Противоопухолевая лекарственная терапия играет важную роль в лечении пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО). Практическими рекомендациями по основным принципам оплаты лекарственной терапии в онкогематологии за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) поделилась Мария Владимировна Сура, кандидат медицинских наук, доцент кафедры экономики, управления и оценки технологий здравоохранения ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Выступление состоялось при поддержке компаний «Сотекс»/«Рафарма» в апреле 2022 г. в рамках VI Конгресса гематологов России. Особый акцент докладчик сделала на возможности назначения помалидомида при ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей.
Система финансирования лекарственного обеспечения онкогематологических пациентов амбулаторного сегмента включает не только средства ОМС, а представляет собой сложную систему бюджетных взаимодействий. В ней, например, предусмотрена программа 14 высокозатратных нозологий (ВЗН), финансирование которой из федерального бюджета ежегодно увеличивается, составив в 2020 г. 65 млрд руб. Это обусловлено также расширением списка входящих в программу 14 ВЗН препаратов для лечения злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей. В 2022 г. в него были включены два новых противоопухолевых препарата – помалидомид и иксазомиб.
Следующим важным компонентом системы финансирования является программа обеспечения необходимыми лекарственными препаратами (ОНЛП) девяти категорий льготников, включая инвалидов. К сожалению, объем финансирования программы ОНЛП из федерального бюджета имеет тенденцию к снижению, составив в 2020 г. 41,3 млрд руб., что на 38,3% меньше, чем в 2019 г. Региональные программы лекарственного обеспечения (РЛО) пациентов с онкологическими заболеваниями во многом зависят от возможностей региональных бюджетов. Тем не менее в 2020 г. по программе РЛО было закуплено препаратов на сумму 126,4 млрд руб., что сопоставимо с затратами федерального бюджета на финансирование лекарственного обеспечения по программам ОНЛП и 14 ВЗН.
По словам докладчика, федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» фактически позволил переформатировать систему лекарственного обеспечения пациентов с солидными опухолями, в том числе и с онкогематологическими заболеваниями. Это произошло благодаря росту его финансирования, которое за последние три года увеличилось в два раза – с 70 млрд до 140 млрд руб. «Сегодня мы наблюдаем стагнацию, поскольку запланированное в федеральном бюджете финансирование в текущем году и на 2023–2024 гг. не превышает 140 млрд руб. При таком объеме финансирования проекта будет наблюдаться перераспределение имеющихся финансовых средств, но ни в коей мере не развитие системы», – уточнила М.В. Сура.
В онкогематологии была реализована система оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС по клинико-статистическим группам (КСГ). В 2022 г. проведена плановая актуализация федеральной модели 2021 г.: скорректированы коэффициенты затратоемкости для всех онкогематологических КСГ; скорректирован перечень международных непатентованных наименований (МНН) для КСГ «ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые» – 24 МНН в круглосуточном стационаре (КС) и 21 МНН в дневном стационаре (ДС); скорректированы доли заработной платы и прочих расходов, установленных программой государственных гарантий (ПГГ) для расчета стоимости случая ЗНО у взрослых; установлена возможность введения медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в интересах пациента, из иных источников финансирования (за исключением препаратов, приобретенных пациентом или его представителем за счет личных средств).
Региональная адаптация федеральной модели системы оплаты по КСГ в целом не претерпела существенных изменений, однако изменен подход к применению коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП), пересмотрен перечень случаев для применения КСЛП, а приближенные к абсолютным значениям КСЛП устанавливаются в зависимости от особенностей оказания медицинской помощи.
В онкогематологии тарифы зависят от длительности госпитализации, которой присвоено четыре кода: 1 – пребывание в стационаре до трех дней включительно, 2 – от четырех до десяти дней, 3 – от 11 до 20 дней, 4 – от 21 до 30 дней включительно. Тарифы определяются в зависимости от принадлежности хотя бы одного препарата к отдельному перечню – 24 МНН в КС и 21 МНН в ДС. Например, включение в схему препарата помалидомид, закупленного за счет средств ОМС, позволяет тарифицировать схему по КСГ «ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые».
Каждые 30 дней госпитализации счета подаются на оплату, но это не значит, что пациента нужно выписывать и опять госпитализировать, заводя новую историю болезни. Однако при этом классификационные критерии для каждого периода могут быть свои. Промежуток между отдельными последовательными госпитализациями в течение 30 дней не должен быть менее одного дня.
Используются в схемах и препараты, полученные из других (не ОМС) источников. Это так называемые комбинированные источники финансирования лекарственного обеспечения пациента, когда, например, часть препаратов закупается за счет средств ОМС, а часть – за счет программы 14 ВЗН. Примером тому может служить включение в схему препарата помалидомид, полученного за счет средств ВЗН, при отсутствии иных препаратов из перечня 24 МНН, но при наличии препаратов из АТХ группы L (противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы), что позволяет тарифицировать схему по КСГ как «ЗНО кроветворной и лимфоидной тканей, лекарственная терапия, взрослые». А включение в схему препарата помалидомид, полученного за счет средств ВЗН при отсутствии препаратов из перечня 24 МНН и препаратов из АТХ группы L (противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы), позволяет тарифицировать схему по КСГ как «ЗНО без специального противоопухолевого лечения». Таким образом, в онкогематологии сформирована уникальная система оплаты по трем категориям КСГ в ДС и КС для случаев лекарственной терапии при ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей у взрослых.
Категория КСГ № 1 «ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей без специального противоопухолевого лечения, взрослые» – четыре КСГ в дневном и круглосуточном стационаре. Пациентам могут назначаться препараты, полученные из других источников (ВЗН, ОНЛП в новом прочтении, РЛО), согласно приложению 4 ПГГ.
Категория КСГ № 2 «ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые» – четыре КСГ в дневном и три КСГ в круглосуточном стационаре. Здесь применяется кодировка с использованием так называемого дополнительного классификационного критерия gem, что предполагает назначение больному специального противоопухолевого лечения ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей (лекарственные препараты, относящиеся к АТХ группы L, – противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы).
Категория КСГ № 3 «ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые» – восемь КСГ в дневном и шесть КСГ в круглосуточном стационаре. Представленная в этой категории лекарственная терапия оплачивается по самым высоким тарифам. Больному назначается специальное противоопухолевое лечение по установленному перечню лекарственных препаратов (ЛП), включенных в перечень МНН лекарственных средств – группировщиков КСГ. В 2022 г. в систему оплаты по дорогостоящим КСГ также включен помалидомид. Следует помнить, что даже один лекарственный препарат из МНН в схеме позволяет отнести случай к КСГ «ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые» и оплачиваться по самым дорогим КСГ.
В круглосуточном стационаре таких дорогостоящих КСГ сегодня шесть, и за каждой клинико-статистической группой закреплен определенный перечень лекарственных препаратов, которые могут назначаться и тарифицироваться по КСГ. В 2022 г. был несколько повышен максимальный коэффициент затратоемкости (КЗ) по уровню 6 (с 19 до 20) и снижен коэффициент по уровню 1 (с 4,85 до 3,52). В связи с этим изменился состав групп ЛП, которые относятся к разным клинико-статистическим группам (более или менее дорогим). В частности, в текущем году в круглосуточном стационаре в менее дорогих группах осталось всего три ЛП, а в более дорогих количество ЛП возросло до 21.
В дневном стационаре насчитывается восемь дорогостоящих КСГ. В 2022 г. из ДС исключены ритуксимаб, сорафениб и иматиниб, а пероральные формы ЛП размещены в КСГ с меньшим коэффициентом затратоемкости. Далее М.В. Сура привела примеры схем с помалидомидом с расчетом стоимости каждой схемы и минимальных тарифов. В одном из примеров у схемы терапии «даратумумаб + помалидомид + дексаметазон» в течение 21–22 дней при расчете по длительности госпитализации код длительности составил 4 (от 21 до 30 дней включительно). Данная комбинированная схема тарифицируется в дневном стационаре по уровню 4 с КЗ = 10,03 и минимальным тарифом 139 573 руб., а в круглосуточном стационаре – по уровню 6 с КЗ = 20,6 и минимальным тарифом, равным 499 651 руб. «Это еще один повод задуматься, за счет каких источников финансирования назначать препарат в дневном стационаре. Здесь нужно делать выбор в пользу возможного лекарственного обеспечения за счет средств системы 14 ВЗН», – пояснила докладчик.
Оплата по КСГ – это оплата по среднему тарифу, когда дорогие случаи компенсируются за счет дешевых. В каждой КСГ около половины случаев лечения превышает тариф и примерно половина случаев дешевле тарифа. Некорректно утверждать, что часть случаев или схем «не покрываются тарифом», поскольку в каждой КСГ есть другая часть, которая покрывает тариф с избытком, и этот избыток предназначен для компенсации расходов на более дорогие случаи. Усредненный тариф покрывает все входящие в КСГ случаи.
Профицитность или дефицитность схемы может зависеть от длительности госпитализации. Так, например, в одном варианте средняя стоимость законченного случая, когда пациент находился в стационаре в течение всего периода терапии комбинацией «изатуксимаб + помалидомид + дексаметазон» (22 дня – код длительности госпитализации 4), составила 773 490 руб. В другом варианте пациент получал терапию комбинацией «изатуксимаб + помалидомид + дексаметазон», находясь в стационаре только в дни назначения этих препаратов (три дня – код длительности госпитализации 1). В итоге средняя стоимость законченного случая составила 235 182 руб.
В онкогематологии каждый препарат, который входит в схему лекарственной терапии, может относиться к разным категориям оплаты. М.В. Сура привела несколько примеров тарификации комбинированных схем в онкогематологии.
Схема терапии «изатуксимаб + помалидомид (ОМС) + дексаметазон» будет оплачиваться по третьей категории КСГ – «ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые», поскольку помалидомид, закупаемый за счет средств ОМС, становится в этой схеме классификационным критерием.
Схема терапии «изатуксимаб + помалидомид (ВЗН) + дексаметазон» будет оплачиваться по второй категории КСГ – «ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые», поскольку изатуксимаб относится к АТХ группы L.
Схема терапии «помалидомид (ВЗН) + дексаметазон» (Pom + dex) будет оплачиваться по первой категории КСГ – «ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей без специального противоопухолевого лечения».
Сегодня имеется возможность сочетать госпитализацию и выдачу лекарственного препарата пациенту для продолжения лечения амбулаторно сроком на пять дней. Такая возможность регулируется приказом Минздрава России от 24.11.2021 № 1094.
М.В. Сура напомнила об изменениях в формуле расчета тарифа. Формула расчета поменялась во всех без исключения субъектах, которые реализуют федеральную модель оплаты, а также для федеральных медицинских организаций в отношении оплаты солидной онкологии и онкогематологии. Вновь выделена доля заработной платы, которая зафиксирована для расчета тарифа по программе государственных гарантий.
В 2022 г. стал применяться коэффициент сложности лечения пациента. Соответственно был изменен подход к формированию коэффициента сложности лечения пациента и пересмотрены его значения. В 2022 г. остались без изменения коэффициенты уровня (подуровня) медицинской организации. В федеральных медицинских организациях (ФМО) в расчете тарифа коэффициент уровня не применяется. Он учтен в коэффициенте специфики оказания медицинской помощи, который зависит от значения коэффициента относительной затратоемкости, территориального расположения и основного вида деятельности ФМО.
Завершая выступление, М.В. Сура констатировала, что, несмотря на позитивные изменения, которые произошли в последние годы в онкогематологии, в системе остаются нерешенные вопросы лекарственного обеспечения. Это вопросы взаимодействия бюджетов в рамках одного законченного случая (ВЗН, ОНЛП, региональная льгота – ОМС), включения в систему оплаты (МНН) препаратов, которые не включены в ЖНВЛП, назначения пероральных форм ЛП в стационарных условиях. «Все еще обсуждаемым, но нерешенным остается вопрос оплаты амбулаторной лекарственной терапии за счет средств обязательного медицинского страхования», – подчеркнула она в заключение.
