Поиск по сайту
Возможности применения современных методов лекарственного лечения злокачественных опухолей в Москве

Возможности применения современных методов лекарственного лечения злокачественных опухолей в Москве

Московская система здравоохранения, используя самые современные методы лекарственного лечения злокачественных опухолей, добилась больших достижений в терапии пациентов. Конечно, это успех отдельно взятого города. Остальная Россия пока еще только мечтает о таком же обеспечении препаратами, как в столице. Но опыт Москвы должен стать полезным для регионов в самом ближайшем будущем. Каким образом Москва распорядилась полученным финансированием онколечения для достижения максимального результата и что планируется предпринять дальше? Об этом рассказала Л.Г. Жукова на онлайн-мероприятии Российского общества клинических онкологов (RUSSCO), посвященном Всемирному дню борьбы с онкологическими заболеваниями.


Людмила Григорьевна Жукова,
доктор медицинских наук, профессор РАН, заместитель директора по онкологии ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы

 

Растет выживаемость онкопациентов

За последние 25 лет онкологам всего мира удалось добиться значимых результатов в выживаемости пациентов с распространенными формами многих злокачественных опухолей благодаря совершенствованию хирургических технологий, развитию новых методов лучевой терапии, применению лекарственной терапии – использованию базовых цитостатиков, гормональных препаратов, созданию и внедрению в клиническую практику большого числа таргетных агентов, антиангиогенной терапии, иммунотерапии, которые полностью изменили наше представление о многих ранее абсолютно фатальных заболеваниях. Готовятся к внедрению новые технологии, например CAR-T-терапия, которая представляется весьма прогрессивным направлением в онкологии. Рациональное использование доступных на территории Российской Федерации препаратов позволило приблизиться к пяти- летнему рубежу медианы общей выживаемости пациентов (ОВ) при ранних формах HER2-позитивного рака молочной железы (РМЖ). Изменилось представление о современных терапевтических подходах, появился новый термин «постнеоадъювантное лечение». Применение препарата трастузумаба эмтанзина позволило в два раза снизить относительный риск прогрессирования болезни, что в последующем отражается на финансовых затратах при лечении метастатической болезни и, конечно, на продолжительности жизни пациентов.

Что касается гормон-позитивного РМЖ – самой частой формы среди всех случаев этих злокачественных новообразований, то за счет внедрения в повседневную клиническую практику ингибиторов циклинзависимых киназ 4/6 получено абсолютное беспрецедентное увеличение медианы времени до прогрессирования заболевания более чем на год и прибавка более чем 6 месяцев ОВ у пациентов, которые и до появления этих возможностей неплохо лечились.

Внедрение иммунотерапии в лечение метастатического трижды негативного РМЖ, не имеющего до этого никаких мишеней для таргетного воздействия, позволило рассмотреть препараты иммунной направленности как новую условно-таргетную терапию для нетаргетного по типу РМЖ и получить даже для этой абсолютно биологически неблагоприятной подгруппы больных прибавку ОВ более чем на 7 месяцев.

Успехи в терапии метастатического РМЖ, как и многих других злокачественных новообразований, связаны с персонализацией лечебных подходов в зависимости от молекулярно-генетического подтипа. Так, терапия немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) сегодня должна начинаться с изучения именно молекулярно-генетического портрета опухоли. Мы уже знаем, что более трети пациентов, имеющих драйверные мутации опухоли, живут пять лет и более, чего нельзя было ранее сказать про ОВ больных НМРЛ – они не дотягивали даже до 12 месяцев.

Внедрение иммунотерапии, ставшей сегодня базовой для НМРЛ, позволяет добиться того, что около трети больных, получавших эти лекарства, живут пять лет и более. Стало возможно излечение и при метастатической меланоме, ранее абсолютно фатальном заболевании, при котором продолжительность жизни больных с метастатическим процессом ограничивалась месяцами (не более полугода). Сегодня каждый пятый пациент получает возможность пережить 10 лет и более.

Использование иммунотерапии позволяет говорить о существенном увеличении ОВ пациентов с раком почки. Длительное время заболевание не поддавалось терапии, особенно у пациентов, имеющих неблагоприятный прогноз, при котором выживаемость в пять раз меньше, чем у тех, кто имел благоприятный прогноз.

Россия не отстает от других стран в применении иммунотерапии. В сентябре 2020 г. пембролизумаб одобрен FDA при лечении 16 заболеваний в 25 показаниях, а сегодня в РФ – при лечении 14 заболеваний в 23 показаниях

Регистрация и внедрение новых препаратов, регистрация новых показаний для их применения происходят сейчас если не ежедневно, то каждый месяц точно. «На примере пембролизумаба – одного из широко используемых сейчас препаратов иммунотерапии – можно показать, что Россия практически не отстает от других стран. В сентябре 2020 г. пембролизумаб был одобрен FDA при лечении 16 заболеваний в 25 показаниях, а в Российской Федерации уже на тот момент пембролизумаб был одобрен при лечении 14 заболеваний в 21 показании. И недавно онкологи по- лучили одобрение еще двух новых показаний», – сказала Л.Г. Жукова.

 

Недостатки прежнего тарифного принципа ОМС для стационаров

Длительное время адекватное, правильное, своевременное лечение пациентов со злокачественными опухолями, особенно метастатическими, тормозилось из-за недостаточных возможностей финансирования и нечеткой организации процесса его обеспечения.

До 2019 г. в Москве, как и на территории практически всей Российской Федерации, существовали разные тарифы ОМС для стационара и для дневного стационара. Базовый тариф ОМС для стационара – законченный случай с про- ведением цикличного лечения и соответствующей стоимостью одного цикла противоопухолевой терапии – был прописан для каждой нозологии. Но не секрет, что в большинстве случаев тариф не покрывал заказ даже на базовые цитостатики одного цикла химиотерапии. Терапия данных форм злокачественных новообразований была чрезвычайно убыточной для онкологических лечебных учреждений. Однако отказаться от лечения этих пациентов было невозможно. Специалисты вынуждены были идти на всевозможные ухищрения, завышая количество госпитализированных пациентов, оформляемых на стационарную койку, для того, чтобы иметь возможность за счет профицитных пациентов и профицитных тарифов покрывать расходы на приобретение дорогостоящих препаратов.

Использование дорогостоящих препаратов было проблематичным, в результате пациенты, нуждающиеся в таргетной терапии, направлялись для получения препаратов в рамках федеральной и региональной льготы (получение терапии в двух местах одновременно).

Тариф ОМС для дневного стационара, так называемый пациенто-день, существовал независимо от нозологии. И чем дольше пациент находился в дневном стационаре, тем больше финансирования конкретного больного удавалось получить лечебному учреждению. Приходилось искусственно приписывать пациенто-дни для того, чтобы покрыть расходы лечебно-профилактического учреждения, а практически всех пациентов с затратными схемами лечения направлять в дневной стационар при поликлиниках, чтобы иметь возможность обеспечить их лечение в рамках федеральной и региональной льготы, которая и обеспечивала 90% всего доступа к противоопухолевым препаратам.

Основные принципы обеспечения противоопухолевыми препаратами в Москве с 2019 года

С позапрошлого года на территории Москвы в организации обеспечения лекарственными качественными опухолями произошли кардинальные перемены. Была изменена система финансирования. Нужно отдать должное московскому правительству, которое изыскало возможность существенно увеличить финансирование лечения больных со злокачественными опухолями.

Итак, в чем был смысл этого льготного проекта Москвы? Москва стала на тот момент первым регионом России, который перешел на лекарственное обеспечение онкологических пациентов, приблизившись к самым современным клиническим рекомендациям. Было выделено 6 зло- качественных новообразований, проведена унификация показаний, режимов назначения лекарственных препаратов в твердых формах. Были созданы чек-листы, позволяющие определиться с показаниями, четко прописать, кому, в какой линии, при каких условиях, в каком режиме и в какой дозе нужны препараты. Такая форма чек-листа позволила осуществлять адекватный контроль над реализацией этой идеи и провести учет затраченных и израсходованных лекарственных препаратов для дальнейшего планирования. Был введен принцип унификации тарифа на противоопухолевую терапию за один законченный случай как для стационара, так и для дневного стационара. Ушел соблазн ненужной госпитализации в стационар. Была определена базовая стоимость – 30 тыс. рублей. И был введен принцип полного денежного возмещения дорогостоящих препаратов, обозначенных в постановлении № 177 от 12 марта 2019 г., и воз- врата израсходованных средств лечебным учреждениям по фактическому введению пациенту дорогостоящего препарата. То есть учреждение само закупало эти препараты. А по факту их использования для пациентов из списка 6 злокачественных новообразований происходило полное возмещение дорогостоящих препаратов через канал ОМС для ЛПУ, участвующего в программе госгарантий. Это стало возможно благодаря цифровому учету всех введенных препаратов и программе персонального учета медицинских препаратов.

Но эти достижения не были бы возможными, если бы с января 2019 г. не был изменен принцип финансирования через канал ОМС патологоанатомических и молекулярно-генетических исследований, без которых сейчас онкологи не представляют современного персонализированного лечения пациентов, – назначения им таргетной и/или иммунотерапии.

В Москве создана система централизации онкологической помощи. Выделено 6 базовых якорных медицинских многопрофильных стационаров, 8 центров амбулаторной онкологической помощи. Как на базе якорных учреждений, так и на базе ГОК (городского онкологического консилиума) проводятся консилиумы. Причем на базе ГОК консилиумы проводятся с привлечением специалистов из якорного лечебно-профилактического учреждения. Оговорены 5 дополнительных медицинских организаций второго порядка, в которых может оказываться по необходимости специализированная помощь по отдельным локализациям.

Задачи городского консилиума по профилю «онкология»

Но и для того, чтобы приблизиться еще больше к самым современным клиническим рекомендациям, с конца 2020 г. начал работу Московский городской онкологический консилиум. Задачами этого органа является принятие решения о необходимости назначения лекарственных препаратов, не предусмотренных клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации, соответствующим стандартом медицинской помощи или по незарегистрированным показаниям, но когда есть данные исследования, подтверждающие эффективность такого подхода. Также в силе этого органа принятие решения о необходимости назначения лекарственных препаратов для лечения 6 злокачественных новообразований, не входящих в перечень, определенный постановлением № 177 от 12 марта 2019 г., и рассмотрение вопросов назначения лекарственных препаратов в сложных клинических случаях, требующих принятия нестандартных решений.

К работе Московского городского онкологического консилиума привлечены ведущие специалисты из федеральных учреждений, что позволяет принимать адекватные правильные решения, обеспечить максимально эффективной лекарственной помощью наших пациентов.

Планы и ожидания

Московские онкологи с нетерпением ожидают, когда им удастся пополнить список ЗНО, которые уже включены в обеспечение по обозначенной системе, другими злокачественными нозологиями, расширив его с 6 до 10. Планируется в первую очередь добавить к этому списку опухоли головы и шеи, мочевого пузыря, желудка, яичников. Специалисты на- деются, что в ближайшее время появится возможность расширить список препаратов, предусматривающий обеспечение по ОМС или в рамках ДЛО (дополнительного лекарственного обеспечения).

«Вот такая система сейчас выстроена в столице. Она дает мне возможность почувствовать себя настоящим клиническим онкологом, имеющим возможность лечить пациентов не просто хорошо, а на самом высочайшем мировом уровне, и с гордостью носить имя московского онколога», – подчеркнула Л.Г. Жукова.

Источник: Журнал "Национальная онкологическая программа" №1 2021 г.