н.Н. Трапезникова. С большим интересом участники съезда, проходившего в онлайн-формате в апреле 2021 г., выслушали отчет о том, как организовано это важное дело в Южном федеральном округе. С докладом выступил О.И. Кит.
доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент Российской академии наук, главный онколог Южного федерального округа, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России (Ростов-на-Дону)
Докладчик начал выступление с цифр – каковы показатели активно выявленных онкозаболеваний в субъектах Южного федерального округа. Краснодарский край и Ростовская область занимают лидирующие позиции по активному выявлению злокачественных новообразований у пациентов. Результаты в этих регионах выше среднестатистических показателей по России. В остальных регионах ЮФО – Астраханской и Волгоградской областях, республиках Адыгея, Крым, Калмыкия и городе Севастополе – уровень активного выявления недостаточный (рис. 1).
Это связано со многими проблемами: невысокой квалификацией специалистов, кадровым дефицитом, низким уровнем материально-технической базы, недостаточной точностью и специфичностью диагностических методов и разрозненностью баз данных. В принципе наблюдаются те же проблемы, что и во всех других регионах нашей страны, заметил О.И. Кит.
Широкое внедрение систем поддержки принятия врачебных решений в онкологии способно повысить скорость и точность постановки диагнозов и эффективность лечения. Но оно требует квалифицированных специалистов. Сегодня такая подготовка врачей должна проводиться на рабочих местах, считает О.И. Кит.
В связи с этим Ростовский НМИЦ онкологии проводит занятия по обучающей программе для врачей первичного звена, в рамках которых рассматривается положительный опыт субъектов Российской Федерации по раннему выявлению злокачественных новообразований.
В минувшем году активно повышали свои знания специалисты, участвовавшие в диспансеризации и скринингах.
- Так, в Республике Адыгея в образовательных мероприятиях по онконастороженности приняли участие 1239 врачей первичного звена. Показатели раннего выявления ЗНО внедрены в эффективные контракты главных врачей и врачей первичного звена.
- В Астраханской области проведена научно-практическая конференция по онконастороженности на базе областного онкологического диспансера для 350 медицинских работников первичного звена.
- В Крыму 20 главных специалистов выезжали в районы для проведения врачебных конференций по онконастороженности.
- В Ростовской области были организованы шестичасовые циклы по онконастороженности и семиотике онкозаболеваний для врачей всех специальностей.
- В Волгоградской области в 2020 г. состоялось шесть выездов по методическому сопровождению работы отделений и кабинетов медицинских организаций в плане совершенствования процесса диспансеризации.
- В Калмыкии проведено 18 обучающих семинаров по онконастороженности с присутствием 413 медицинских работников.
- В Севастополе организована стажировка на рабочем месте в Севастопольском городском онкологическом диспансере им. А.А. Задорожного семи сотрудников смотровых кабинетов.
Эти задачи, выразил надежду О.И. Кит, будут решены благодаря внедрению новых порядков оказания онкологической помощи, которые вступают в действие с 1 января следующего года (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.02.2021 № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях»).
В качестве примера можно рассматривать развитие сети смотровых кабинетов на территории ЮФО, где бесспорными лидерами являются Краснодарский край, Ростовская и Волгоградские области. Только в этих регионах осмотрено более 600 тыс. человек и выявлено около 13 тыс. пациентов с онкологической патологией.
- Так, в 2020 г. В Краснодарском крае смотровые кабинеты открыты во всех муниципальных образованиях края. Сегодня их 180, в сравнении с 2019 г. их количество увеличилось в 2,8 раза.
- В минувшем году в Волгоградской области в смотровых кабинетах проведены мероприятия скрининга у 347 909 человек, впервые выявлено ЗНО у 1268 человек, из них у 1100 (87%) – на первой-второй стадии.
- В Астраханской области организованы и функционируют 39 смотровых кабинетов. В них проведен скрининг 36 909 женщин. У 486 (1,3%) выявлены ЗНО.
- Расширение сети смотровых кабинетов с обеспечением их двухсменной работы произошло в Ростовской области. Развернуто девять мужских смотровых кабинетов, 70 женских и 17 смешанных. В них в прошлом году осмотрено 193 480 человек. При скрининге шейки матки методом жидкостной цитологии в централизованных цитологических лабораториях выполнено 146 912 исследований.
- Успех скрининга зависит от централизации амбулаторной службы на уровне субъекта, а также от оснащенности аппаратной базы и подготовленности специалистов. Наиболее значимые результаты при проведении скрининга рака шейки матки в Ростовской области получил Областной клинико-диагностический центр.
Получаемый в ходе скрининга массив данных несомненно требует детального анализа. Сегодня учет онкологических больных осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 19 апреля 1999 г. № 135, который требует модернизации или замены.
О.И. Кит предложил Ассоциации онкологов России обсудить идею подключения медицинских организаций, участвующих в мероприятиях скрининга, к единому информационному порталу онкологических больных−ВИМИС «Онкология», который будет содержать интегрированную информацию о проводимых скрининговых мероприятиях и формировать группы риска с подозрением на ЗНО. Система позволит получать оперативную аналитическую информацию об эффективности скрининговых мероприятий во всех регионах нашей страны.
«При анализе результатов скрининговых программ, – сказал О.И. Кит, – мы обратили внимание на необходимость стратификации здорового населения на работающее и неработающее. Для мотивации работников предприятий и организаций при участии в обследовании необходимо, на наш взгляд, задействовать административные ресурсы от работодателей. При этом государственная поддержка таких работодателей играет немаловажную роль. Инструментами мотивации для работодателей станут усиление юридической ответственности, налоговые льготы, прикрепление к ближайшим медицинским организациям». Положительный пример такого сотрудничества – проведение дней профилактики на крупнейших предприятиях города Ростова-на-Дону – заводе «Россельмаш» и «Роствертол» (авиастроительное предприятие холдинга «Вертолеты России»). На сегодняшний день проблема раннего выявления ЗНО остается не до конца решенной. Несмотря на достигнутые успехи существующих скрининговых программ, в ряде случаев используемые в них методы оказываются слишком дорогостоящими, трудоемкими, а часто – инвазивными. Поэтому не вызывает сомнения необходимость совершенствования начальных этапов скрининга благодаря использованию мультидисциплинарного подхода, заключающегося в широком внедрении как достижений современной молекулярной онкологии, цифровой индустрии, так и фундаментальной науки в целом.
Среди путей совершенствования скрининговых программ – внедрение молекулярно-генетических технологий, использование неинвазивных методов получения биологического материала, применение программных продуктов, основанных на искусственном интеллекте.
Так, на базе НМИЦ онкологии (Ростов-на-Дону) совместно с Областным консультативно-диагностическим центром было выполнено исследование «Клинико-экономическое обоснование скрининга и ранней диагностики рака толстой кишки». Проанализировано более 7 тыс. случаев, при этом в 200 из них обнаружены опухоли толстой кишки различных локализаций. Дизайн исследования представлен на рис. 2.
Результаты показали, что эпигенетический тест на SEPT9 характеризуется высокой диагностической специфичностью, что может быть дополнительным тестом на первом этапе скрининга.
Анализ коэффициента затрат и эффективности для скрининговых программ колоректального рака в ЮФО показал целесообразность внедрения молекулярно-генетических методов (таблица). Однако, по мнению О.И. Кита, эти методики могут быть исследованы только в учреждениях с соответствующей лабораторной базой. И, к сожалению, существующие тест-системы в настоящее время применимы только для научных исследований.
На базе НМИЦ онкологии также было проведено многоцентровое исследование по поиску прогностических маркеров ранее диагностированного рака шейки матки, которое позволило разработать оригинальную модель скрининга.
Результаты показали, что для улучшения ранней диагностики CIN разной степени тяжести и CIS следует проводить комплекс современных неинвазивных методов диагностики.
В него входят жидкостная цитология, ВПЧ-генотипирование с определением вирусной нагрузки, определение экспрессии микро-РНК – miR20a и miR21, расширенная кольпоскопия. Молекулярно-генетические исследования, включенные в уточняющую диагностику допластических поражений эпителия шейки матки в дополнение к морфологическому и цитологическому методам, увеличивают их диагностическую ценность и позволяют персонализировать тактику ведения пациентки. Частота наблюдения пациентки гинекологом и необходимость консультации онколога определяются не только морфологическим диагнозом, но и молекулярно-генетическим профилем трансформированного эпителия шейки матки. Для повышения эффективности дифференциальной диагностики L-SIL и H-SIL в образцах, полученных при использовании метода жидкостной цитологии, рекомендовано определение микро-РНК – miR20a и miR21на основе применения ПЦР.
Пока это только научные разработки, но они уже имеют и доказывают свою эффективность. О.И. Кит выразил надежду, что в будущем данные исследования станут рутинными. Анализ полученного массива данных многоцентровых скрининговых исследований невозможен без использования современных программ единого цифрового контура. А эти инструменты, основанные на искусственном интеллекте, позволяют грамотно планировать скрининговые программы и анализировать их результаты. С 2020 г. НМИЦ онкологии участвует в научном исследовании по созданию диагностического программного продукта на основе искусственного интеллекта совместно с Санкт-Петербургским политехническим университетом им. Петра Великого для анализа данных КТ легких, МРТ предстательной железы.
О.И. Кит сказал, что подобные продукты разрабатываются и в других федеральных учреждениях. Поэтому, на его взгляд, Ассоциация онкологов России должна выступить инициатором многоцентрового исследования по данной тематике. Еще одним перспективным направлением скрининга и ранней диагностики является определение низкомолекулярных веществ выдыхаемого воздуха. Пионерами данного исследования стали американские ученые Ричард Аксель и Линда Бак – лауреаты Нобелевской премии 2004 г. в области медицины по разработке теории восприятия запахов.
В течение последних трех лет НМИЦ онкологии совместно с Южным федеральным университетом участвует в гранте Фонда перспективных исследований по созданию анализаторов газов с использованием нейротехнологической платформы для скрининга рака желудка и рака легкого.
Прибор уже создан, и апробация прошла в 2020 г. в Великом Новгороде в рамках проекта «Нарва». В апробации участвовали 1922 добровольца. У 4,4% прибор позволил заподозрить ЗНО. Из них к группе риска по раку легкого было отнесено 50 человек, раку желудка – 19, смешанному онкориску (рак легкого+рак желудка) – восемь. При дообследовании (компьютерная томография легких и фиброгастродуоденоскопия) подозрение было подтверждено соответственно в 66, 77 и 100% случаев.
Эти перспективные исследования по скринингу рака легких и рака желудка стали возможными благодаря появлению нового инструмента нормативно-правовой базы – Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 258-ФЗ «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации». Кроме того, исследования проводятся благодаря активной поддержке Российской ассоциации онкологов.
О.И. Кит сказал, что своими наработками онкологи ЮФО готовы делиться и открыты к сотрудничеству с коллегами из других регионов. В заключение докладчик призвал к дальнейшим многоцентровым исследованиям, потому что те скрининги, которые сегодня существуют, как правило, неэффективны или же слепо копируют западные технологии. Но есть новое, неизведанное, то, что всем вместе необходимо разрабатывать и применять в дальнейшем.
