Когда речь заходит о терапии острого миелоидного лейкоза (ОМЛ), важна каждая минута, считают участники круглого стола, который недавно прошел в мультимедийном информационном центре «Известия». Мероприятие провел Фонд борьбы с лейкемией (сайт leikozu.net). Специалисты обсудили возможности лечения ОМЛ в России, его доступность в рамках обязательного медицинского страхования, роль терапевта на этапе раннего выявления острых лейкозов, а также вопросы маршрутизации пациентов с ОМЛ.
Диагностику гемобластозов необходимо проводить в рамках системы ОМС
Своевременно поставленный диагноз, оперативно начатое лечение влияют на качество и продолжительность жизни пациентов при ОМЛ, говорит Ирина Анатольевна Лукьянова, заведующая дневным стационаром онкологии и химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России. Острый миелоидный лейкоз – злокачественное заболевание системы крови. Оно характеризуется скоплением опухолевых миелоидных бластных клеток в костном мозге, которые в дальнейшем распространяются по всему организму. Нет конкретных симптомов, которые можно связать с ОМЛ, но в целом они обусловлены угнетением процесса кроветворения. У пациентов развиваются анемии, появляется слабость, возникают геморрагические проявления, часты инфекционные осложнения.
Как правильно установить диагноз? Прежде всего необходимы клинический анализ крови и пункция костного мозга, которую выполняет гематолог.
После пункции проводятся дополнительные методы исследования, верифицирующие лейкоз. Лейкозов бывает много, и чтобы установить, что у пациента действительно ОМЛ, помимо морфологического исследования костного мозга нужно выполнить иммунофенотипирование, цветохимическое исследование. Кроме этого, существует генетический метод исследования – выявление хромосомных аномалий в бластных клетках, а также молекулярных мутаций, которые помогают классифицировать заболевание, определить группу риска и выбрать подходящую схему лечения.
Правильно выполненная диагностика позволит врачу увидеть тех пациентов, которым в дальнейшем понадобится аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Некоторых пациентов на первых этапах лечения не будут рассматривать в качестве кандидатов на трансплантацию. Лишь в процессе терапии станет ясно, понадобится ли им она. Диагностика поможет доктору определиться с тактикой: определить, какая химиотерапия нужна пациенту и нужны ли дополнительные таргетные препараты. Диагностика во всех регионах различная, обращает внимание И.А. Лукьянова. Существуют специализированные и сертифицированные центры, где выполняются эти исследования и куда гематологи отправляют своих пациентов, если в регионе не существует необходимых лабораторий. Часть исследований входит в систему обязательного медицинского страхования. Но некоторые методы дорогостоящие и еще не внедрены в систему ОМС. Например, в ряде регионов фонд ОМС оплачивает молекулярно-генетические исследования, а некоторые субъекты РФ только на пути к этому. Врачи надеются, что в ближайшем будущем всем пациентам с гемобластозами возможно будет полностью выполнять диагностику в рамках системы ОМС.
На разных этапах лечения пациентам приходится преодолевать различные сложности. Помимо специфической терапии пациенты нуждаются в массивной сопроводительной терапии. Это прежде всего антибактериальные препараты и заместительная гемокомпонентная терапия, которую обеспечивают станции переливания крови.
Для этих пациентов важно донорство не только костного мозга, но и крови, ее компонентов. Также лечение невозможно без адекватной, современной антибактериальной, противовирусной и противогрибковой терапии, а она довольно дорогостоящая.
Лечением острых лейкозов занимаются не только гематологи. В работе задействована мультидисциплинарная команда, в которую входят и врачи узких специальностей – неврологи, хирурги, реаниматологи. Без их участия невозможно лечить и выводить в ремиссию пациентов с острыми миелоидными лейкозами, увеличивать их выживаемость. Выходить пациента после химиотерапии – одна из основных задач этих врачей.
В дальнейшем часть пациентов переходит на амбулаторные этапы лечения. С появлением таргетных препаратов, которые помогают пациентам достичь ремиссии, сохранить ее и при этом не потерять качество жизни, все больше больных наблюдаются в амбулаторных стационарах. Часть пациентов, уезжая домой из федеральных центров, могут продолжать поддерживающую терапию в своих регионах, но при этом не теряют связи с федеральными центрами. Сроки и принципы выполнения поддерживающей терапии различаются в зависимости от возраста и группы риска. Терапия проводится за счет территориальных средств регионов – ОМС и ВМП (высокотехнологичной медицинской помощи).
«Промедление с терапией для этих пациентов недопустимо, – напоминает И.А. Лукьянова. – Но периодически врачи сталкиваются с тем, что необходимый препарат отсутствует на полке – в регионах просто не выявлялось это заболевание прежде. Поэтому врачи и пациенты так ратуют за то, чтобы это орфанное, редкое заболевание было включено в перечень 14 высокозатратных нозологий. Тогда пациенты будут своевременно обеспечены дорогими препаратами и без промедления смогут начать терапию».
Врачи из федеральных центров тесно контактируют с региональными врачами: обсуждают тактику лечения пациентов, направляют телемедицинские запросы, уточняют ню ансы терапии. Если нет в наличии препаратов, пациентов либо отправляют в федеральные центры, либо подбирают альтернативную, не менее эффективную схему лечения для конкретного пациента. За последние 50 лет разработана универсальная схема терапии острых миелоидных лейкозов. Общая выживаемость пациентов с годами растет, что обусловлено не только появлением новых препаратов и развитием донорства, но и формированием высококвалифицированных команд специалистов. Немаловажны и лекарства для сопроводительной терапии, которые помогают пациента выходить, ввести в ремиссию, сохранить ее и не потерять на ранних этапах терапии.
Насколько просто диагностировать острый миелоидный лейкоз? Иногда это понятно уже по анализу крови. Но без пункции костного мозга врач не может установить точный диагноз, поскольку надо определить характеристику бластных клеток. В среднем на диагностику уходит 5–7 дней, и терапия острого миелоидного лейкоза должна начинаться в течение недели. От этого зависит в дальнейшем прогноз заболевания. Зачастую пациенты не доходят до гематолога, своевременно не обращаются к врачу и, к сожалению, погибают от геморрагических и инфекционных осложнений. А им нужна незамедлительная госпитализация.
Сейчас индукционная терапия проводится для 99% больных в круглосуточных стационарах. С появлением новых препаратов часть пациентов, даже пожилые люди, получает индукцию ремиссии в дневном стационаре.
Можно ли вылечить заболевание? Да. Врачи доводят пациента до ремиссии и наблюдают за ним. Если все протекает хорошо, больного снимают с терапии. Спустя 5 лет после достижения ремиссии пациент считается онкологически выздоровевшим. После выполнения трансплантации нуждающимся в ней пациентам риски возврата заболевания снижаются в разы.
Пациенты, достигнув ремиссии, возвращаются к своей привычной жизни, выходят на работу. Но для такого благополучного сценария важны именно первые месяцы лечения, чтобы пациент вовремя получил терапию, а значит, препараты должны быть в наличии в регионах. «Больные уверены, что после постановки диагноза “острый миелоидный лейкоз” их лечение покроет ОМС. Но это не всегда так, – рассказывает И.А. Лукьянова. – Лекарства дорогостоящие, какие-то препараты необходимо получать по различным категориям ВМП, другие – по территориальной льготе. Но для того чтобы в регионе больному достался препарат, он должен о себе заявить. А если пациент лечился в федеральном центре и не вернулся в перерыве между курсами терапии на родину, не встал на учет к районному гематологу, о нем здесь просто не знают. (Есть курсы лечения, между которыми очень короткий перерыв, буквально неделю пациент находится дома. И он рассуждает: «Зачем я буду сидеть в очереди на прием к гематологу, если Фонд борьбы с лейкемией и так купит мне препарат?») В результате региональные гематологи считают, что в их субъекте нет таких заболеваний и нет смысла подавать заявку на закупку дорогого препарата, когда некого им лечить. Пациент должен обязательно стоять на учете у онколога (гематолога или терапевта) по месту жительства.
В Фонд борьбы с лейкемией пусть обращаются те, кого в силу определенных обстоятельств трудно быстро обеспечить лекарствами. Внесение в программу высокозатратных нозологий острого миелоидного лейкоза – а этот вопрос стоит на повестке дня – должно решить проблемы с получением препаратов.
Терапевт должен распознать острый лейкоз, даже если никогда не встречал его в своей практике
Лечение ОМЛ предусматривает взаимодействие врачей многих медицинских специальностей, говорит Екатерина Анатольевна Онучина, терапевт ГБУЗ МО «Красногорская областная больница».
Терапевт должен очень внимательно оценить жалобы пациента, расспросить его, когда они появились и ухудшилось ли состояние, чтобы правильно выстроить диагностическую линию и найти причину недомогания.
В процессе первичного осмотра можно выявить настораживающие симптомы – бледность кожных покровов, появление синячковых высыпаний, увеличение лимфоузлов. Но именно общий анализ крови (терапевта должно насторожить не только изменение лейкоцитов и тромбоцитов, но и совокупное их соотношение) позволяет врачу своевременно заподозрить заболевание крови и направить больного на консультацию к гематологу.
Терапевт – это врач, к которому пациент обязательно вернется и после гематолога: расскажет, на каком этапе лечения он находится, добился ли периода ремиссии, ведется ли за ним наблюдение. К терапевту пациенту положено обратиться, если появились какие-то жалобы или состояние ухудшилось во время ожидания следующего курса терапии. Особенно важна помощь терапевта в момент, когда пациент проходит лечение в федеральном центре, а в промежутки между курсами терапии отправляется домой, в регион. При обострении заболевания терапевт может назначить дополнительное обследование, безотлагательно решить какие-то проблемы. А в случае необходимости назначить внеплановую срочную консультацию у гематолога.
У пациентов с острыми лейкозами немало дополнительных соматических заболеваний – сердечно-сосудистых, дыхательной системы. Гематологи при выписке пациентов из стационара дают достаточно четкие рекомендации коллегам по ведению таких пациентов и обычно оставляют контакты, куда врач и пациент могут обратиться в случае возникновения спорных вопросов, экстренных ситуаций, напомнила Е.А. Онучина.
Когда нужны аллогенная трансплантация стволовых клеток и таргетная терапия?
О внедрении новых подходов в терапии острого миелоидного лейкоза в России, изменении качества и образа жизни пациентов рассказал Сергей Николаевич Бондаренко, заместитель директора НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантации им. Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздрава России.
Безусловно, успех терапии острого миелоидного лейкоза определяется прежде всего полнотой обследования, включая цитогенетические, молекулярно-биологические характеристики острого миелоидного лейкоза. Они определяют дальнейшую тактику терапии и место такого сложного метода терапии, как аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, а также целесообразность использования таргетных препаратов, которые появились в последние 5 лет. Они стали настоящим прорывом в лечении острого миелоидного лейкоза и позволили пациентам старшей возрастной группы с сопутствующими заболеваниями принимать достаточно нетоксичные лекарства, не уступающие по эффективности химиотерапии.
Сегодня стандартом терапии острого миелоидного лейкоза остается программная химиотерапия, которая, согласно клиническим рекомендациям, ведется по единым протоколам в Российской Федерации. Первые этапы программной терапии, который называется «индукция ремиссии», проводятся, как правило, по месту жительства пациентов в специализированных отделениях. В это время очень важна полнота сопроводительной терапии, говорит эксперт.
Конечно, критерии эффективности терапии сейчас углубляются. Возникло понятие морфологической ремиссии, когда более тонкие методы исследования позволяют обнаружить уменьшение количества опухолевых клеток. У гематологов есть термин «минимальная остаточная болезнь», когда современные исследования определяют одну опухолевую клетку из 10, 100 и даже 1 000 000 детектируемых гемопоэтических стволовых клеток, что говорит о хорошем, глубоком ответе на первых этапах терапии. Этот критерий позволяет также принимать решение о целесообразности и необходимости выполнения аллогенной трансплантации пациенту. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток – очень сложный метод терапии. Но сегодня он наиболее эффективный при данном виде острого лейкоза. Аллогенная трансплантация не реализуется «с колес», требуется достаточно времени на определение показаний к ее выполнению, подготовку пациента к этому методу терапии. Следует определить, есть ли донор в семье или необходимо искать неродственного донора. На это уходит время. Поэтому очень важно, чтобы по каналам телемедицинской связи «врач – врач» уже на первом этапе индукционной терапии было зафиксировано обращение в трансплантационный центр к специалистам: «Есть пациент с острым миелоидным лейкозом, необходимо рассмотреть целесообразность и возможность выполнения аллогенной трансплантации». Максимальная эффективность трансплантации проявляется в момент ремиссии заболевания как метод закрепления достигнутого эффекта на первых этапах программной терапии.
Таргетная терапия – это целевая точечная терапия, препараты воздействуют на биологическом уровне на опухолевую клетку, на тот или иной измененный ген. Необходимо понять, есть ли изменения в спектре генов, поэтому для каждого варианта лейкоза определяется своя панель, ищутся активные гены, которые могут быть затронуты при остром миелоидном лейкозе. И если обнаруживается, что именно этот ген затронут в онкологическом процессе и для него есть таргетный препарат, определяются показания к использованию его или комбинаций биологических препаратов.
Важен не только сам процесс трансплантации, но и последующая реабилитация. Есть понятие поддерживающей терапии, когда используются малотоксичные таргетные препараты. И есть, к сожалению, осложнения, которые требуют продолжения наблюдения и лечения пациента в трансплантационном центре. Важна преемственность между гематологами трансплантационного центра и гематологами/терапевтами по месту жительства пациента, потому что больного на каком-то этапе отпускают домой и потом он осуществляет только визиты или дистанционное консультирование, обследование и корректировку терапии. Да, пациент наблюдается и курируется федеральным центром, но без помощи своих врачей ему зачастую не обойтись.
По международным данным, рост аллогенной трансплантации именно при остром миелоидном лейкозе с каждым годом увеличивается. И растет количество именно среди пациентов старше 40 лет и даже старше 65 лет. К сожалению, есть больные, которым никак не удается найти донора и которые остаются в рамках программы химиотерапии. В любом случае принять решение о возможности аллогенной трансплантации и показаниях к ней должны специалисты трансплантационной клиники, поэтому важно знать и пациенту, и врачам, что сегодня при ОМЛ аллогенная трансплантация остается наиболее эффективным методом терапии. Сложным, но вполне реализуемым. Пациенты должны понимать, что с острым лейкозом на первых этапах не обязательно стремиться в федеральный центр, поскольку протоколы лечения унифицированы, они стандартные и могут реализовываться в специализированных отделениях областных, краевых и районных больниц. А федеральные центры, как правило, подключаются, когда возникают резистентные ситуации, появляется рецидивирующее течение острых лейкозов, когда надо преодолеть упорное течение заболевания или когда используются более сложные высокотехнологичные методы терапии, отметил С.Н. Бондаренко.
Симптомы. Прогнозы. Выбор терапии в разных возрастных группах
На вопросах онконастороженности и выборе подходящего метода лечения остановилась в своем выступлении Алина Сергеевна Антипова, врач-онколог отделения химиотерапии гемобластозов ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Конечно, гематолог-онколог далеко не первый специалист, с которым встречается пациент с ОМЛ. И обусловлено это тем, что клиническая картина острого миелоидного лейкоза абсолютно не характерна, нет каких-то специфических клинических проявлений. Тем не менее жалобы и симптомы обусловлены замещением нормальной гемопоэтической ткани костного мозга опухолевой. При снижении уровня гемоглобина появляются анемический синдром, головокружения, сильная общая слабость, утомляемость. При уменьшении числа тромбоцитов возникает повышенная кровоточивость, так называемая геморрагическая сыпь на коже, на слизистых оболочках, а иногда и кровотечения, прежде всего носовые.
При снижении числа нейтрофилов – клеток, ответственных за инфекционный ответ организма, – развиваются соответствующие инфекционные осложнения, чаще всего воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта (мукозиты), миндалин (ангины) либо трахеиты, ларингиты. Как правило, пациент приходит с этими жалобами именно к терапевту, врачу общей практики. В этой ситуации важно, чтобы терапевт назначил минимальное дообследование. Прежде всего общий анализ крови, поскольку периферическая кровь является отражением костного мозга и по результатам этого обследования можно заподозрить острый лейкоз и направить пациента либо к гематологу, либо к онкологу.
Зачастую при остром лейкозе опухолевые клетки выходят за пределы костного мозга и проникают в спинномозговую жидкость, проявляются общемозговые симптомы – головная боль, тошнота, рвота. С такими жалобами пациент может обратиться к невропатологу. Врач после минимального неврологического обследования также назначает анализы крови, видит изменения в показателях и направляет к узкому специалисту – онкологу или гематологу.
Случается, что при снижении гемоглобина первое, что беспокоит пациента, – это не слабость и усталость. Если у больного есть сопутствующие сердечные патологии, то происходит как будто бы их усугубление – загрудинные боли, усиление одышки. Пациент идет на прием к кардиологу, который помимо кардиологического обследования также назначает анализы крови и, видя изменения в показателях, направляет к более узкому специалисту.
Попав к онкологу-гематологу, узнав о своем диагнозе «острый миелоидный лейкоз», пациент прежде всего интересуется, какой же у него прогноз. Прогностические факторы можно разделить на три основные группы.
Первая группа – это факторы, связанные с пациентом. Один из самых важных – возраст больного. С годами увеличивается частота обнаружения неблагоприятных генетических, цитогенетических аномалий, появляется, как правило, множество сопутствующих хронических заболеваний разной степени тяжести.
Вторая группа – факторы, связанные с самим лейкозом: биологические свойства лейкемических клеток, цитогенетические благоприятные и неблагоприятные аномалии, молекулярно-генетические аномалии, которые не только определяют прогноз заболевания, но и могут направить врача в выборе терапии: либо добавить какой-то биологический агент (таргетный препарат) к стандартной цитостатической терапии, либо полностью сменить курс лечения со стандартной химиотерапии на биологическую таргетную.
И третья группа – это факторы, связанные с проводимой терапией. Стандартная химиотерапия должна быть проведена в полном объеме, в полных дозах и в установленные интервалы. Если врач понимает, что проведение ее невозможно (произойдет снижение доз, укорочение курса, удлинение перерывов между курсами химиотерапии) и это значительно ухудшит прогноз заболевания, то в этом случае с самого начала стоит пойти на биологическую таргетную терапию. Она вызовет гораздо меньше осложнений, прежде всего инфекционных.
Каков же выбор терапевтической тактики? Как правило, всем молодым пациентам показана стандартная курсовая химиотерапия с рассмотрением вопроса о показаниях и противопоказаниях к аллогенной трансплантации костного мозга в первой ремиссии.
Если пациент старше 60 лет, здесь выбор терапии следующий: это либо стандартная химиотерапия, если у пациента общее соматическое состояние удовлетворительное. Также для таких пациентов возможно рассмотрение аллогенной трансплантации. Второй вариант лечения – это низкоинтенсивная терапия, в том числе биологическое таргетное лечение, которое немного легче переносится пациентом и вызывает меньше осложнений. Третий вариант лечения для пациентов старшей возрастной категории (80–90 лет) – это отсутствие специфической противоопухолевой терапии, поддерживающее лечение, которое состоит из антибактериальной, противогрибковой и, конечно, гемозаместительной терапии.
