Поиск по сайту

Работа межрайонных консультативных онкологических кабинетов в Воронежской области

Иван Петрович Мошуров,  д.м.н., главный врач Воронежского областного клинического онкологического диспансера, главный внештатный специалист онколог Департамента здравоохранения Воронежской областиИван Петрович Мошуров,
д.м.н., главный врач Воронежского областного клинического онкологического диспансера, главный внештатный специалист онколог Департамента здравоохранения Воронежской области

Девять кабинетов на 32 района

Еще в 2013 г. перед Воронежским онкологическим диспансером встал вопрос о необходимости оптимизировать работу в области по диагностике рака. Наша область, хотя и составляет треть всего Черноземья, в масштабе России очень маленькая, около 52 тыс. км2, но в то же время достаточно протяженная: с севера на юг – 277,5 км, с запада на восток – 352 км. Наибольшая удаленность районной больницы от областного центра – 280 км. И при населении в 2 млн 327 тыс. человек у нас 69 тыс. онкобольных, то есть каждый 34-й житель нашего региона болен раком. Ежегодно регистрируется около 10 тыс. новых случаев злокачественных ново­образований (ЗНО).

результаты работы Воронежского онкологического диспансера за 2018 год

Мы поставили задачу организовать максимальное количество межрайонных онкологических кабинетов на территории Воронежской области. И основополагающим фактором для их формирования стал большой поток пациентов из районов в областной онкологический диспансер. Причем более чем в 30% случаев их обращение было необоснованно, а значит, вызывало ненужные финансовые затраты пациентов на поездки в центр, перегруженность консультативного приема в поликлинике диспансера. И это при том, что в области ощущается острая нехватка онкологов.

Сама жизнь подсказывала нам, что нужно формировать межрайонные консультативные онкологические кабинеты. Длительные сроки первичной диагностики, приводящие к регистрации 40% онкологических больных на 3–4-й стадиях опухолевого процесса, препятствовали проведению результативного специализированного лечения. Наблюдение в диспансерах и лечение пациентов с предраковой фоновой патологией в районных больницах осуществлялись не в полном объеме. Онкологические больные 4-й клинической группы получали только симптоматическую терапию без специализированной паллиативной помощи. Пациенты 3-й клинической группы в 60% случаев своевременно не обследовались из-за неявки по вызовам в онкологический диспансер. Поддерживающая терапия (дезоксидантная, гепатотропная, неспецифическая иммунотерапия, витаминотерапия и др.) доходила лишь до малой доли больных.

Структура межрайонных консультативных онкологических кабинетов

Создание межрайонных консультативных онкологических кабинетов позволило оптимизировать диспансеризацию больных с предраковой и фоновой патологией, сократить сроки первичной диагностики, провести мониторинг и курацию онкологических больных 3-й и 4-й клинических групп, отработать маршрутизацию пациентов с неопухолевыми патологиями.

Таким образом, уже в 2014 г. мы создали четкую систему оказания медицинской помощи на территории Воронежской области: первый уровень – 58 первичных онкологических кабинетов, 85 смотровых кабинетов, второй уровень – созданные девять межрайонных онкологических кабинетов, третий уровень – специализированная помощь, которая проводится на базе областного онкологического диспансера областной больницы № 1 (онкоурология, нейрохирургия, торакальная хирургия, гематология), областной детской больницы (детская онкогематология), областной офтальмологической больницы. И, естественно, дальше пациент обращается в федеральные специализированные медицинские центры.

Какой должна быть база кабинета

Каковы были основные критерии выбора районной больницы для организации на ее базе районного консультативного онкологического кабинета?

  • Прежде всего укомплектованность медицинской организации врачебными кадрами, главным образом онкологами. Надо сказать, что это проблема не только Воронежской области, но и узкое место во всех регионах при создании подобных центров. Молодой химиотерапевт даже за миллион рублей, который ему предлагают в качестве подъемных средств, не поедет в глубинку.
  • Необходима хорошая инфраструктура в районе, тогда врач будет там работать. 
    Состояние материально-технической базы лечебного учреждения. Степень оснащения медицинской организации современным диагностическим оборудованием.
  • Наличие других профильных межрайонных центров на базе больницы. Мы прекрасно помним, как реализовывалась сердечно-сосудистая программа и каким образом создавались сосудистые центры. Поэтому по их образу и подобию мы организовывали онкологические центры.
  • Транспортная доступность медицинской организации для населения прикрепленных районов. Если до медицинской организации легко и быстро можно добраться, то этот кабинет будет работать как центр амбулаторной онкологии. Если транспортной доступности нет, то, что бы мы ни делали, люди туда не поедут.

Итого сейчас в Воронежской области девять межрайонных кабинетов. Мы постарались равномерно распределить их на территории всей нашей области, а у нас 32 района.

Каковы обязанности онколога

Каковы основные функции врача-онколога в межрайонном консультативном онкологическом кабинете?

  • Консультации больных с предполагаемой онкологической патологией из прикрепленных районов с использованием медицинского оборудования своего учреждения, которого нет в так называемых малых районных больницах. Оно есть только на базе крупных учреждений.
  • Соблюдение сроков первичной уточняющей диагностики (не более трех дней).
  • Определение дальнейшей маршрутизации пациентов (направление в онкологический диспансер, в отделение паллиативной медицинской помощи, в районные больницы с соответствующими рекомендациями).
  • Проведение лекарственной терапии онкологического больного по рекомендациям областного онкологического диспансера.
  • Комиссионное решение о немедленном направлении в онкологический диспансер или возможности по различным причинам уточнить диагноз.
  • Выдача обоснованных рекомендаций по дальнейшему ведению больных в районных больницах с четким указанием интервалов динамического наблюдения, параметров обследования, структуры лечебных пособий.
  • Проведение анализа ошибок консультативного приема путем получения дефектурных карт из районных больниц.

Формирование ежеквартальных отчетов о деятельности кабинета.

Как определяется маршрутизация пациентов

Приказом Департамента здравоохранения мы определили четкую маршрутизацию больных из первичного кабинета в межрайонный кабинет и дальше или обратно в районную больницу, или же в областной онкологический диспансер, или областную клиническую больницу.

Направляются в межрайонные консультативные онкологические кабинеты из первичного онкологического кабинета следующие пациенты:

  • с легочной патологией в возрасте 60 лет с рецидивирующей прикорневой пневмонией, профессиональной вредностью (подземные работы, производство покрасочной промышленности, рабочие кирпичных заводов и др.), неинформативной цитологической характеристикой отделяемого из бронхов, курильщики со стажем более 30 лет;
  • с язвенной болезнью желудка (после проведения неэффективного лечения) для взятия биопсии с целью исключить рубцевание поверхностных форм рака желудка;
  • после удаления полипов толстой кишки и желудка для проведения колоноскопии и фиброгастродуоденоскопии с целью исключения возникновения новых полипов;
  • с предраковой патологией слизистой полости рта для выработки тактики диспансерного наблюдения и лечения;
  • с генерализованным опухолевым процессом для выработки тактики лечения (4-я клиническая группа, удовлетворительное общее состояние);
  • при затруднении в дифференцированной диагностике опухолевого и неопухолевого процесса;
  • с отягощенной наследственностью по ЗНО;
  • при увеличении размеров пигментного образования, его поверхностном изъязвлении, появлении зуда, жжения, покраснения, трещин, увеличении лимфатических узлов.

Направляются из районных больниц непосредственно в онкологический диспансер без посещения межрайонного кабинета следующие пациенты:

  • с точно установленным диагнозом ЗНО;
  • получающие химио- и гормонотерапию;
  • по назначенным контрольным явкам в онкологический диспансер;
  • с узловыми образованиями молочной железы;
  • при выявлении на маммограммах сгруппированных микрокальцинатов;
  • c доброкачественной патологией молочных желез у больных с отягощенной раковой наследственностью;
  • при наличии информации о ЗНО по результатам даже одного из нескольких обследований;
  • при подозрении на рак легкого по данным рентгенологического исследования;
  • при подозрении на ЗНО желудка, толстой кишки, мочевого пузыря, почки, предстательной железы в случаях расхождения клинических и морфологических данных;
  • c тяжелой дисплазией шейки матки;
  • после ургентных оперативных вмешательств.

Как решаем проблемы с кадрами

Должна ли быть в межрайонных кабинетах, особенно в удаленных от областного центра, химиотерапия? Практика показывает, что в таких учреждениях обязательно должен быть дневной стационар химиотерапии. Значит, нужно готовить специалистов – онкологов-химиотерапевтов и направлять их в районы для того, чтобы адекватно и правильно проводить коррекцию химиотерапии. В Воронеже есть крупный медицинский вуз, кафедра онкологии, на базе которой мы ведем переподготовку специалистов, готовим ординаторов, понимая, что нас ждет в будущем. Сейчас организованы дополнительные курсы по химиотерапии, для того чтобы в ближайшем времени центры и те же районные кабинеты обеспечить кадрами.

На кафедре онкологии и специализированных хирургических дисциплин ИДПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко в клинической ординатуре, на курсах профессиональной переподготовки и повышения квалификации побывали 147 наших онкологов и 100 врачей неонкологического профиля по вопросам онконастороженности. В 2017–2019 гг. семь врачей получили стажировку за рубежом, 11 – в федеральных центрах Москвы и Санкт-Петербурга. 15 врачей прошли клиническую ординатуру по онкологии на кафедре онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики ВГМУ им. Н.Н. Бурденко.

Я уже задавал ответственным лицам вопрос, разрешает ли Минздрав РФ на базе онкодиспансера открывать центр амбулаторной онкологии. Прежде у нас их было девять, а теперь мы планируем создать шесть в области и один в городе (на базе крупной городской поликлиники или же онкодиспансера). Рядом с Воронежем нет смысла открывать. Потому что практика показала, что два из них, те, которые находились недалеко от областного центра, работали не в полную силу. Люди туда не ездили. Пациенты предпочитали приехать сразу к специалистам 3-го уровня (это же от них неподалеку!) и там получить нормальное дообследование и лечение. Получается, нет смысла рядом с диспансером создавать центр амбулаторной онкологии.

О плюсах и минусах нашего опыта

По сути дела, положительные результаты я уже назвал. Уменьшилось число направляемых в онкологический диспансер непрофильных пациентов на 11%, снизилось количество выполненных в диспансере рутинных диагностических исследований (в диспансер пациенты должны приходить уже полностью обследованными), стали короче сроки первичной диагностики в районной больнице (с 12 до 7 дней), снизилось число отказов пациентов от специализированного лечения (на 1/3). Увы, сегодня менталитет населения не изменился: человек не будет преодолевать 250–300 км до районного центра, если нужно с какой-то болячкой обследоваться, в очередях стоять. Дотерпит до той стадии, когда придется везти его специализированным транспортом.

Количество проконсультированных по годам
Но есть и минусы. Сложности с укомплектованием кабинетов врачебными кадрами – это основная проблема центров амбулаторной онкологии. Если мы не создадим нормальные условия для работы нашим специалистам, работать центры амбулаторной онкологии не будут. Несовершенство муниципальной транспортной инфраструктуры – тоже очень важный вопрос. Если человеку удобно добираться до межрайонного центра – тот будет работать, если транспорта нет – кабинет обречен на закрытие. Нельзя уповать на то, что у всех пациентов есть личный транспорт. Давайте смотреть на реальную ситуацию – далеко не у всех больных есть возможность самостоятельно добраться до межрайонного центра. Существует и такая проблема – нежелание пациентов посещать межрайонные кабинеты в местах, прилегающих к областному центру. Они рассуждают так: «Зачем мне ехать в сторону от областного центра, если есть возможность сразу ехать в Воронежский онкодиспансер и там обследоваться?»

Источник: «НОП 2030», №3, 2019