Поиск по сайту
Владимир Унгурян: «Пора тиражировать в других центрах методику химиоперфузии печени, отработанную в нашей клинике»

Владимир Унгурян: «Пора тиражировать в других центрах методику химиоперфузии печени, отработанную в нашей клинике»

О том, как Костромской онкодиспансер стал единственным в России центром по химиоперфузии рака печени, почему этот метод еще редко применяется в современной онкологии и какие книги в детстве зачитывал до дыр будущий онкохирург, рассказал главный врач Костромского клинического онкологического диспансера, главный внештатный специалист онколог Департамента здравоохранения Костромской области Владимир Михайлович Унгурян.


Владимир Унгурян: «Пора тиражировать в других центрах методику химиоперфузии печени, отработанную в нашей клинике»Владимир Михайлович, вы из врачебной династии или на выбор профессии повлияли прочитанные в детстве книги?

– Мой папа моряк, мама – юрист. В детстве я увлекался баскетболом. В моем родном городе Калининграде, где баскетбол всегда был очень популярен, кольцо есть возле каждого дома – сказывается соседство с Литвой, где это национальный вид спорта. В юности выполнил норму кандидата в мастера спорта. А уже в студенческие годы в Санкт-Петербурге играл за сборную Военно-медицинской академии. Но заниматься спортом профессионально уже не было времени.

Ну а что касается книг, то, действительно, сколько себя помню, всегда интересовался медициной, тем, как устроен живой организм. И самым любимым у меня был седьмой том Детской советской энциклопедии, посвященный человеку. Я недавно был у родителей в Калининграде и снова посмеялся, глядя на этот потрепанный том, – остальные одиннадцать стоят как новенькие.

Забрали их для своих детей, вдруг захотят продолжить династию?

– Заберу обязательно. Пока они еще маленькие, чтобы говорить про династию: старшая дочка в этом году только пойдет в школу, двойняшкам, мальчику и девочке, – по пять лет. Скорее чувствуются семейные баскетбольные традиции: они ведут себя как хорошо сыгранная команда. И нам с женой порой бывает сложно противопоставить им свою волю, но, конечно, стараемся. Не исключено, что через несколько лет эта команда еще пополнится.

А как прошел путь от любимой детской книги до руководства единственным в стране центром, выполняющим операции по химиоперфузии печени?

– К четвертому курсу я твердо для себя решил, что буду хирургом, а уже в ординатуре, проходившей на клинической базе НМИЦ (тогда еще НИИ) онкологии им. Н.Н. Петрова и Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. Н.Н. Джанелидзе, заинтересовался онкологической патологией. В ординатуре у меня были очень хорошие учителя: Андрей Евгеньевич Демко (сейчас он главный хирург НИИ им. Джанелидзе) и Дмитрий Александрович Суров, начальник кафедры военно-морской хирургии Военно-медицинской академии. Они учили нас в том числе и тому, что хирургу нельзя замыкаться только на своей области, надо быть готовым к любым неожиданностям. Серьезная школа, и я очень благодарен за полученный опыт в неотложной хирургии. Эти навыки помогают мне сегодня в том числе в плановой онкологической помощи, потому что неизбежно приходится сталкиваться с какими-то специфическими и неспецифическими хирургическими осложнениями. В момент, когда нужно принимать решение здесь и сейчас, очень выручает опыт неотложной хирургии. А еще – компетенции в сосудистой хирургии (во время ординатуры сталкивался и с ранениями, и с повреждениями магистральных сосудов), без которых нельзя даже приближаться к перфузионным технологиям.

Владимир Унгурян: «Пора тиражировать в других центрах методику химиоперфузии печени, отработанную в нашей клинике» Владимир Унгурян: «Пора тиражировать в других центрах методику химиоперфузии печени, отработанную в нашей клинике»

Что такое химиоперфузия?

– Химиоперфузия – это универсальный метод регионарной химиотерапии, позволяющий выключить орган из системного кровотока и осуществить в нем изолированное воздействие противоопухолевого лекарственного вещества с использованием гипертермии. При этом исключается агрессивное воздействие препарата на весь организм.

Под руководством профессоров Демко и Сурова мы начали использовать перфузионные технологии сначала при опухолях конечностей. Затем был опыт применения уже эндоваскулярной техники перфузии органов таза. Но на печень мы еще не заходили, это казалось достаточно сложным технически. Тогда подобные операции можно было делать только в экспериментальном формате.

Ваша кандидатская диссертация связана с темой перфузии?

– Нет, но это тоже была увлекательная работа, причем сразу по двум специальностям – хирургии и судебной медицине. Речь шла о ятрогенных повреждениях, анализе того, с чем они связаны. Я достаточно быстро собрал интересный материал и в 2014 г. защитился.

В 2015 г. я возглавил онкослужбу в Костроме. Мы с коллегами приехали сюда командой, сферой научных интересов которой была перфузия печени
В 2015 г. мне выпала честь и большая ответственность возглавить региональный онкодиспансер, и мы приехали в Кострому командой, сферой научных интересов которой была перфузия печени. Например, с самого начала с нами работает блестящий анестезиолог-реаниматолог с опытом работы в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии им. Алмазова Юлия Анатольевна Побединцева. На сегодняшний день наша команда прошла определенную эволюцию в отработке наиболее оптимальной – эффективной и безопасной – техники выполнения изолированной перфузии печени с эндоваскулярным доступом. У одного из наших докторов уже подготовлена к защите кандидатская диссертация, посвященная хирургическим аспектам этой технологии. Конечно, было бы сложно работать без поддержки региональных властей. Принимая предложение возглавить онкослужбу, я рассказал о своих научных интересах и желании развивать в Костроме новое направление и нашел понимание. Сегодня наш онкологический диспансер, наверное, единственное в стране медучреждение этого профиля, которое обладает современным аппаратом искусственного кровообращения. Регион выделил средства на закупку самого современного перфузиологического оборудования, и мы очень благодарны за это решение губернатору области Сергею Константиновичу Ситникову. Понятно, что в целом перфузия печени – не самое важное в онкологии, но это была вишенка на торте. Новая технология заставляет нас двигаться вперед.

Владимир Унгурян: «Пора тиражировать в других центрах методику химиоперфузии печени, отработанную в нашей клинике»    Владимир Унгурян: «Пора тиражировать в других центрах методику химиоперфузии печени, отработанную в нашей клинике»

Как выглядела первая такая «вишенка»?

– Мы долго подходили к операции, и в 2017 г. на базе клиники факультетской хирургии Военно-медицинской академии под руководством академика Николая Анатольевича Майстренко состоялась «проба пера». Процедура была выполнена пациенту с метастазами колоректального рака в печень. К счастью, все прошло удачно, пациент поправился, мы увидели определенный эффект от лечения. Но в то же время мы понимали, что с появлением новых препаратов, в том числе таргетных, и расширением возможностей иммуноонкологии использовать такую сложную высокотехнологичную методику при раке подобной локализации нецелесообразно. Я бы хотел отметить огромный вклад в проект как на начальном этапе, так и сейчас моего друга, блестящего хирурга, заведующего отделением абдоминальной онкологии МРНЦ им. А.Ф. Цыба Леонида Олеговича Петрова, который лично участвует во всех процедурах, несмотря на определенные географические барьеры.

А потом жизнь распорядилась так, что мы в Костроме столкнулись с очень редкой болезнью – увеальной меланомой. Опухоль сетчатки глаза часто метастазирует в печень, и в отличие от колоректального рака каких-то значимых опций лечения, продлевающих жизнь этой категории пациентов, до сих пор нет. Хотя в медицинской литературе есть описания случаев применения перфузии печени как метода борьбы со множественными метастазами при такой редкой опухоли, и с хорошими результатами. Тогда я поехал к главному внештатному специалисту онкологу Минздрава России Андрею Дмитриевичу Каприну, рассказал об опыте выполнения подобных операций и готовности помочь конкретно этой пациентке на базе нашей клиники. Андрей Дмитриевич очень живо поддержал инициативу, даже приехал в Кострому, чтобы лично участвовать в операции. И это главный онколог страны, у которого время расписано на год вперед! Конечно, такое внимание дорогого стоит, и я очень благодарен академику. Операция состоялась в ноябре 2020 г. и широко освещалась в прессе. Сейчас мы наблюдаем за пациенткой, у нее длительная ремиссия, она получает иммунотерапию. А дальше пазл стал собираться. Мы познакомились с различными клиниками и немногочисленными химиотерапевтами, которые занимаются проблемой метастатической увеальной меланомы. Начался уже целенаправленный отбор пациентов на процедуры. Сегодня сформировался достаточно серьезный поток больных. В этом проекте участвуют фактически все федеральные национальные медицинские исследовательские центры. Это НМИЦ радиологии, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины и НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца.

Конечно, мы понимаем, что впереди еще много работы. Да, мы научились выполнять химиоперфузию печени, но дальше следует выработать комплексную стратегию лечения данной категории пациентов, у которой масса нюансов. Кроме того, нужно понимать, кому и на какой стадии лечебного процесса показана перфузия, выработать критерии включения и исключения. Процедура достаточно сложная, ресурсоемкая, и не каждый может ее перенести физиологически.

А в чем основная особенность и сложность этого метода?

– Пока перфузионные технологии как метод борьбы с множественными метастазами применяются в российской онкохирургии точечно. Объясняется подобный подход многими причинами: применяется очень сложная техника исполнения операции, необходимы специальное оборудование и мультидисциплинарная команда, которая включает не только онкологов, химиотерапевтов и специалистов в области анестезиологии и реанимации с определенными компетенциями, но и сосудистых хирургов и, конечно, специалистов, обеспечивающих саму перфузию. Это полностью командная работа, при которой у операционного стола одновременно находятся 8–10 врачей разных специальностей.

Перфузионные технологии – командная работа, у операционного стола одновременно находятся 10 врачей разных специальностей
Сам метод широко применяется в кардиохирургии. Для сосудистых хирургов операции аортокоронарного шунтирования, протезирования аорты стали ежедневной, практически рутинной работой. Но для онкологов эта сфера достаточно сложна, потому что одно дело – выключать орган с целью протектировать функцию (допустим, устранить нарушение кровотока в миокарде) и совсем другое – работать с органом, пораженным опухолью. Проводя химиоперфузию, мы отключаем больной орган от системного кровотока и вводим в него химиопрепараты, то есть происходит, можно сказать, обратный процесс с точки зрения воздействия. Именно из-за подобных сложностей лишь немногие медицинские центры занимаются перфузионными технологиями. Надо признаться, что развитию нашего центра в какой-то мере способствовали и стечение обстоятельств, и толика профессионального везения. Окажись результаты другими, проект, скорее всего, похоронили бы. Дело в том, что впервые химиоперфузию печени проделал еще в шестидесятых годах прошлого столетия Роберт Аусман в США. Но большая часть пациентов погибли, если не сразу после операции, то в ближайшем послеоперационном периоде. И затем целых тридцать лет этой проблемой никто не занимался. Ведь будь ты профессионалом даже самого высокого уровня, если у тебя не будет современного аппарата искусственного кровообращения, голыми руками ничего не сделаешь.

Владимир Унгурян: «Пора тиражировать в других центрах методику химиоперфузии печени, отработанную в нашей клинике»    Владимир Унгурян: «Пора тиражировать в других центрах методику химиоперфузии печени, отработанную в нашей клинике»

Вы проводите процедуру химиоперфузии печени как филиал Национального центра лечения пациентов с опухолями печени и поджелудочной железы?

– Да, мы входим в состав этого центра и пока единственные в стране предлагаем новую методику на своей базе. В Национальном центре есть разные подразделения, где есть практически все возможные опции лечения пациентов с опухолями этой локализации: хирургия, традиционные вмешательства, такие как химиоэмболизация, и эксклюзивные, такие как радиоэмболизация, которая выполняется в единственном месте в России – на базе филиала НМИЦ радиологии – Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба в Обнинске. Здесь также применяются различные методики локального воздействия, например радиочастотная абляция, криодеструкция и др. Консилиум, проводимый в Национальном центре опухолей печени и поджелудочной железы, помогает выбрать наиболее оптимальную методику для пациента и госпитализировать его в соответствующий филиал. Если же речь идет о химиотерапевтических опциях, доступных в любом регионе, то рекомендации, как это лучше сделать, дают на консилиуме коллеги-химиотерапевты.

Сколько операций по перфузии печени вы провели за минувшие полтора года?

– Патология достаточно редкая, и мы ожидали сложностей с набором пациентов. Но за это время через нас прошло 50 больных с увеальной меланомой, 20 из них мы уже провели перфузию печени. Полученные промежуточные результаты очень обнадеживающие. Я постоянно докладываю на различных конференциях о непосредственных результатах нашей работы. Ее научная новизна не вызывает сомнения, но надо систематизировать материал, репрезентировать его.

Уже сейчас медиана выживаемости пациентов после трансфузии печени заметно выше, чем в группах больных, у которых не применялась новая методика
Конечно, в онкологии самое главное – отдаленный результат, общая выживаемость, пятилетняя выживаемость. И вопрос научной оценки отдаленных результатов стоит сейчас для нас на первом месте. Но уже сейчас медиана выживаемости наших пациентов заметно выше, чем в группах больных, у которых не применялась эта методика. Есть несколько случаев вообще, если можно так сказать, чудесного ответа, но это уже повод для научной дискуссии. Радует, что у нас в стране сформировалась определенная команда единомышленников с точки зрения курации этих пациентов. В мае мы госпитализируем двух пациенток – из Красноярска и Подмосковья. То есть проект набрал обороты, а сама методика химиоперфузии печени в нашей клинике отработана и поставлена на поток. И теперь задача тиражировать новую методику, чтобы те центры, которые в будущем решат заниматься проблемой, не проходили этот путь с самого начала, а взяли на вооружение наши наработки.

Несмотря на то что патология орфанная, пациентов все равно много. А в перспективе исследовать перфузию печени можно и при других нозологиях, в том числе неоперабельном первичном или метастатическом раке печени. Здесь огромный пласт для исследований, и будет здорово, если появятся другие центры, которые заинтересуются этой темой.

А вы пойдете дальше? Какие еще опухоли могут поддаться химиоперфузии?

– Конечно, воодушевившись результатами химиоперфузии печени, мы не захотели останавливаться и предложили гипотезу (из которой затем рождается научная идея), касающуюся другого коварного заболевания, которое до сих пор так же сложно в лечении, как и увеальная меланома. Речь о злокачественной глиоме, глиобластоме головного мозга. При поддержке Андрея Дмитриевича Каприна мы инициировали серьезное научное исследование на базе Института приматологии в Адлере, в котором отрабатывали на обезьянах изолированную химиоперфузию опухолей головы и шеи. Это была мощная мультидисциплинарная работа, к которой уже подключился и НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко.

В прошлом году на базе МНИОИ им. П.А. Герцена выполнены химиоперфузии головы и шеи трем пациентам
Исследования продемонстрировали хорошую переносимость изолированной перфузии головы с очень высокой дозой химиопрепарата. У обезьян не возникало когнитивных расстройств. В этом исследовании мы также отработали технически сам оптимальный доступ, который, с одной стороны, был достаточно щадящим (всего два небольших разреза), с другой, обеспечивал возможность истинной изоляции сосудистой системы головы. Когда мы все систематизировали, то поняли, что готовы перейти к клиническим испытаниям на людях. И в прошлом году на базе института им. Герцена состоялась первая фаза исследований, во время которой мы гибридным способом (эндоваскулярным и открытым) последовательно выполнили по две химиоперфузии головы и шеи трем пациентам.

Владимир Унгурян: «Пора тиражировать в других центрах методику химиоперфузии печени, отработанную в нашей клинике»

Помимо лечебной и исследовательской работы вы возглавляете онкослужбу большого региона. Как развивается эта служба?

– В прошлом году произошло значимое для нашей области событие. В июне 2021 г. было введено в эксплуатацию новое здание онкологического диспансера. Это восемь тысяч квадратных метров высокотехнологичной помощи, современная операционная и реанимационный блок, два каньона с линейными ускорителями.

Что касается других направлений, то мы, как и вся страна, работаем по национальным программам, в частности по федеральному проекту «Борьба с онкологическими заболеваниями» и его региональной составляющей. И тут, я думаю, мы не отличаемся от других регионов, где идет динамичное развитие онкослужбы. В частности, открываем центры амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП). Первый такой центр уже функционирует в городе Шарья, это достаточно удаленная территория на северо-востоке области. Второй ЦАОП должен открыться летом в самой Костроме.

Молодые онкологи – люди с амбициями, они стремятся профессионально расти и видеть свои результаты. ЦАО П открывает районному врачу новые горизонты
Новые учреждения повысят доступность помощи, она будет оказываться ближе к месту жительства пациентов, ЦАОП разгрузят нашу поликлинику. Кроме того, в специально построенных новых зданиях людям будет более комфортно. Например, многим нашим пациентам тяжело подниматься по лестнице, не все могут воспользоваться лифтом. Поэтому здания новых ЦАОП строятся одноэтажными. Все располагается на одном уровне, что удобно и для пациентов, и для персонала – не надо бегать по этажам или ждать лифта. В рамках федеральной и региональной программ были выделены колоссальные средства, на которые уже закуплено различное оборудование, в основном диагностическое – эндоскопы, аппараты ультразвуковой диагностики, а также все, что нужно для работы морфологической службы. Если говорить о целевых показателях, по которым оценивают нашу работу, то в прошлом году мы достигли четырех из пяти (снижение смертности; доля ЗНО, выявленных на ранних стадиях; удельный вес больных, состоящих на учете пять лет и более; одногодичная летальность). Несколько отстает только диспансерное наблюдение.

Владимир Унгурян: «Пора тиражировать в других центрах методику химиоперфузии печени, отработанную в нашей клинике»А как в Костромской области решаются кадровые проблемы?

– В стационаре проблем с кадрами на сегодняшний день нет. и видеть свои результаты.

В Костроме нет своего медицинского вуза, но мы тесно сотрудничаем с соседями, приглашаем к себе выпускников Ярославского медицинского университета. Ну а костяк клиники составила команда, приехавшая вместе со мной из Санкт-Петербурга. Плохо обстоят дела с районными онкологами, практически везде на местах, к сожалению, остается неукомплектованность кадрами. Но это системная общероссийская проблема. Молодые онкологи – люди с амбициями, они стремятся профессионально расти и видеть свои результаты. И просто не хотят ехать в районы, где смогут заниматься лишь каким-то минимальным осмотром и маршрутизацией пациентов. Когда ты понимаешь, что пациенту нужно сделать определенные диагностические тесты, а у тебя кроме молоточка и фонендоскопа ничего нет, очень быстро начинают опускаться руки.

Владимир Унгурян: «Пора тиражировать в других центрах методику химиоперфузии печени, отработанную в нашей клинике»Частично этот вопрос могут закрыть ЦАОП, благодаря им онкологу доступны инструмент для лечения пациентов, возможность диагностики и лекарственной терапии. В таких условиях у врача появляется и потребность в клиническом мышлении. А в случае, когда бывает сложно принять решение, современная телемедицина позволяет без проблем связаться с головным учреждением. Такая перспектива уже может быть достаточно привлекательной для молодых специалистов.

На снимках: курсант В.М. Унгурян получает диплом об окончании Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге; герой интервью рядом с коллегами – вместе с академиком А.Д. Каприным выполняет химиоперфузию печени пациентке с увеальной меланомой в Костроме и с всемирно известным онкогинекологом Майклом Хёккелем из Лейпцигской школы радикальной тазовой хирургии, приехавшим на семинар в Кострому; операции по химиоперфузии рака печени и изолированной химиоперфузии головного мозга, экспериментальные операции на приматах.