Согласно последним публикациям Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно от суицида погибают более 800 тыс. человек. Среди них немало онкологических больных. Можно ли предотвратить эти самоубийства? Кто из онкопациентов чаще других предпринимает попытки свести счеты с жизнью? Как врачу помочь человеку в беде, из которой он не находит выхода?
По данным опроса среди психологов, проведенного журналом «Суицидология», портрет человека, который кончает жизнь самоубийством, таков: обычно это девушка-подросток 15 лет со сложным характером, учащаяся, проживающая в родительской семье со средним или ниже среднего материальным достатком. Мысли о суициде возникают у нее при разрыве любовных отношений, измене партнера, разводе родителей либо конфликте со сверстниками. Обычно перед попыткой свести счеты с жизнью девушка обсуждает свою проблему в соцсетях….
Но оказывается, эти представления совсем не соответствуют реальному положению дел, действительной статистике. И если даже у психологов, которые занимаются проблемой профессионально, нет представления о том, кто в группе риска, что говорить о врачах-онкологах. Образ 15-летней девушки созвучен картине, представляемой СМИ.
Искаженные представления о портрете самоубийцы негативным образом отражаются на профессиональной деятельности психологов – специалисты зачастую не могут предсказывать решение уйти из жизни, а значит, спасти человека. Суицид – тема очень сложная, нужны глубокие знания о нем. И неверные представления о суициде должны уйти. Поэтому так важно, чтобы каждый врач владел информацией о проблеме и смог вовремя оказать помощь пациенту.
Что надо понимать под суицидом?
Это осознанное, добровольное и самостоятельное лишение себя жизни. Первое условие – человек принимает это решение осознанно. То есть трагедию при психозе, вызванном алкоголизмом (так называемой белой горячке), или при слуховых галлюцинациях или когнитивных нарушениях, возникающих с возрастом либо вследствие болезни, когда человек теряет возможность осознавать последствия своих действий, нельзя квалифицировать как суицид.
В раннем возрасте, когда ребенок не понимает конечность своей жизни, он может совершать бездумные поступки, которые приводят к смерти. Сегодня возраст неспособности осознать последствия подобных действий смещается. Если раньше специалисты говорили о пяти-шести годах, то в наши дни подростки вплоть до 14 лет демонстрируют поразительную неспособность предсказать последствия своих поступков, что может привести к трагедиям.
Второе условие, обязательное при самоубийстве, – добровольность, то есть человек сам принимает решение уйти из жизни. Хотя и здесь случались исключения – известная из учебников истории смерть Сократа, когда он принял яд цикуты после решения граждан Афин о его казни.
Самостоятельность – третье условие: человек готовит суицид и сам его совершает. Но возникает немало вопросов про эвтаназию. Что происходит в этом случае? Здесь действо готовит не лично самоубийца, ему помогают медики либо специально обученные специалисты. Но все же кнопку на аппарате (чаще всего это инфузомат), который запускает в кровь соответствующее лекарство, пациент нажимает сам. Такой уход из жизни называется «суицид при врачебном содействии». Напомним, что в нашей стране эвтаназия по закону запрещена.
Реальный портрет
Специалисты предполагали, что ковид принесет увеличение количества суицидов. Но в Российской Федерации происходит стабильное снижение числа самоубийств в последние два десятилетия – практически четырехкратное уменьшение. В 2020 г., согласно данным официальной статистики, в нашей стране зафиксировано 16 546 случаев суицида. Для сравнения: в Америке за тот же период произошло 26 000 суицидов, но численность населения в США значительно выше, чем в Российской Федерации. В 2000 г. в нашей стране от суицидов погибли практически 56 000 человек, это 39 случаев на 100 тыс. населения. В том году, по данным ВОЗ, самоубийства на планете унесли столько же жизней, сколько убийства и войны вместе взятые.
Мужчины значительно чаще кончают жизнь самоубийством, нежели женщины. На одну погибшую женщину приходится 4,8 мужчины, хотя по отдельным возрастным категориям эта цифра меняется.
Cколько суицидальных попыток приходится на одно завершенное самоубийство? Экспертами ВОЗ приводится такая цифра: на каждый суицид приходится от 10 до 20 попыток. В молодом возрасте количество выше – 15–50 попыток. В Америке на один подростковый суицид приходится от 100 до 200 попыток. В России цифры значительно ниже, но не потому, что самоубийства не совершаются, просто страдает система учета.
У пожилых людей соотношение другое: на один суицид приходится от двух до пяти попыток. Это говорит о том, что люди старшего возраста планируют самоубийство более продуманно, используют средства, которые с большей вероятностью могут привести к летальному исходу. Суициды у пожилых людей происходят в шесть раз чаще, чем у молодых. Люди преклонного возраста редко предупреждают окружающих о намерении уйти из жизни, не оставляют предсмертных записок.
Всегда есть время на помощь
Как бы ни различались причины, по которым человек решает уйти из жизни, формирование мыслей о самоубийстве редко происходит в короткий период. Острый суицид может наблюдаться в несчастных случаях – например, по принципу подражания, когда кумир погибает и подросток совершает суицид.
Случается, что суицид совершают родители либо мать даже при ожидаемой, прогнозируемой смерти ребенка. Если ребенок страдает тяжелым заболеванием и женщина понимает, что ребенок в ближайшее время погибнет, то буквально за несколько дней до смерти ребенка у нее резко повышается вероятность суицида.
Глобальные катастрофы, природные явления (например, солнечные затмения), экономические кризисы тоже могут приводить к повышению суицидальной активности. Но эти примеры все же исключения. Чаще всего принятие решения о самоубийстве – долгий процесс, проходящий определенные стадии. Если знать все эти этапы, можно вовремя проявить бдительность и оказать жизненно важную помощь человеку, решившему уйти из мира.
Антивитальные переживания, суицидальные мысли, замыслы, намерения – человек проживает все эти периоды, и именно на этих этапах специалист должен выявлять страшные идеи и предотвратить самоубийство.
Первый этап – это антивитальные переживания (нежелание жить либо желание умереть). Клинический риск того, что человек совершит суицид, минимален, его психологическая защита еще активна, к контакту он доступен, и сейчас психотерапия возможна и эффективна. Человек на данном этапе не хочет что-то с собой сделать, он желает умереть с помощью естественной причины. Часто говорит: «устал так жить», «надоело мучиться», «я никому не нужен в этой жизни», «я зря родился на свет», озвучивает модели вероятного поведения: «вот бы мне уснуть и не проснуться», «мне бы заболеть, и я бы так умер», «сбила бы меня машина», «упал бы самолет, на котором я лечу». Он готов говорить на эти темы, высказывает мысли вслух. И если его услышат, помощь придет вовремя.
Если человек не находит поддержки на этом этапе, он переходит на этап суицидальных мыслей, то есть самоубийство рассматривается человеком как возможный выход из ситуации. Очень важно, что сейчас человек также ищет поддержку, но на этом этапе он всегда решает, стоит ли жить или нужно умереть и к каким последствиям могут привести суицидальные действия: как это влияет на семью, на отношение к нему после смерти.
Не получив помощи, человек переходит на этап суицидальных замыслов. Он принимает решение о добровольном уходе из жизни и продумывает, когда, где и каким способом он это сделает. И здесь очень важно, что на данном этапе человек формирует так называемый внешний ключ, триггерную точку, которая способна запустить программу реализации намерений: «Я уйду из жизни в такой-то день, в такой-то момент, после того-то». Если удается предотвратить суицидальную попытку, важно наблюдать за человеком и дальше, оказывать ему психологическую помощь. Надо помнить, что каждый третий пациент совершает еще одну суицидальную попытку в течение двух-трех месяцев после неудачной.
Когда онкобольной решается на суицид
Уровень суицидальных действий среди онкологических больных достаточно высок, не только у тех, кто находится на паллиативном этапе наблюдения, но и среди тех, у кого стоит диагноз ЗНО ранних стадий.
Точных цифр, сколько онкобольных совершают суицид, в Российской Федерации нет. В зарубежных странах эти данные тоже не уточнены. Но по отдельным исследованиям, онкологические пациенты в 2–4 раза чаще совершают суицидальные действия, нежели другие больные. Это 0,32% всех онкобольных. А если посмотреть на количество лиц, погибших от суицида, то онкологические больные в этой структуре составляют, по разным источникам, от 1 до 4%.
Суициды, совершенные онкологическими больными, имеют ту же гендерную пропорцию, что и в общей популяции: на четверых мужчин приходится одна женщина. Причем мужчины всего лишь на 10% чаще погибают от ЗНО, чем женщины. Это связано с особенностями заболеваний.
Возраст больных, окончивших жизнь самоубийством, точно так же ассоциирован с основным онкологическим заболеванием. Если в общей популяции средний возраст самоубийц-мужчин – 46 лет, женщин – 53 года, то среди онкобольных он повышается на 16–20 лет и подходит практически к возрастной границе, которую дает онкозаболевание. Мужчины не доживают до естественной смерти от прогрессирующего заболевания 11 месяцев, а женщины – три года.
Что заставляет человека принять решение об уходе из жизни? Конечно, факторы, обусловленные заболеванием и его лечением, а также обстоятельства, которые действуют на обыкновенных самоубийц: дисгармоничные отношения в семье, одиночество, развод, вдовство, психическая патология и изменение социального статуса. То есть болезнь чаще всего является дополнительным фактором, который разрушает защитные механизмы самосохранения.
На каких этапах наблюдения онкологических пациентов риск повышается? Выявление рака и планирование лечения являются важными факторами для повышения суицидального риска. Человека пугает предстоящая калечащая операция. Когда больному предлагают ларинго-, колоили нефростому либо ампутацию конечности, а женщине – мастэктомию, это может быть психогенным фактором для повышения суицидальной активности. Мысли о самоубийстве запускают инвалидизация, изменение социального статуса, снижение материального достатка и утрата независимости, в том числе снижение способности самообслуживания, необходимость обращения за помощью в уходе за собой.
Что можно сделать, чтобы предупредить трагедию? Лечащий врач должен оценить возможность обсуждения плана лечения, ожидаемых результатов и перспектив восстановительной хирургической реабилитации. Желательно привлечь психотерапевта для оценки суицидального риска и выявления случаев отказа от лечения (как правило, в этих ситуациях больные всегда подвержены суицидальному риску).
Если взять онкопациентов, которые на всех этапах проявляли суицидальное поведение, то окажется, что 18% из них имели суицидальное поведение до выявления ЗНО. То есть человек, имеющий в прошлом суицидальное поведение, будет очень часто демонстрировать его в условиях онкозаболевания. Поэтому в этой категории наиболее важно проведение профилактических мероприятий.
Особая группа – пациенты, у которых ЗНО выявлено на 4-й стадии. В России это каждый пятый онкопациент. Часто в этой ситуации лечение не показано и проводится в ограниченном режиме. Эффект лечения незначительный и нестабильный, и прогноз для жизни обычно неблагоприятный. Добавляется и тяжелый болевой синдром.
На этапе спецлечения повышается роль других факторов: постхирургический дефект, инфекционные нарушения, постлучевые осложнения, алопеция, нарушение питания, частичное снижение способности к самообслуживанию, общая астенизация на фоне длительной терапии. Меры профилактики здесь – сопроводительная психокоррекционная терапия, которую вместе с психотерапевтом должен делать и лечащий врач. Он должен объяснить пациенту, что только специальное лечение с высокой долей вероятности вернет его к нормальной жизни.
На стадии прогрессирования заболевания, когда пациенты прошли все этапы специального лечения, либо у первичных пациентов, у которых был поставлен диагноз уже на этапе прогрессирования заболевания, ведущее место будет занимать соматогенный фактор – болевой синдром, его интенсивность и длительность, бессистемность болеутоления и, самое важное, недостаточный болеутоляющий эффект проводимой терапии. Поэтому так важно добиться максимального контроля боли у этих больных. Другими факторами у пациентов выступают ограничения самообслуживания, а также, как и в общей популяции, дисгармоничные отношения в семье. Очень часто болезнь выступает провоцирующим фактором, нарушающим отношения в семье: начинаются конфликты между родственниками, человек оказывается в одиночестве.
Отдельный фактор – это дыхательная недостаточность, когда пациенты не могут самостоятельно дышать. Но на фоне респираторной поддержки доля этого фактора снижается.
Какие мотивы можно разделить в суицидальном поведении при распространенном раке? Здесь могут быть две основные категории: соматогенные факторы и депрессивные. Один фактор может доминировать у того или другого пациента, либо они могут сочетаться. Направления и меры профилактики на этапе прогрессирования заболевания, конечно, связаны с контролем основных синдромов, коррекцией эмоциональных нарушений. Это психотерапия и фармакотерапия по потребностям. Не стоит отказываться от психотропной терапии, если есть прямые показания.
Дополнительную терапию антидепрессантами не стоит применять, если нет показаний. Нередко врачи применяют антидепрессанты просто потому, что видят, что у пациента есть какие-то сложности в общении. Но на самом деле иногда у пациента нет депрессии и тревоги, у него наблюдается подавление эмоционального ответа, он не проявляет свои чувства вообще. И конечно, важное направление – это работа с семьей и близкими пациента, привлечение их к активной помощи.
Периоды формирования суицидального поведения в условиях онкозаболевания:
■ диагностический этап – 18%;
■ период проведения специального лечения – 29% (то есть каждый третий больной);
■ при отказе от специального лечения – 14%;
■ пациент прошел лечение, у него все хорошо, но у 6% действуют не связанные с онкозаболеванием другие факторы;
■ самая тяжелая категория – 34% (при выявлении рецидива либо при прогрессировании заболевания).
Точной статистики суицидов у онкобольных нет еще и потому, что летальные случаи нередко скрываются, учитывая тяжесть состояния больных. В утаивании реальных причин ухода человека из жизни могут быть заинтересованы как родственники, так и медицинский персонал. Как эксперт Следственного комитета РФ П.Б. Зотов свидетельствует, что подобные случаи нередки и иногда непросто разобраться в ситуации. А попытки предстоящего самоубийства могут не распознаваться в силу неподготовленности медицинского персонала.
Существует и так называемое постгомицидное самоубийство, когда убийство пациента, страдающего тяжелым заболеванием, совершает его близкий родственник, или друг, или сосед, либо помогают волонтеры. Убийство из милосердия – так называемый mercy killing. Но за убийством больного часто следует самоубийство человека, совершившего убийство из милосердия. И тогда случаются сразу две трагедии.
Меры спасения
Как предотвратить суицид у онкобольного? Как выявить депрессию у пациента, заподозрить у него мысли уйти из жизни?
Особое внимание надо уделить группе риска, больным, которым только ставится диагноз, пациентам с планируемой травматичной операцией, хроническим болевым синдромом, ограничениями самообслуживания, факторами социального неблагополучия либо одиночества, злоупотребления алкоголем. Этим занимается, как правило, лечащий врач. Хорошо, если есть возможность привлечь специалиста в области психического здоровья – клинического психолога, психотерапевта, обученного и специально подготовленного социального работника либо обученный средний медицинский персонал.
Все это позволяет выявить основные симптомы: инсомнию (особенно бессонницу, не связанную с болью), ангедонию (утрату способности получать удовольствие от ранее приятных действий и событий, снижение настроения). Хорошо бы узнать, были ли уже суицидальные действия в личном и семейном анамнезе. Очень важно изменить традиционное представление врачей, работающих с больными, о том, что активное выявление и обсуждение суицидальных идей якобы может индуцировать самоубийство больных. На самом деле это не так.
Результаты исследования показывают, что большинство больных прямо (37–38%) или косвенно (41,5%) сообщают о своих суицидальных мыслях и ищут возможность поговорить на эту тему. Наиболее часто эти проблемы они озвучивают в беседе с врачом либо средним медицинским персоналом (61,1%). Пациенты указывают, что их обращения поговорить на эту тему с близкими не привели к положительному результату, родственники не способны обсудить эту тему и отказываются вообще ее обсуждать.
Возможность обсуждения данной темы с врачом либо медицинским персоналом в 82,5% случаев оценивается пациентами положительно, и только 7,9% не способны вообще эту тему обсудить с врачом. Многие больные отмечают нежелание врачей обсуждать тему добровольного ухода. Все это показывает, что есть потребность готовить специалистов по данному направлению.
Повышенным суицидальным риском характеризуется этап паллиативного наблюдения, когда наблюдается сочетанное действие соматогенных и психогенных просуицидальных факторов. Психологическая помощь и коррекция суицидального поведения должны проводиться в течение всего периода паллиативного наблюдения с привлечением специалистов в области психического здоровья, а также подготовленного медицинского персонала, социальных работников, с участием родственников и близких пациентов.
Очень важно помнить о том, на каком этапе человек формирует так называемый внешний ключ, триггерную точку, которая способна запустить программу реализации самоубийства. У онкопациента это выявление признаков прогрессирования заболевания или момент, когда ему предлагают назначить наркотические препараты. Для него применение опиатов/опиоидов будет внешним признаком того, что болезнь приблизила его к финишу жизни. И если в беседе врач неправильно обосновал этап назначения препаратов, это может привести к тому, что пациент совершит суицид. Онкологу надо помнить, что любое неправильно сказанное врачом слово может быть причиной того, что человек переходит на этап намерений, когда он начинает готовить суицидальную попытку.
Признаком этого может быть накопление лекарств пациентом в тумбочке, под матрасом. Часто этот запас находит медицинская сестра либо младший медицинский персонал при очередной уборке. Медсестры должны быть подготовлены к такому поведению больного и уметь выявлять его намерения. Например, пациент говорит: «А у меня таблетка выпала, дайте мне еще одну». Если пациент приходит с просьбой дать лекарство второй раз в течение дня либо на завтра, медицинская сестра должна обратить внимание на поведение больного и задаться вопросом: для чего пациент копит эти лекарства.
Очень важно поговорить с соседями по палате. Чаще всего именно они сообщают доктору о том, что у человека закрадываются мысли о самоубийстве, но он не делится своими намерениями с врачами и медсестрами. Поводом для тревоги могут стать пропавшие в отделении шприц (случается, пациенты пытаются сделать себе эмболизацию сосудов) или ключ (больной намеревается спрыгнуть в окно, если палата располагается на высоком этаже).
В 2021 г. совместно с главным внештатным специалистом Минздрава России по паллиативной помощи Д.В. Невзоровой были подготовлены методические рекомендации для работы с пациентами по суицидальным темам. Они находятся в открытом доступе.
Другие доступные источники – это журнал «Суицидология», его сайт www.суицидология.рф. За 12 лет выхода журнала подготовлено более 400 публикаций, уровень которых позволяет как специалистам, так и неспециалистам глубоко погрузиться в эту тему.