Поиск по сайту
Петр Царьков: «Записанное в стандарты надо безукоризненно выполнять на практике»

Петр Царьков: «Записанное в стандарты надо безукоризненно выполнять на практике»

Японская медицина – мировой лидер в области лечения колоректального рака. В чем секрет восточного подхода? Насколько японские хирургические методики эффективны в нашей стране? Возможно ли ввести их в российские и западные стандарты лечения? Как добиться, чтобы передовые методики взял на вооружение каждый российский хирург? На эти и другие вопросы журнала «Национальная онкологическая программа 2030» ответил Петр Владимирович Царьков, профессор, директор Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии, заведующий кафедрой хирургии института клинической медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, почетный член Сербского, Израильского и Американского обществ колоректальных хирургов, председатель Российского общества колоректальных хирургов.


Японская статистика по лечению колоректального рака лучшая в мире. В чем секрет успеха восточного подхода и его отличие от западного?

– Действительно, на сегодняшний день Япония – один из лидеров в лечении колоректального рака. Например, при раке ободочной кишки пятилетняя выживаемость в целом по стране достигает 90%. Это лучшие результаты в мире. Начиная с конца 80-х годов, когда японские данные начали появляться в ведущих англоязычных журналах, стало понятно, что мы столкнулись с неким хирургическим феноменом, который позволяет добиваться результатов, превосходящих европейские. И это при том, что во всем мире, кроме Японии, тогда уже использовали лучевую, а впоследствии и химиотерапию. За счет чего? Думаю, прежде всего благодаря четкому пониманию патогенеза распространения злокачественной опухоли в толстой кишке.

Определенный задел с точки зрения хирургии был сделан еще в 40-е годы прошлого столетия. К сожалению, это связано с темной страницей истории, когда Япония находилась в едином милитаристском блоке с фашистской Германией. Японские медики получили практически неограниченные возможности изучать в концлагерях анатомию и резервы человеческого организма и экспериментировать на живых людях. В послевоенное время стали появляться классические работы, детально описывающие патогенез колоректального рака, которые остаются основополагающими до сих пор.

Вторая составляющая «японского чуда», позволившая перегнать по результативности западную медицину, – строгая дисциплина, четкое следование принятым медицинским сообществом клиническим рекомендациям. Могут быть даже сделаны ошибки на этом пути, позже внесутся коррективы. Но соблюдается чисто армейский принцип: правило может быть не до конца верным и подходить не всем, но оно позволяет сохранить наибольшее количество жизней в условиях военных действий, иначе потери могут быть многократно больше. Кстати, этой установке стараются следовать и небольшие по численности страны Европы. Четкое следование стандартам труднее далось европейским странам с большей популяцией, несмотря на богатую хирургическую и онкологическую историю. И еще далеки от строгой дисциплины страны с большой территорией, такие как Россия и США. В Америке свои законы действуют вообще в каждом штате, а человек, получивший лицензию хирурга, может оперировать вообще всё. Сейчас российские колопроктологи, конечно, тоже пытаются вырабатывать правила и вводить их в клиническую практику, например, обязательность проведения онкологического больного через мультидисциплинарный консилиум.

Кроме того, японцы меньше подвержены иллюзиям, давлению ведущих фармацевтических компаний или производителей тяжелого оборудования. Для любого изменения в своей стратегии они опираются не на какие-то иллюзорные представления, а на проверенные результаты четко спланированных исследований, причем проведенных исключительно в самой Японии.

Япония, пострадавшая от ядерных бомбардировок, до сих пор старается не использовать лучевую терапию при лечении рака

Есть еще одно отличие японского подхода от принятого в западном мире, который стремится минимизировать число больших операций, стараясь решать многие проблемы химиолучевой терапией. Страна, значительная часть населения которой все еще ощущает последствия воздействия радиационного облучения после ядерных бомбардировок, до сих пор не верит в возможности мирного атома и наотрез отказывается широко использовать при лечении рака лучевую терапию, только по строгим показаниям. И тем интереснее японские хирурические технологии, позволяющие добиваться столь впечатляющих результатов при отсутствии радиотерапии и ограниченном использовании химиотерапии.

Чем именно отличаются японские технологии? И почему их до сих пор не переняли другие страны?

– Начнем с того, что хирургия – не какая-то застывшая специальность, она развивается постоянно. С 90-х годов в Японии активно работает общество по изучению рака толстой кишки, происходят серьезные изменения в медицинской практике. Изначально это была экстенсивная хирургия – то, что в европейском понимании считается расширенной лимфодиссекцией, а в японском – стандартной. Причем старая японская школа начинала с более широких вариантов лимфодиссекции заболеваний всего желудочно-кишечного тракта. Постепенно японские хирурги уходили от больших резекций в хирургии рака пищевода, желудка, печени, поджелудочной железы. Но что касается толстой кишки, то и сегодня они твердо стоят на позиции расширенных лимфодиссекций, когда размеры и распространение опухоли требуют удаления отдаленных лимфатических узлов. Этот технически сложный этап операции достоверно позволяет снизить частоту местных рецидивов. А для уменьшения осложнений японские хирурги разрабатывают нейросохраняющие методики, решающие зада- чу сбережения естественных функций организма.

Оперировать сухоньких японцев гораздо легче, чем высоких полных европейцев

Тем не менее чисто механический перенос японского опыта на европейскую популяцию невозможен. Первое возражение, которое мы слышим от сторонников западного подхода: «Легко им лечить сухоньких японцев, попробовали бы прооперировать высоких полных европейцев». И в этом есть определенная доля истины. Недавно мы проводили мастер-класс по раку левой половины ободочной кишки, в котором принял участие руководитель онкопроктологического отделения Национального центра рака в Токио. Когда слушатели спросили его, следует ли соблюдать японские стандарты, оперируя пациента ев- ропеоидной расы или с ожирением, он был вынужден признать, что чем больше больной отличается по своему телосложению от среднестатистического японца, тем тяжелее следовать этим стандартам. И если хирург посчитает, что точное следование прописанному может быть опасным, то некоторые отклонения от стандарта допустимы.

Возможно, поэтому японцы не любят оперировать иностранцев в своих госпиталях. Вы не найдете в тамошних клиниках международных отделов, которые зазывают к себе на лечение. Несмотря на тот факт, что страна имеет лучшие результаты лечения многих заболеваний в мире!

Кстати, в соседней Корее все ровно наоборот, и медицинский туризм там процветает. Я неоднократно задавал себе вопрос, почему так происходит, ведь и анатомически, и по своему хирургическому менталитету корейцы очень близки к японцам, у двух наций тесные профессиональные связи. Думаю, причина кроется в японской дисциплине. Для японского врача непозволительно отклоняться от хирургического стандарта, в то время как в Корее возможны варианты. Здесь могут предложить иностранцу комбинированные методы лечения, использовать европейские протоколы с лимитированием хирургии.

И все-таки насколько восточная методика эффективна в нашей популяции? Возможно ли ввести ее в российские и западные стандарты лечения?

– Сама по себе методика эффективна, но оперировать человека западного телосложения технически сложнее. Основная проблема даже не в телосложении, а в ожирении – мы серьезно отличаемся на национальном уровне по индексу массы тела. Двадцать лет назад я проходил обучение в Японии и проникся идеями японской хирургии. Но когда вернулся домой, первое, на что обратил внимание, – следовать ее стандартам у нас гораздо тяжелее. Чем сложнее анатомическая ситуация и сама операция, тем выше опасность ошибок.

Мы оперируем лимфоузлы в соответствии с их кровоснабжением, удаляем коллекторы вдоль крупных артериальных стволов. Эти стволы подходят к крупным сосудистым структурам, таким как аорта, верхняя брыжеечная артерия, вены, нижняя полая вена, кровотечение из которых может убить человека в течение одной-двух минут. И если мы плохо видим эту анатомическую структуру, опасность затронуть сосуды возрастает. Здесь и начинаются проблемы.

Но трудно не значит невозможно. Когда я впервые столкнулся с восточным подходом, для меня стало открытием, что хирурги свободно оперируют на крупных сосудистых структурах. Такое мне не встречалось ни в одном онкологическом учреждении нашей страны. В то время как в Японии работе на крупных сосудах обучали в ординатуре, у нас это было достоянием одного-двух хирургов. Да и то их работа не касалась рака толстой кишки. Меня тогда очень волновал вопрос: можно ли перенести эту прецизионную и требующую серьезной подготовки технологию по работе с крупными сосудистыми структурами на нашу почву?

В Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии 12 специалистов выполняют операции по японским стандартам

Сначала я чувствовал себя белой вороной. Опираться приходилось на те несколько примеров, которые я видел во время пребывания в Японии – тогда еще не было сегодняшних средств телекоммуникации и такого огромного количества видеоматериалов. Но, отрабатывая шаг за шагом эту методику, мне удалось доказать, что она воспроизводима в наших условиях и применима для больных европеоидного телосложения. И еще я понял, что уровень подготовки хирурга в первую очередь зависит не от каких-то особенных талантов, а от того, в ка- кой он обучается среде. Примером тому может служить наша клиника, в ней 12 хирургов выполняют операции в соответствии с японскими стандартами.

В России есть немало и других приверженцев наших принципов хирургии рака толстой кишки, и специфическая японская технология воспроизводится в целом ряде российских клиник. А изначально крайние позиции поборников восточного и западного подхода постепенно сближаются. Сегодня дискуссии еще не окончены, каждый из нас пытается подтвердить свою правоту, но вопрос, может ли российский хирург выполнять операции в соответствии с японскими стандартами, уже не стоит. Обсуждаются вопросы целесообразности.

Спор не окончен еще и потому, что нет доказательных данных, какая методика лучше или эффективнее. Мы постоянно ищем ответы на вопросы, насколько радикальными должны быть операции, где тот оптимальный уровень лимфодиссекции, который делал бы ее менее опасной для больного и в то же время эффективной с онкологической точки зрения. Пока мы можем меряться только результатами. В своей клинике мы провели анализ больных за последние годы и получили цифры пятилетней выживаемости, идентичные японским показателям. То есть если систематически работать над тем, чтобы воспроизвести сложную хирургическую технологию, то, даже несмотря на разную анатомию наших больных, можно получить одинаковые онкологические показатели при равной безопасности для больного.

Более того, мы недавно завершили работу, показавшую, что подобные операции безопасны и для больных старшей возрастной группы. Мы наблюдали за пациентами старше 75 лет, прооперированными в нашей клинике по японской технологии и в госпиталях для ветеранов войн, где оперируют по западному стандарту. И увидели, что результаты пятилетней выживаемости при японском подходе приблизительно на 16% лучше тех, что дает европейский подход при стандартном лечении колоректального рака. 16% – это огромная цифра, и получить ее удалось практически без дополнительных финансовых затрат, а просто изменив существующую хирургическую технику.

Сложность операции – не единственный камень преткновения? Какие еще вопросы сегодня остаются наиболее дискуссионными?

– Еще один аргумент сторонников западного подхода касается опасности удаления большого количества лимфоузлов. Нам говорят: когда вы заходите так далеко, то открываете лимфатические протоки и раковые клетки разносятся по организму, приводя к большому количеству рецидивов. Но результаты, полученные нашей исследовательской группой на большой группе больных, свидетельствуют о том, что этого не происходит. Даже при наличии метастазов удается добиваться выживаемости пять лет и более.

Другой аргумент, который приводят наши оппоненты: эти метастазы рискованны для удаления, но хорошо поддаются химио- и лучевой терапии. Однако недостатки хирургии не «закрываются» последующей химиолучевой терапией, наоборот, ее эффективность возрастает, если была сделана адекватная операция. И здесь я могу привести такой при- мер. Перед Новым годом ко мне на консультацию приехал 29-летний парень, два года назад прооперированный в одном из крупных онкодиспансеров нашей страны. До операции хирург не знал о наличии у него парааортальных метастазов и, столкнувшись с ними, оставил их на месте. Это достаточно квалифицированный хирург, он описал обнаруженные метастазы, и пациенту сразу начали химиотерапию – самую современную, которая была возможна на тот момент. В общей сложности больной получил порядка 18 курсов этой химиотерапии, были периоды стабилизации, но в итоге метастазы все равно прогрессировали и прорастали в стенку уже не только аорты, но и нижней полой вены.

Больного проконсультировали еще в одном ведущем онкологическом центре, где приняли решение продолжить химиотерапию, хотя было понятно, что остановить процесс не удастся. Когда молодой человек обратился к нам, я и ведущий сердечно-сосудистый хирург нашего университета задумались, можно ли удалить эти метастазы с одно- временным удалением части аорты и нижней полой вены. Мы попытались найти в литературе описание подобных «экстремальных» вмешательств, но оказалось, что колоректальные метастазы в таком объеме никто еще не лечил. Тем не менее мы решились на попытку, потому что для молодого человека она была единственным шансом на жизнь. Это была первая в мире операция по резекции и брюшного отдела аорты, и нижней полой вены, и даже почечной вены справа вместе с метастатическими лимфоузлами, которые остались после первой операции. Позже эти сосуды протезировали. Всё прошло успешно. Больной выписался, а потом вернулся к нам для начала химиотерапии уже без метастазов.

Какой можно сделать вывод? Если бы в региональном госпитале не приняли решение о химиотерапии, а сразу направили пациента к нам, скорее всего не пришлось бы удалять часть аорты и нижней полой вены и операция была бы гораздо менее травматичной. Конечно, я прекрасно понимаю, что у этого больного велика возможность воз- врата заболевания. Но в то же время у нас есть пример 13-летней давности, когда я совместно с известным сердечно-сосудистым хирургом удалял лимфогенный метастаз рака сигмовидной кишки, который прорастал в аорту. Операция тоже закончилась протезированием сосуда, и пациентка до сих пор жива и шлет нам поздравления со всеми праздниками.

Можно добиваться гораздо большего успеха в лечении колоректального рака только за счет удаления лимфатических узлов, расположенных в области крупных питающих сосудов

У нас уже есть много подтверждений того, что можно добиваться гораздо большего успеха в лечении колоректального рака только за счет удаления лимфатических узлов, расположенных в области крупных питающих сосудов. Мы публикуем свои результаты. Одна- ко пока эти данные не рандомизированы, они не воспринимаются мировым сообществом как доказательные и не могут лечь в основу клинических рекомендаций. А опыт только одного института сегодня не воспринимается как стопроцентное доказательство эффективности ме- тода. Но мы уже подходим к тому, чтобы начать широкомасштабные исследования. Для этого есть база, подготовлены несколько групп хирургов, которые воспринимают нашу идеологию. Мы планируем эти исследования на российской почве, чтобы досконально изучить и сравнить эффективность разных методик и убедиться в правомерности того или иного подхода.

Готовить эту почву помогают региональные мастер-классы? Ведь не секрет, что прогрессивные методики подолгу не доходят до рядовых больниц и многие специалисты остаются на старых позициях.

– Мастер-классы Российского общества колоректальных хирургов, как и наши ежегодные школы, – это инструменты, которые вызывают интерес хирургов, демонстрируя возможность выполнять сложные операции у российских больных и получать хорошие результаты. Сегодня уже неправильно говорить, что хорошие методики долго не доходят до регионов. Доступ к ним открыт, и любой хирург имеет возможность посмотреть и перенять опыт. К счастью, интерес к мастер-классам есть практически во всех регионах, а местные минздравы, которые видят в них возможности для развития своих врачей, помогают в организации. Вопрос в другом: могут ли все идеологически воспринять непривычную концепцию? Наверное, нет.

Проблема кроется в нашем сознании и в том, что руки хирурга привыкли делать то, чему их учили. А для того, чтобы освоить что-то новое, нужно приложить усилия. Вот мой пример. Лет шесть назад в университете появился комплекс роботической хирургии Да Винчи. П.В. Глыбочко, ректор Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, пригласил директоров клиник и сказал: «Учитесь сами и начинайте обучать молодежь этой методике». Я прошел обучение, но первые операции давались непросто – каждый раз, когда садился за консоль робот-ассистированной хирургической системы, думал: «Будь проклят тот день, когда я сел за баранку этого пылесоса». Потребовалось выполнить несколько десятков операций, чтобы «набить руку», привыкнуть к новым условиям работы. И теперь я понимаю, насколько удобна и выгодна для пациента операция, выполненная с помощью комплекса, какие большие возможности она открывает перед хирургами. Но для этого нужно было выйти из зоны комфорта. Учеба – тяжелый труд, и чем мы старше, тем сложнее меняться. Мы уже не можем рассчитывать на то, что среднее или старшее поколение наших хирургов примут нашу идеологию. Она рассчитана на 30–40-летних хирургов, которые восприимчивы к новому. Выбор все равно будет за ними, но это предпочтение мы можем детерминировать убедительными результатами и исследованиями, которые скорее всего докажут правомерность расширенных и больших операций.

И после этих исследований восточный подход сможет быть вписан в российские стандарты лечения?

– Они пока еще вообще не написаны. Отечественные стандарты переписываются с американских и европейских. А Российское общество колоректальных хирургов регулярно переводит новые версии японских стандартов и издает их специально для тех, кто хочет знать больше и развиваться в другом направлении. Но одним приказом здесь дело не решить. Интересная деталь: в действующие стандарты высокотехнологичной медицинской помощи и программу госгарантий хирургической помощи онкобольным с нашей легкой руки вошел термин «парааортальная лимфодиссекция». Но проблема в том, как она выполняется. Согласно отчетности, все клиники в нашей стране делают подобные операции. Но в действительности, а не на бумаге они выполняются лишь в трети онкологических и хирургических медучреждений. Кто-то из хирургов игнорирует эти позиции, потому что в них не верит. Кто-то просто пользуется тем, что в отличие от японских стандартов, в которых четко прописано, какие группы лимфоузлов должны быть удалены в той или другой ситуации, в наших все размыто.

В качестве иллюстрация – эта история. В прошлом году к нам попал больной, прооперированный в одной из солидных московских клиник. Врач, участвовавший в проведении операции, даже проходил обучение в нашей клинике. Пациенту надо было закрыть стому, и он хотел сделать это у нас. Из гистологического исследования стало понятно, что количество удаленных во время операции лимфоузлов было недостаточным. Кроме того, на компьютерной томограмме брюшной полости оказалось, что сосуды перевязаны не в соответствии со стандартом, необходимым для подобной опухоли. Дочь пациента пыталась добиться ответа, как такое могло произойти, но сотрудник клиники (тот, что учился у нас) убеждал ее, что операция была выполнена в соответствии с онкологическим стандартом и все, что надо, удалено. Так или иначе, мы взялись лечить этого больного – не просто закрыть стому, но и удалить то, что не было вырезано ранее. Операция проходила очень тяжело, жизнь больного буквально висела на волоске. Любые повторные операции всегда гораздо сложнее и опаснее. Естественно, мы с нетерпением ждали результатов гистологического исследования. Оно показало, что первая операция не была выполнена в радикальном объеме: в оставшейся части брыжейки, которая во время нее не была удалена, оказались метастазы в лимфатических узлах.

Надо создавать регистр, отражающий реальные результаты каждой клиники. И по ним можно будет сказать, кто из специалистов чего стоит

Особенно обидно, что в предыдущей операции участвовал человек, который прошел обучение, видел, как должно выглядеть хирургическое вмешательство, и вполне мог провести его в своей клинике. Я надеюсь, что этот случай послужит ему хорошим уроком. Плохо то, что этот пример не единственный. Подобных ситуаций немало. Получается, что недостаточно просто что-то записать в стандарты, надо добиваться, чтобы они выполнялись на практике. А для этого надо создавать регистр, в котором будут отражены реальные результаты каждой клиники. И по ним можно будет сказать, кто из специалистов чего стоит. Я знаю, что есть несколько энтузиастов, они работают в этом направлении и ведут собственные регистры. Но нам нужен общенациональный регистр. Это должна быть работа не отдельных клиник, а государственных органов и уполномоченных институтов. Трудно сказать, когда столь необходимый список будет создан и насколько качественно. Даже действующие американские регистры, которые содержат много полезных данных, не являются образцом заполнения этой информации. Работы тут непочатый край, но ее нужно делать.

Источник: Журнал "Национальная онкологическая программа" №1 2021 г.