Своевременная оценка нутритивного статуса и коррекция нутритивной недостаточности у онкологических пациентов играют важную роль в повышении эффективности противоопухолевого лечения и улучшении качества жизни. Проблеме нутритивной недостаточности и современным методам ее диагностики и коррекции был посвящен симпозиум, организованный компанией NUTRICIA в рамках VII Петербургского международного онкологического форума «Белые ночи» в июне 2021 г.
Нутритивная поддержка как часть мультидисциплинарного подхода лечения у онкологических больных
Алессандро Лавиано (Alessandro Laviano), доктор медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней на факультете трансляционной и точной медицины университета «Сапиенца» (Рим, Италия), приглашенный профессор-исследователь Государственного медицинского университета «Сиракьюс» (Нью-Йорк, США), руководитель отделения клинического питания Университетской клиники «Сан-Андреа» (Рим, Италия)
Согласно статистическим данным, представленным докладчиком, в Европе показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями достигают 22,8%, показатели смертности составляют 19,5% [1]. Несмотря на совершенствование диагностических алгоритмов раннего выявления рака и методов лечения, в настоящее время имеется ряд сложностей в ведении онкологических пациентов.
Так, на фоне снижения показателей смертности наблюдаются увеличение показателей онкозаболеваемости и рост инвалидизации пациентов [2]. Кроме того, противоопухолевая терапия в условиях реальной клинической практики зачастую оказывается не такой эффективной, как это показывают проспективные клинические исследования [3]. Не следует забывать о высокой стоимости новых противоопухолевых препаратов или так называемой «финансовой токсичности», что ограничивает доступность их применения [4]. Недостаточное внимание уделяется и качеству жизни онкологических пациентов при разработке новых противоопухолевых препаратов [5]. Существенную роль в повышении эффективности противоопухолевого лечения играет слаженная работа мультидисциплинарной команды, которая состоит не только из хирурга, химиотерапевта и лучевого терапевта, но и медсестры, нутрициолога, физиотерапевта, психолога, соцработника и других специалистов. К сожалению, в реальной практике мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с онкологическими заболеваниями встречается не всегда.
В последнее время все больше внимания уделяется проблеме нутритивной недостаточности у пациентов с онкологическими заболеваниями. В исследовании Q. Zhang и соавт. (2021), проведенном в Китае, было показано, что нарушение нутритивного статуса умеренной и тяжелой степени тяжести имело место у более чем 2/3 онкологических пациентов [6]. Нарушение питания и метаболизма у пациентов с онкологическими заболеваниями может приводить к изменению состава тела, где ключевым является потеря мышечной массы. Согласно результатам исследования L. Martin и соавт. (2018) с участием 1139 больных колоректальным раком, у 12% пациентов выявлялась саркопения (уменьшение объема мышечной массы), у 16% пациентов – миостеатоз (инфильтрация жировой ткани в мышечную), у 16% – саркопения в сочетании с миостеатозом [7].
Немаловажно, что наличие саркопении у онкологических больных негативно влияет как на исходы противоопухолевого лечения, так и на качество жизни пациентов. Так, например, в исследовании A.J. Grossberg и соавт. (2016) было показано, что снижение мышечной массы у больных плоскоклеточным раком головы и шеи до проведения им лучевой терапии негативно влияло на показатели выживаемости и локорегионарного контроля [8]. R.D. Nipp и соавт. (2018) показали, что саркопения у пациентов с распространенным раком негативно влияет на качество жизни. Депрессия развивалась чаще в группе пациентов с саркопенией, чем без нее [9].
Таким образом, нутритивная поддержка является неотъемлемой частью лечения онкобольных. Проводить нутритивную поддержку при наличии нутритивной недостаточности или риске ее развития следует как можно раньше, т.е. с момента постановки диагноза, и далее на всех этапах противоопухолевого лечения.
В целом ряде исследований было показано, что ранняя нутритивная поддержка способствует значимому снижению смертности, улучшению функционального статуса и качества жизни онкобольных [10–15].
Проведение нутритивной поддержки является не только неотъемлемой частью противоопухолевого лечения, но и важным компонентом последующей реабилитации пациентов. После выписки из стационара пациентам также следует рекомендовать применение продуктов специализированного лечебного питания. В рандомизированном клиническом исследовании S. Tan и соавт. (2021) с участием более 200 пациентов после хирургического лечения колоректального рака было продемонстрировано, что спустя 3 месяца доля пациентов с саркопенией, получавших после выписки из стационара пероральные специализированное сипинговое питание, была достоверно меньше по сравнению с пациентами контрольной группы, не получавшими сипингового питания. Более того, у пациентов, принимавших специализированное сипинговое питание, было достоверно меньше случаев модификации адъювантной химиотерапии, таких как отсрочка, снижение дозы или прекращение курса, по сравнению с пациентами, не принимавшими сипинг (21,2% против 36,8%, р = 0,024 соответственно) [16].
Резюмируя вышесказанное, профессор Алессандро Лавиано констатировал, что на современном этапе отмечается трансформация рака из быстроразвивающегося и смертельного заболевания в хроническую и инвалидизирующую патологию. Нутритивная недостаточность считается одним из значимых осложнений опухолевого процесса, которое приводит к ухудшению непосредственных и отдаленных результатов противоопухолевого лечения: вынужденным перерывам химиотерапевтического и лучевого лечения, увеличению послеоперационных осложнений и сроков госпитализации, ухудшению показателей выживаемости и, что не менее важно, снижению качества жизни пациентов. Нутритивная поддержка в рамках мультидисциплинарного подхода ведения онкологических пациентов является неотъемлемой частью противоопухолевого лечения и реабилитации.
Новые рекомендации ESMO меняют правила игры в области онкологии
Янн Арендс (Jann Arends), председатель рабочей группы по вопросам пит ания и метаболизма Германского общества гематологии и онкологии, старший консультант по паллиативной помощи медицинского центра Фрайбургского университета (Фрайбург, Германия)
Докладчик cфокусировал выступление на последних рекомендациях Европейского общества медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology, ESMO) по кахексии, которые были опубликованы в начале 2021 г. Прежде всего он отметил, что риск развития нутритивной недостаточности у онкологических пациентов очень высок. Распространенность нутритивной недостаточности у онкологических пациентов, по данным К.М. Marshall и соавт. (2018), при ряде локализаций может достигать 60% [17]. При оценке влияния индекса массы тела (ИМТ) и потери массы тела на показатели выживаемости более 8000 онкологических пациентов из Европы и Канады, проведенной L. Martin и соавт. (2015), было показано, что ИМТ и потеря массы тела являются независимыми прогностическими признаками выживаемости пациентов [18].
Несмотря на значимость проблемы, диагностика и коррекция нутритивной недостаточности у онкологических пациентов проводятся далеко не всегда. Это демонстрируют результаты международных исследований. По данным многоцентрового исследования, проведенного во Франции, нутритивная недостаточность при раке ЖКТ имела место у 52% пациентов, при этом у 43% степень тяжести нутритивной недостаточности была определена неверно, большинство пациентов с тяжелой нутритивной недостаточностью вообще не получали какой-либо нутритивной поддержки [19]. В другом исследовании с участием более 220 пациентов из Ирландии было показано, что примерно половине больных оценка нутритивной недостаточности и нутритивная поддержка были проведены несвоевременно [20].
Только в 25% медицинских университетов США в учебную программу входит обучение проведению нутритивной поддержки пациентов, при этом в большинстве онкологических центров США до сих пор отсутствуют универсальные скрининговые шкалы для оценки нутритивной недостаточности [21]. Систематический обзор 24 исследований, проведенных в США, Европе, на Ближнем Востоке, в странах Африки и Австралазии, показал, что вопросы питания недостаточно встроены в систему медицинского образования [22].
Между тем, по мнению д-ра Арендса, нутрититивный статус пациента оказывает значимое влияние не только на его общее самочувствие, повседневную активность и качество жизни, но и прежде всего на его ответ на противоопухолевую терапию, ее переносимость и в конечном счете показатели выживаемости. Вне всякого сомнения, питание должно быть обязательной составляющей оптимальной поддерживающей терапии онкологических пациентов. В связи с этим ключевые подходы к диагностике нутритивной недостаточности и рекомендации по нутритивной поддержке были подробно освещены в недавно опубликованных практических рекомендациях ESMO по коррекции кахексии у онкологических больных [23].
В рекомендациях ESMO 2021 г. подчеркивается, что скрининг недостаточности питания должен проводиться всем онкологическим пациентам с момента постановки диагноза. Пациентам при постановке диагноза онкологического заболевания обязательно проведение скрининга для оценки риска нутритивной недостаточности с учетом оценки потребляемой пищи, изменений веса и ИМТ. Для чего могут использоваться, например, такие шкалы, как NRS-2002 (Nutrition Risk Screening 2002), MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) и др. У пациентов с риском нутритивной недостаточности по результатам скрининга необходимо проведение комплексной оценки, включающей в себя оценку таких показателей, как нутритивный статус (вес, потеря веса за последнее время, ИМТ, потребление белка и энергии, состав тела), метаболический статус (системное воспаление, расход энергии), функциональный статус (общее состояние, физическая активность и др.), наличие нарушений функций ЖКТ, оценка психологического состояния, получаемые лекарственные препараты и их влияние на аппетит и потребление пищи, состояние пациента с точки зрения стадии его онкологического заболевания.
Согласно рекомендациям ESMO 2021, все пациенты, получающие противоопухолевое лечение, независимо от их ожидаемой продолжительности жизни, и пациенты, не получающие противоопухолевую терапию, с ожидаемой продолжительностью жизни более нескольких месяцев, должны получать необходимую нутритивную поддержку (сипинг, зондовое питание или парентеральное питание при необходимости). Не рекомендуется проводить интенсивную нутритивную поддержку пациентам, не получающим противоопухолевую терапию, если их ожидаемая продолжительность жизни от нескольких недель до нескольких месяцев. Таким пациентам проводится оценка симптомов, даются рекомендации по диете и возможно применение сипинга. Если ожидаемая продолжительность жизни менее нескольких недель, рекомендуется сконцентрироваться в большей степени на облегчении симптомов.
При выборе продукта для нутритивной поддержки следует учитывать нутритивные особенности онкологических пациентов. Согласно новым рекомендациям ESMO 2021, потребность онкобольного в энергии составляет 25–30 ккал/кг массы тела в сутки, потребность в белке – не менее 1,2 г/кг массы тела в сутки (по возможности до 2 г/кг массы тела в сутки). Наличие воспалительных проявлений диктует необходимость в качестве источника энергии отдавать предпочтение жирам перед углеводами. Следует помнить, что каждое нутритивное вмешательство должно сочетаться с физической активностью пациента для улучшения усвоения организмом нутриентов.
При проведении нутритивной поддержки прежде всего необходимо проводить модификацию объема пищи с ее обогащением, в частности белком. При этом следует стараться максимально уменьшить симптомы, отрицательно влияющие на потребление пищи (тошноту, рвоту, болевой синдром). Нутритивные потребности онкобольных, особенно в ходе химиолучевой терапии, могут быть удовлетворены при назначении дополнительного источника перорального питания в виде сипинга, особенно обогащенного белком и омега-3 ПНЖК, поскольку они оказывают дополнительные положительные эффекты.
В случае недостаточности перорального питания рекомендуется переводить пациента на энтеральное или парентеральное питание. Для увеличения физической активности и укрепления мышечного аппарата онкологическому пациенту рекомендуется назначать консультации соответствующих специалистов.
В целом практические рекомендации ESMO 2021 говорят о необходимости проведения своевременного и регулярного скрининга риска нутритивной недостаточности у пациентов с онкологическими заболеваниями и определяют показания для проведения нутритивной поддержки. Особое внимание уделяется роли мультидисциплинарной помощи онкологическим пациентам, которая должна включать в себя нутритивные и медикаментозные вмешательства, рекомендации по физической активности и психосоциальной поддержке.
В заключение Янн Арендс подчеркнул, что нутритивная недостаточность зачастую является недостаточно диагностируемым и нелеченым состоянием даже у тяжелых онкологических пациентов. Разработанные новые рекомендации ESMO по кахексии помогут решить эти проблемы при их широком использовании в повседневной клинической практике.
Нутритивная поддержка в онкологии. От рекомендаций к практике
Татьяна Юрьевна Семиглазова, доктор медицинских наук, профессор, заведующая научным о тделом инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России (Санкт-Пет ербург, Россия)
В начале выступления профессором Т.Ю. Семиглазовой были представлены результаты опроса, проведенного Е.В. Гамеевой и соавт. (2020), по осведомленности врачей-онкологов о методах оценки нутритивной недостаточности и нутритивной поддержки у пациентов. В опросе участвовали специалисты, оказывающие специализированную помощь по профилю «онкология» в медицинских учреждениях субъектов РФ в период с 2018 по 2019 г. [24].
Данные опроса показали, что только 65% респондентов считают обязательным скрининг нутритивной недостаточности пациентов с онкологическими заболеваниями. Более 30% врачей не используют или не знают ничего о скрининге нутритивной недостаточности и методах его проведения. Никогда не используют и не знают о существовании методов расчета нутритивной потребности 36% специалистов. Было выявлено, что в 27–53% случаев нутритивная поддержка не проводится на том или ином этапе ведения онкологического пациента: 53% специалистов не проводят нутритивную поддержку на догоспитальном этапе, 27% врачей сообщили, что нутритивная поддержка не проводится при нахождении пациента на лечении в отделении, 42% врачей сообщили, что нутритивная поддержка не проводится после выписки пациента из стационара. Кроме того, 50% опрошенных специалистов не используют в отделении или вовсе не знают об энтеральном пероральном питании – сипинге [24].
Между тем в современных рекомедациях по ведению онкологических больных таких ведущих российских медицинских онкологических сообществ, как Ассоциация онкологов России (АОР), Российское общество клинической онкологии (RUSSCO), Общество специалистов по поддерживающей терапии в онкологии (RASSC), все более значимая роль отводится нутритивной поддержке. В 2020 г. информация по нутритивной поддержке была уже включена в клинические рекомендации по ведению пациентов с злокачественными новообразованиями, одобренные Минздравом РФ, при раке ротоглотки, полости рта, губы, слюнных желез, пищевода и кардии, гастроинтестинальных стромальных опухолях, раке желудка и печени (гепатоцеллюлярный рак) [25–27].
Нутритивная поддержка рекомендована больным, проходящим противоопухолевую терапию. Следует пристально следить за потреблением онкологическими пациентами достаточного количества белка, энергии и других питательных веществ. Нутритивная поддержка пациентов, способных принимать пищу перорально, должна основываться на рекомендациях по выбору продуктов с высоким содержанием белка, в частности с использованием высокобелкового, гиперкалорийного, перорального специализированного питания (сипинга). Установлено, что обеспечение онкологических больных высокобелковым сипингом благоприятно влияет на увеличение продолжительности и качества жизни. В метаанализе, проведенном A.L. Cawood и соавт. (2012), было показано, что применение высокобелкового сипинга у пациентов с нутритивной недостаточностью способствовало снижению частоты осложнений [28]. Кроме того, важно учитывать тот факт, что до 70% онкологических пациентов, проходящих химиотерапию и/или лучевую терапию, страдают от сенсорных нарушений, которые могут негативно влиять на потребление пациентами пищи и их нутритивный статус [29].
Учеными Исследовательского центра «Нутриция» совместно с онкологами Медицинского центра университета Гренингена (Нидерланды) было проведено сенсорное исследование, результаты которого продемонстрировали, что у пациентов с инверсией вкуса, получавших противоопухолевую терапию, наблюдалась достоверная разница между вкусовыми предпочтениями. В связи с чем при выборе сипинга крайне важно учитывать наличие у онкологических больных нарушений восприятия вкусов. Согласно исследованию, пациенты с инверсией вкуса выбирали следующие три наиболее понравившихся вкуса сипинга Нутридринк Компакт Протеин: согревающий вкус имбиря и тропических фруктов (69%), охлаждающий фруктовоягодный вкус (94%) и нейтральный вкус (77%) [30].
Не вызывает сомнений тот факт, что нутритивная поддержка оказывает непосредственное влияние на качество жизни и показатели выживаемости больных со злокачественными новообразованиями. Профессор Т.Ю. Семиглазова привела собственные данные по оценке влияния нутритивной недостаточности на пятилетнюю бессобытийную выживаемость (БСВ) и общую выживаемость (ОВ) у пациентов с местнораспространенным раком желудка в рутинной практике. Результаты исследования показали, что у пациентов с нутритивной недостаточностью пятилетняя БСВ и ОВ были значительно ниже по сравнению с пациентами без нутритивной недостаточности: 15 и 25% против 45 и 64% соответственно.
«Последние несколько лет мы активно проводим нутритивную поддержку всем пациентам с учетом их индивидуальных потребностей. Кроме того, с пациентами работает мультидисциплинарная команда. Все это способствует повышению выживаемости онкобольных», – уточнила Т.Ю. Семиглазова.
Профессор Т.Ю. Семиглазова сформулировала следующие основные выводы:
■■ нутритивная поддержка – это неотъемлемая часть терапии и реабилитации онкологических больных;
■■ всем пациентам при установлении диагноза должен обязательно проводиться скрининг недостаточности питания;
■■ необходим персонифицированный подход к противоопухолевой терапии с учетом нутритивного статуса пациента;
■■ нутритивная поддержка должна сопровождать каждый этап лечения пациента и соответствовать его потребностям;
■■ основной принцип проведения нутритивной поддержки: если ЖКТ работает – используй его;
■■ если возможно, предпочтение следует отдавать пероральному питанию;
■■ при выборе смеси для нутритивной поддержки важно учитывать повышенные потребности в белке и наличие изменения вкуса у онкологических пациентов.
Далее докладчик кратко перечислила основные шаги, которые могут помочь перейти от рекомендаций к практике.
Во-первых, это повышение осведомленности специалистов о важном прогностическом влиянии нутритивного статуса пациента на исходы противоопухолевого лечения.
Во-вторых, проведение мониторинга оценки нутритивного статуса должно стать отличительным признаком хорошей практики.
В-третьих, важно соблюдение индивидуального подхода в выборе смеси для нутритивной поддержки с учетом потребности пациента.
В-четвертых, необходимо внедрять рекомендации по нутритивной поддержке онкологических пациентов в ежедневную рутинную практику.
В-пятых, осуществлять тесное взаимодействие мультидисциплинарной команды как основы лечения онкологического больного.
В-шестых, наладить обучение специалистов основам оценки нутритивного статуса и проведения нутритивной поддержки. «Обязательное включение модулей для курсантов профильных кафедр онкологии позволит в режиме как очного, так и дистанционного обучения повысить знание врачей по нутритивной поддержке онкологических больных», – подчеркнула профессор Семиглазова.
Подводя итоги симпозиума, Т. Ю. Семиглазова отметила высокую значимость затронутых в ходе симпозиума проблем, прежде всего касающихся единого протокола оценки нутритивного статуса и алгоритма планирования и проведения активной нутритивной поддержки онкологических пациентов. В этой связи большое значение имеют последние клинические рекомендации ESMO 2021 по кахексии у онкологических больных, а также практические рекомендации ведущих российских онкологических обществ по нутритивной поддержке пациентов со злокачественными новообразованиями и их активная интеграция в клиническую практику. Проведение скрининга нутритивной недостаточности при установлении диагноза, дальнейшего мониторинга и нутритивной поддержки на всех этапах противоопухолевого лечения и реабилитации с учетом индивидуальных потребностей пациентов способствуют улучшению качества жизни и увеличению выживаемости больных онкологическими заболеваниями.
Литература
1. Sung H., Jacques F., Siegel R.L. et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries // CA Cancer J. Clin. 2021. Vol. 71. № 3. P. 209–249.
2. Global, regional, and national cancer incidence, mortality, years of life lost, years lived with disability, and disability-adjusted life-years for 29 cancer groups, 1990 to 2017. A systematic analysis for the global burden of disease study // JAMA Oncol. 2019. Vol. 5. № 12. P. 1749–1768.
3. Green A.K., Curry M., Trivedi N. et al. Assessment of outcomes associated with the use of newly approved oncology drugs in medicare beneficiaries // JAMA Netw. Open. 2021. Vol. 4. № 2. Р. e210030.
4. DeMartino P.C., Miljkovic M.D., Prasad V. et al. Potential cost implications for all US Food and Drug Administration Oncology Drug Approvals in 2018 // JAMA Intern. Med. 2021. Vol. 181. № 2. P. 162–167.
5. Aciero V. Challenges in assessing the cost-effectiveness of cancer immunotherapy assessment of food and drug administration– and European Medicines Agency–approved systemic oncology therapies and clinically meaningful improvements in quality of life. A systematic review // JAMA Netw. Open. 2021. Vol. 4. № 2. Р. e2033004.
6. Zhang Q., Zhang K.-P., Zhang X. et al. Scored-GLIM as an effective tool to assess nutrition status and predict survival in patients with cancer // Clin. Nutr. 2021. Vol. 40. № 6. P. 4225–4233.
7. Martin L., Hopkins J., Malietzis G. et al. Assessment of computed tomography (CT)-defined muscle and adipose tissue features in relation to short-term outcomes after elective surgery for colorectal cancer: a multicenter approach // Ann. Surg. Oncol. 2018. Vol. 25. № 9. P. 2669–2680.
8. Grossberg A.J., Chamchod S., Fuller C.D. et al. Association of body composition with survival and locoregional control of radiotherapy-treated head and neck squamous cell carcinoma // JAMA Oncol. 2016. Vol. 2. № 6. P. 782–789.
9. Nipp R.D., Fuchs G., El-Jawahri A. et al. Sarcopenia. Sarcopenia is associated with quality of life and depression in patients with advanced cancer // Oncologist. 2018. Vol. 23. № 1. P. 97–104.
10. Cespedes Feliciano E.M., Chen W.Y., Lee V. et al. Body composition, adherence to anthracycline and taxane-based chemotherapy, and survival after nonmetastatic breast cancer. Observational study // JAMA Oncol. 2020. Vol. 6. № 2. P. 264–270.
11. Sullivan D.R., Chan B., Lapidus J.A. et al. Association of early palliative care use with survival and place of death among patients with advanced lung cancer receiving care in the Veterans Health Administration // JAMA Oncol. 2019. Vol. 5. № 12. P. 1702–1709.
12. Bargetzi L. Suboptimal nutritional support in cancer patients gets excellent results // Ann. Oncol. 2021.
13. Kaegi-Braun N., Schuetz Ph., Mueller B. et al. Association of nutritional support with clinical outcomes in malnourished cancer patients: a population-based matched cohort study // Front. Nutr. 2021.
14. Song M., Zhang X., Meyerhardt J.A. et al. Marine omega-3 polyunsaturated fatty acid intake and survival after colorectal cancer diagnosis // Gut. 2017. Vol. 66. № 10. P. 1790–1796.
15. Van Biarigan E.L., Fuchs C.S., Niedzwiecki D. et al. Association of survival with adherence to the American Cancer Society nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors after colon cancer diagnosis: the calgb 89803/alliance trial // JAMA Oncol. 2018. Vol. 4. № 6. P. 783–790.
16. Tan S., Meng Q., Jiang Y. et al. Impact of oral nutritional supplements in post-discharge patients at nutritional risk following colorectal cancer surgery. A randomised clinical trial // Clin. Nutr. 2021. Vol. 40. № 1. P. 47–53.
17. Marshall K.M., Loeliger J., Nolte L. et al. Prevalence of malnutrition and impact on clinical outcomes in cancer services: а comparison of two time points // Clin. Nutr. 2018. Vol. 38. № 2. P. 644–651.
18. Martin L., Senesse P., Gioulbasanis I. et al. Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated weight loss // Clin. Oncol. 2015. Vol. 33. № 1. P. 90–99.
19. Attar A., Malka D., Sabate J.M. et al. Malnutrition is high and underestimated during chemotherapy in gastrointestinal cancer: an AGEO prospective cross-sectional multicenter study // Nutr. Cancer. 2012. Vol. 64. № 4.
20. Lorton C.M., Griffin O., Higgins K. Late referral of cancer patients with malnutrition to dietitians: a prospective study of clinical practice. Multicenter study // Support Care Cancer. 2020. Vol. 28. № 5. Р. 2351–2360.
21. Walsh D., Szafranski M., Aktas A. et al. Malnutrition in cancer care: time to address the elephant in the room // J. Oncol. Pract. 2019. Vol. 15. № 7. P. 357–359.
22. Crowley J., Ball L., Hiddink G.J. et al. Nutrition in medical education: a systematic review // Lancet. 2019. Vol. 3. № 9.
23. Arends J., Strasser F., Gonella S. Cancer cachexia in adult patients: ESMO clinical practice guidelines // ESMO Open. 2021. Vol. 6. № 3. P. e379–389.
24. Гамеева Е.В., Зеленова О.В., Абрамов С.И. Потребность в нутритивной поддержке пациентов со злокачественными новообразованиями по данным опроса врачей-специалистов, оказывающих помощь по профилю «онкология» // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2020. № 3. C. 36–53.
25. Сытов А.В., Лейдерман И.Н., Ломидзе С.В. и др. Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных. Злокачественные опухоли // Практические рекомендации RUSSCO #3s2. 2019. Т. 9. С. 639–647.
26. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, одобренные Научно-практическим советом Минздрава РФ, 2018 и 2020 гг. // http://cr.rosminzdrav.ru.
27. Протоколы клинических рекомендаций поддерживающей терапии в онкологии. 4-е изд., перераб. и доп. М.: АБВ-пресс, 2020. 288 с.
28. Cawood A.L., Elia M., Stratton R.J. et al. Systematic review and meta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements // Ageing Res. Rev. 2012. Vol. 11. № 2. P. 278–296.
29. Spotten L.E., Corish C.A., Lorton C.M. Subjective and objective taste and smell changes in cancer // Ann. Oncol. 2017. Vol. 28. P. 969–984.
30. De Haan J., Renken J.R., Moshage Y. et al. Self-reported taste and smell alterations and the liking of oral nutritional supplements with sensory-adapted flavors in cancer patients receiving systemic antitumor treatment // Support Care Cancer. 2021.
