В отличие от других медико-генетических нозологий наследственные опухолевые синдромы встречаются относительно часто, составляя около 5–10% всех случаев
онкологических заболеваний. Не менее 1% здоровых людей являются носителями патогенных мутаций, многократно повышающих риск развития злокачественных
новообразований. Значение полногеномного исследования в диагностике рака, этические проблемы генетического тестирования при наследственных опухолевых синдромах, правовые основы медицинских вмешательств, осуществляемых в профилактических целях, и другие волнующие вопросы обсудили участники прошедшего в июне заседания Московского общества медицинских генетиков с участием Московского общества онкологов.
Свои особенности
Наследственным онкологическим синдромам присущи свои особенности, рассказала Ирина Демидова, заведующая лабораторией молекулярной биологии Московской городской онкологической больницы No 62 Департамента здравоохранения Москвы. По ее словам, в большинстве случаев имеет место аутосомно-доминантный тип наследования. Заболевание проявляется после наступления репродуктивного возраста, что позволяет передавать генетический дефект по наследству. Характерны определенные типы опухолей, которые часто возникают в раннем возрасте и имеют наследственную историю. Обычно это первично-множественные или синхронные/метахронные злокачественные новообразования. Выявлять поломки генов необходимо, чтобы вовремя начать профилактические мероприятия и выработать особые подходы к терапии, обеспечить персонализированное лечение, подчеркнула эксперт.
Говоря о значении полногеномного исследования в диагностике злокачественных новообразований, Ирина Демидова отметила, что основным его преимуществом является возможность исследования всех последовательностей, в том числе некодирующих, но осуществляющих важнейшие регуляторные функции и также подверженных возникновению потенциально патогенных структурных вариантов. Основными сложностями, кроме общих для высокопроизводительного секвенирования проблем с верификацией средних и длинных indels и гомополимеров, являются вопросы аннотирования уникальных вариантов, особенно глубоких интронных.
При использовании генетической информации врачи и ученые все чаще сталкиваются с этическими проблемами, рассказала заместитель директора по научной работе Медико-генетического научного центра им. академика Н.П. Бочкова, председатель Российского общества медицинских генетиков Вера Ижевская. Она отметила, что они есть не только в онкологии и онкогенетике, но и в других областях медицины, например в кардиологии или педиатрии. Но в случае с наследственными опухолевыми синдромами есть нюансы, главный из которых связан с тем, что специалисты часто имеют возможность помочь пациентам и их родственникам, а потому
возрастает роль получаемой генетической информации не только для самого пациента, но и для его семьи.
При этом с этической точки зрения приходится учитывать целый ряд вопросов. Например, кто использует данные: могут быть разные группы, заинтересованные в этой информации (врачи, исследователи, коммерческие компании, а иногда и государственные органы). Как используются данные: не нарушится ли конфиденциальность пациента, врачебная тайна, если эта информация без санкционирования пациентом попадет не в те руки, например к родственникам, работодателю, в страховую компанию и т.д.? Ведь для носителя мутаций это может быть чревато стигматизацией или даже дискриминацией на работе, при обучении, при страховании жизни и здоровья. Кроме того, встает вопрос о предъявлении требований к организациям, которые проводят тестирование, собирают и хранят данные. Они должны быть надежными, иметь мандат доверия от общества, а при отсутствии такого доверия социальная лицензия на использование данных может быть утрачена, предупредила Вера Ижевская. Она отметила, что соответствующий опрос, проведенный в 22 странах, показал, что российское население наименее доверчиво и не готово делиться своей информацией ни во благо науки, ни для собственного блага. Кроме того, эксперты ратуют за справедливость и равенство в доступе к генетическому тестированию.
Также в профессиональном сообществе активно обсуждаются такие темы, как возможное противоречие между семейным характером генетической информации и автономией пациента, конфиденциальностью и правом пациента не знать против права родственников на информацию. Пока законодательство защищает конфиденциальность пациента. Хотя право не знать, отнесенное к одному из фундаментальных прав во Всеобщей декларации о геноме человека и правах человека ЮНЕСКО, все чаще подвергается критике.
Эксперт отметила и еще одно противоречие: «Дело в том, что у нас вся медицина заточена на работу с больными людьми. Если появляется возможность выявить на доклинической стадии пациента с патогенными вариантами в генах наследственных раковых синдромов, то они должны получить медицинскую помощь. И тут требуется изменение принципов финансирования, вообще работы системы здравоохранения, для того чтобы понимать, за счет каких средств эти здоровые люди получают медицинскую помощь и насколько общество готово к такой предиктивной медицине. Вступают в противоречие принцип страховой медицины и финансирование услуги
самим пациентом. Хватит ли ресурсов здравоохранения для помощи таким пациентам? Это должно быть просчитано, нужны пилотные проекты, подобные тем, что реализуют в Москве, чтобы понимать, насколько это возможно», – заключила Вера Ижевская.
Носителей мутаций – под наблюдение
В Московском клиническом научном центре (МКНЦ) им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения Москвы реализовали программу по ранней диагностике злокачественных образований. Заведующая центром персонализированной медицины МКНЦ Наталья Бодунова поделилась этим опытом и рассказала о некоторых организационно-экономических
аспектах в наблюдении носителей мутаций.
По ее словам, сложности в программе скрининга были обусловлены такими субъективными факторами, как низкая образованность, нехватка знаний о профилактике, невысокий уровень осведомленности, либо возникли вследствие убеждений, в том числе религиозных. Играет роль и психологический фактор – порой от визита к врачу пациента удерживают беспокойство, страх, отсутствие социальной или семейной поддержки. Могут препятствовать и объективные факторы, например низкая доступность диагностики, непонятная пациенту логистика.
Что касается самого лечения и реабилитации, то сегодня особенно важен мультидисциплинарный подход, подчеркнула она, в процессе должны участвовать генетик, психолог, онколог, куратор/администратор. Необходима преемственность между центрами генетической диагностики и многопрофильными клиниками, а также формирование единой базы данных носителей мутаций.
Правовые основы
Есть ли правовые основы для медицинских вмешательств, осуществляемых в профилактических целях, в том числе в области онкогенетики? На этот вопрос ответила преподаватель кафедры медицинского права Московского государственного юридического университета им. О.Е. Кутафина Наталья Посулихина. Она указала на то, что с законодательной точки зрения профилактика сегодня направлена на укрепление здоровья через формирование здорового образа жизни, на предупреждение распространения заболеваний путем их раннего выявления, а также на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды обитания.
Каким образом профилактика будет реализовываться на практике? «С огорчением видим, что перечень этих мероприятий с правовой точки зрения по сути ограничивается информированием пациента о фактах риска неинфекционных заболеваний, о необходимости экстренного обращения за медицинской помощью, если возникают какие-либо жизнеугрожающие состояния, а также коррекцией основных факторов риска. Причем отсутствуют какие-либо уточнения по поводу того, как будут работать нормы юридической ответственности в том случае, если медицинский работник, корректируя основные факторы риска, сочтет нужным произвести какое-либо вмешательство на ранней стадии».
У всех на слуху случай с известной голливудской актрисой Анджелиной Джоли. Сдав анализ, она узнала о генетической предрасположенности к развитию рака груди в связи с мутацией генов BRCA1 и BRCA2 и сделала операцию по удалению молочных желез. Этот прецедентный случай заставил экспертов заговорить о том, где четкая правовая грань между здоровьем и болезнью. «Какие риски с правовой точки зрения могут дать медицинскому работнику право произвести медицинское вмешательство, руководствуясь лишь данными о возможном, еще не случившемся отклонении в состоянии здоровья?» – задается вопросом Наталья Посулихина. Согласно ее выводам, российское законодательство в отношении профилактики не позволяет определить эту грань. «Мы видим, что с правовой точки зрения профилактика в сфере здравоохранения рассматривается в очень узком ключе. И сегодня это огромная проблема для возможности внедрения в практику персонализированной медицины, когда на ранних стадиях, при первичной профилактике можно принимать серьезные решения о медицинском вмешательстве. Что будет, если мы выявим не диагноз, а только риски и попробуем совершить какое-то медицинское вмешательство как некую первичную профилактику? В процессуальном контексте мы придем к юридической ответственности медицинского работника за по сути умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, если вдруг что-то пойдет не так и пациент обратится с жалобой на ухудшение состояния своего здоровья».
Для того чтобы двигаться в сторону персонализированной медицины, с правовой точки зрения нужно конкретизировать, какая первичная профилактика должна осуществляться, какими способами и средствами, убеждена Наталья Посулихина. В противном случае «кнут» со стороны в том числе уголовного законодательства всегда будет висеть над медработником. Решить эту застарелую проблему – дело не одного дня, сложно вносить изменения в нормы 323-го закона, признает юрист. И предлагает другой путь: «Учитывая сегодняшнюю ситуацию, быстрее и проще было бы сделать это через клинические рекомендации. Врачебному сообществу надо взять на себя инициативу, разработать все необходимые критерии и внести их в действующие клинические рекомендации».
Скрининг москвичек на частые мутации в генах BRCA
Первым этапом программы стало формирование групп высокого риска. В нем приняли участие 107 300 женщин, из которых у 402 были выявлены частые мутации в этих генах, общая распространенность герминальных мутаций составила 0,374%. Все они были внесены в базу данных носителей мутаций в генах, ассоциированных с наследственными опухолевыми синдромами.
Программа обследования показала, что после получения результатов доля обращения пациентов, принимающих участие в научном исследовании, составляет от 2,7%. Из 402 пройти дообследование согласились только 11 человек, да и то после звонка из колл-центра. При этом после консультации специалиста, в том числе по телефону, доля обращений выросла до 82%. Процент возрастает, если пациенты самостоятельно оплачивали тест, констатировала Наталья Бодунова.
