Как совершенствовать гематологическую службу в России? Каковы актуальные потребности пациентов с редкими онкогематологическими диагнозами? Почему остро необходим централизованный учет пациентов с такими заболеваниями?
Кроветворная и лимфоидная ткани входят в десятку ведущих локализаций в общей структуре онкологической заболеваемости в России и составляют порядка 5% (или 198,6 тыс. случаев) от всех злокачественных новообразований. Все они являются редкими (орфанными) заболеваниями. Речь идет в том числе о миелопролиферативных заболеваниях (МПЗ, к которым относятся первичный миелофиброз, истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, хронический миелолейкоз и др.), при которых в костном мозге вырабатывается неконтролируемое количество клеток крови определенного типа вследствие мутаций, требующих качественной диагностики и внимательного учета, наравне со всеми опухолевыми заболеваниями системы крови.
Благодаря реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» система оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями значительно улучшилась. В 2021 г. в него дополнительно вошли онкогематологические диагнозы с кодами МКБ-10 С81–С96, а также D45–D47 (МПЗ). Эта мера была нацелена на совершенствование процесса оказания медицинской помощи онкогематологическим пациентам в части оплаты проведенного лечения. Но при ее реализации возник ряд проблем. Так как онкологический и онкогематологический бюджеты не разделены между собой в рамках проекта, возникает проблема второстепенного финансирования опухолевых заболеваний системы крови, включая миелопролиферативные новообразования (МПН). Складывается впечатление, что деньги для диагностики и терапии данных редких пациентов выделяются по остаточному принципу.
Это также связано с проблемами учета пациентов в регионах, что приводит к искажению реальных цифр распространенности опухолевых заболеваний системы крови, а также МПН. В настоящее время в России отсутствует централизованный учет пациентов с гематологическими заболеваниями, что связано с отсутствием федерального регистра заболеваний системы крови. Существующий раковый (онкологический) регистр не позволяет учитывать все формы онкогематологических заболеваний, а часть из них, например D45–D47 по МКБ-10, в нем просто отсутствуют. Действующие формы федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья также не содержат полей для сбора информации о миелопролиферативных заболеваниях. В связи с этим регионы технически не могут считать таких пациентов, что приводит к проблемам в прогнозировании потребности, в финансировании, распределении объемов ОМС. Отсутствие полноценного учета всей популяции пациентов с заболеваниями системы крови, включая МПН, также отражается на достоверности оценки показателей смертности и летальности в Российской Федерации.
Ситуацию комментируют гематологи
«В России около полумиллиона человек имеют те или иные заболевания крови, – говорит Елена Николаевна Паровичникова, врач-гематолог, генеральный директор ФГБУ “НМИЦ гематологии” Минздрава России, главный внештатный специалист гематолог Минздрава России. – Из этих пациентов у 250 тысяч – онкогематологические заболевания. Это немало, однако заметная часть больных не попадают в статистику. Существующая система регистрации пациентов распределена между большим количеством организаций, данные не консолидированы, нет исчерпывающей картины распространенности заболеваний и состояния пациентов, а значит, и объемы необходимой помощи для решения их проблем остаются неизвестными. Кроме того, мы не можем до конца оценить эффективность затрачиваемых государством средств на лечение этих пациентов, ведь гематологические заболевания зачастую требуют пожизненного мониторинга и отслеживания результатов терапии. Нашим центром совместно с Минздравом России ведется работа по решению проблемы учета, тестируются пилотные проекты в регионах по совершенствованию форм федерального статистического наблюдения. Необходимо оценить реальное финансовое бремя онкогематологических заболеваний, чтобы добиться максимально эффективных результатов при оптимальных затратах».
Проблема учета пациентов связана также с низкой доступностью диагностических методов. В частности, для постановки диагноза МПЗ требуются патоморфологические исследования костного мозга и определение мутаций в генах. Сегодня в российских регионах работает ограниченное количество центров и лабораторий, где доступны такие тестирования, что приводит к увеличению времени на постановку диагноза и начало терапии. Кроме того, существует проблема финансирования диагностики: тарифы ОМС не включают проведение большинства тестирований, а также не покрывают стоимость уже включенных исследований, необходимых для постановки диагноза.
«Эффективность лечения зависит в первую очередь от качественной диагностики, – напоминает Василий Анатольевич Шуваев, заведующий клинико-диагностическим отделением гематологии и химиотерапии с дневным стационаром ФГБУ “Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России”. – Для этого нужны высококвалифицированные специалисты, подготовка которых занимает годы. По нашим данным, количество гематологических пациентов выросло в три раза, а количество врачей осталось прежним, и в регионах это ощущается особенно остро. Помимо этого, многие из необходимых анализов просто недоступны в некоторых регионах, приходится отправлять пробы в специализированные лаборатории, но для этого необходимо выстроить логистику и обеспечить ее финансирование. Многие заболевания требуют проведения специфических исследований, например цитогенетических и молекулярно-генетических, но многие из них дорогостоящие и не погружены в Программу государственных гарантий, а значит, не могут быть оплачены из системы ОМС. Правильный диагноз стоит дорого, но только он позволяет врачу подобрать пациенту эффективное лечение, которое продлит его жизнь».
Реальная клиническая практика нередко расходится с алгоритмами терапии, представленными в клинических рекомендациях. Это происходит отчасти из-за дефицита бюджетов регионов и низкого приоритета редких онкогематологических заболеваний среди региональной администрации по сравнению с более распространенными онкологическими диагнозами. В результате организация медицинской помощи для орфанной онкогематологии существенно недофинансирована.
Подтверждают ситуацию и данные опросов, которые регулярно проводятся Всероссийским обществом онкогематологии «Содействие». Так, пациенты отмечают, что им периодически приходится оплачивать проведение лабораторных диагностических исследований за свой счет, хотя в соответствии с клиническими рекомендациями они должны выполняться в рамках программы ОМС. Они также часто указывают в своих ответах на проблему дефицита специалистов, сложности с записью на прием и ограничения в получении лекарственной терапии.
Лилия Федоровна Матвеева, президент Общероссийской организации инвалидов «Всероссийское общество онкогематологии “Содействие”», так расценивает эту проблему: «Безусловно, сегодня очень многое делается для совершенствования гематологической службы в России, однако потребности пациентов удовлетворяются не до конца. Согласно недавно проведенному нами опросу, 47% пациентов испытывали трудности с тем, чтобы своевременно попасть на прием к врачу, а 37% испытывали трудности в получении льготных лекарственных препаратов. Количество обращений в нашу пациентскую организацию также выросло. Все больше пациентов имеют активную позицию, осведомлены о существующих терапевтических решениях и стремятся реализовать свои права. Мы находимся в постоянном диалоге с государственными структурами, они в курсе существующих проблем, однако без регистра пациентов невозможно определить объемы необходимой помощи».
Тем не менее существуют регионы, в которых удалось успешно выстроить локальную систему учета пациентов с орфанными онкогематологическими заболеваниями. Таким примером служит опыт учета и диагностики МПН в Самарской области, которыми поделился Игорь Леонидович Давыдкин, заведующий кафедрой и клиникой госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии и трансфузиологии, проректор по научной и инновационной работе ФГБОУ «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.
«В Самаре создана научно-педагогическая гематологическая школа профессоров А.И. Германова и В.А. Германова, оказывается высокотехнологичная медицинская помощь, включая трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, – рассказывает он. – У нас ведется 15 гематологических регистров, в том числе тех пациентов, кто получает лечение в рамках госгарантий. Также у нас есть своя лабораторная база, дающая возможность устанавливать правильный диагноз, налажены маршрутизация пациентов, амбулаторная помощь. Кроме того, с прошлого года в регионе существует специальная комиссия под руководством министра здравоохранения Самарской области, профессора А.С. Беняна. Если пациенту необходимо дорогостоящее лечение, этот орган решает, из каких источников будет производиться финансирование. Это позволило решить ряд проблем, в том числе обеспеченности пациентов льготными лекарственными препаратами. То есть система работает, однако проблема недостатка ресурсов – как финансовых, так и кадровых – все равно остается».
Необходимо преодолеть административные барьеры, которые мешают оказанию эффективной помощи пациентам с редкими злокачественными заболеваниями крови. Совершенствование системы учета, повышение доступности диагностики и лечения пациентов этой группы позволят повысить качество их жизни и предупредить тяжелые формы заболеваний, которые приводят к преждевременной смерти, считают специалисты.
