Поиск по сайту

Настоящее и будущее гормональной терапии рака предстательной железы

На ХХIII Российском онкологическом конгрессе, проходившем в ноябре 2019 г., специалисты рассмотрели вопросы лечения больных метастатическим и неметастатическим раком предстательной железы (РПЖ), как гормоночувствительным, так и кастрационно-резистентным.

Современные возможности терапии предоставляет сегодня внедрение в клиническую практику новых препаратов – антиандрогенов нового поколения.

Эффективность гормональной терапии у больных метастатическим РПЖ: есть ли у нас ресурсы для ее увеличения?

Борис Яковлевич Алексеев

Борис Яковлевич Алексеев,

д.м.н., профессор, заместитель генерального директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, ученый секретарь Российского общества онкоурологов

В начале доклада профессор Алексеев совершил экскурс в историю андроген-депривационной терапии (АДТ) у больных метастатическим РПЖ, связанную с работами Нобелевского лауреата Ч. Хаггинса и выдающегося эндокринолога Э. Шалли. А затем перешел к современным возможностям, позволяющим повысить эффективность гормональной терапии у больных метастатическим РПЖ. Преимущество медикаментозной кастрации – отсутствие травматичности. Хирургическая кастрация, конечно, дешевле медикаментозной, но сегодня,

к счастью, применяется достаточно редко, поскольку является серьезной психологической травмой для мужчины. Кроме того, у медицинской кастрации есть другие достоинства, среди них возможность проведения интермиттирующей терапии и снижение частоты побочных эффектов. Эти преимущества дает терапия агонистами рилизинг-гормона (ЛГРГ), которая является самым распространенным способом медикаментозной кастрации. Терапия агонистами ЛГРГ эффективнее монотерапии антиандрогенами у больных метастатическим РПЖ. Сегодня применение этих препаратов удобно, потому что существуют пролонгированные формы, одно-, трех-, шестимесячные депо. К сожалению, в клинической практике специалисты не всегда внимательны к тому, насколько эффективно достижение цели АДТ. Одна из таких целей – подавление уровня тестостерона.

Стандарт кастрационного уровня тестостерона ра- вен 50 нг/дл. Но после хирургической кастрации его показатель падает ниже 20 нг/дл (или 0,7 нмоль/л). Ряд исследований продемонстрировал, что снижение концентрации тестостерона именно ниже показателя 20 нг/дл (а не 50 нг/дл!) обеспечивает увеличение выживаемости больных РПЖ. Поэтому контроль над уровнем тестостерона должен стать обязательной рутинной процедурой. Его надо обязательно измерить после первого введения препарата. И далее определять каждые 3–6 месяцев. Если же тестостерон не удается снизить до необходимого уровня с помощью препарата из группы агонистов, надо думать о переключении терапии на другой агонист или антагонист ЛГРГ. Необходимо стремиться к снижению тестостерона до уровня менее 20 нг/дл (или 0,7 нмоль/л). Согласно исследованиям, самая высокая выживаемость больных достигается при показателе тестостерона менее 0,7 нмоль/л. Она снижается, если уровень находится между 20 и 50 нг/дл, и самая низкая, если не удалось достигнуть 50 нг/дл.

То, что сегодня не обсуждается, но пока не всегда соблюдается: иногда при развитии кастрационной резистентности больному отменяют АДТ и назначают доцетаксел. Отменять АДТ при развитии кастрационной резистентности не следует. Cупрессия тестостерона у больных метастатическим раком должна проводиться пожизненно, даже после развития кастрационной резистентности.

К сожалению, на фоне терапии аналогами или агонистами ЛГРГ не всегда достигаются целевые уровни тестостерона. Нужно проверять показатель тестостерона, и, если на одном из препаратов он не подавляется до уровня 20 нг/дл (или 0,7 нмоль/л), следует переключиться на другой препарат.

Сегодня зарегистрировано пять препаратов из группы агонистов ЛГРГ. В чем уникальность препарата Элигард? Он имеет три лекарственные формы: для введения один раз в один, три и шесть месяцев. Любая из них позволяет подавить уровень тестостерона ниже 20 нг/дл (или 0,7 нмоль/л) у 92–96% больных. Главное – правильно смешать препарат. При верном разведении Элигард обладает выраженным андроген-супрессивным действием по сравнению с другими агонистами ЛГРГ.

Три исследования продемонстрировали применение Элигарда в различных депо-формах. Препарат быстро и значительно снижает не только показатели тестостерона, но и уровень простатического специфического антигена (ПСА) у больных. И даже при переключении на него с других препаратов, на которых не удавалось достигнуть желаемого клинического эффекта, Элигард обеспечивал надежное подавление тестостерона и соответственно ПСА.

Алексеев обратил внимание на подходы к лечению, которые помогут увеличить эффективность АДТ. Первый путь – супрессия тестостерона ниже уровня 20 нг/ дл (или 0,7 нмоль/л). Второй путь – комбинированная терапия. Первый вариант комбинированной терапии был предложен в виде сочетания АДТ и доцетаксела, чему были посвящены три исследования, два из них – исследования CHAARTED и STAMPEDE. Они показали, что доцетаксел значительно увеличивает выживаемость больных с так называемой высокой опухолевой нагрузкой – при более четырех метастазах в костях (причем хотя бы один очаг должен быть вне позвоночника и костей таза) и при висцеральных метастазах.

Алексеев сообщил о результатах исследований, которые изучали эффективность абиратерона в комбинации с кастрационной терапией. Медиана общей выживаемости (ОВ) больных при применении комбинации АДТ с доцетакселом или абиратероном достигла уже более четырех лет.

Докладчик привел результаты исследования ENZAMET, в которое были включены больные метастатическим гормоночувствительным РПЖ. Одна группа пациентов получала АДТ + энзалутамид в стандартной дозировке 160 мг, вторая – АДТ в комбинации с антиандрогеном первого поколения (бикалутамидом, нилутамидом или флутамидом). Трехлетняя выживаемость больных, получающих энзалутамид, составила 80%, тогда как в группе комбинации с обычными нестероидными антиандрогенами – 72%. Энзалутамид давал большой выигрыш (61%) в снижении риска прогрессии, то есть выигрыш в выживаемости без прогрессирования (ВБП).

В этом исследовании участвовали больные, получающие доцетаксел. Оказалось, что в группе комбинации с энзулатамидом ВБП была лучше, а ОВ такая же. Здесь возникает вопрос – стоит ли после доцетаксела назначать энзалутамид? Алексеев ответил на него так: надо подождать еще одного анализа ОВ. Ведь клиническая беспрогрессивная выживаемость улучшается. Результаты увеличения ОВ у больных после доцетаксела пока не различаются, а вот при высокой или низкой метастатической нагрузке в подгруппах энзалутамид давал статистически достоверное пре- имущество в выживаемости.

И конечно, в исследовании оценивались токсичность, нежелательные явления (НЯ). Частота НЯ (гипертензия и утомляемость) была чуть выше в группе энзалутамида. Всего у 5,8% пациентов в группе энзалутамида эти НЯ привели к тому, что больные прекратили лечение препаратом. У 1% случились судороги. Но, как известно, в основном они развиваются у больных, имеющих факторы риска развития судорог.

Очень важно, какой промежуток времени проходит от начала лечения до начала следующей линии терапии. Если больные прогрессируют, специалисты вынуждены назначать химиотерапию. И время до начала следующей линии противоопухолевой терапии было значительно дольше при назначении энзалутамида, чем в группе, где применяли антиандроген первого поколения.

Агонисты ЛГРГ являются препаратами выбора, но при этом специалисты обязаны постоянно контролировать уровень тестостерона и стремиться к его снижению до 20 нг/дл (или 0,7 нмоль/л).

Безусловно, сегодня у большинства больных (90%) надо проводить комбинированную терапию – сочетание АДТ с другими вариантами терапии, из которых энзалутамид будет наиболее привлекательной возможностью. На вопрос о выборе препарата при распространенном метастатическом процессе Алексеев ответил: «Согласитесь, первичных больных с очень большой распространенностью метастатического процесса (более 20 метастазов), вызывающей симптоматику в виде болевого синдрома, к счастью, сегодня мало. Но если все же такой больной окажется моим пациентом, я, наверное, предпочту назначить ему доцетаксел. Во всех остальных случаях – энзалутамид».

***

Неметастатический кастрационно-резистентный РПЖ: новый стандарт гормональной терапии

Александр Михайлович ПоповАлександр Михайлович Попов,

к.м.н., заведующий онкоурологическим отделением ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ

Попов начал доклад с алгоритма постановки диагноза неметастатического кастрационно-резистентного РПЖ (КРРПЖ). В первую очередь должен быть подтвержден кастрационный уровень тестостерона и на этом фоне – биохимическое прогрессирование, последовательное повышение маркера (ПСА). Второй момент, необходимый для постановки диагноза, – отсутствие по данным компьютерной томографии и сцинтиграфии скелета метастатических очагов. Лечить больных с неметастатическим КРРПЖ очень важно. Ведь у них может начаться метастазирование в кости, а это выраженный болевой синдром, осложнения, связанные с костными метастазами, когда уже требуется хирургия или лучевая терапия; онкологические переломы либо затрагивание спинного мозга. Если появляются метастазы в лимфоузлах, есть и опасность острой задержки мочи, гидронефроза.

На сегодня неметастатический КРРПЖ – гетерогенная популяция пациентов. При оценке прогноза важен такой показатель, как время удвоения ПСА. Если период удвоения короткий, прогноз хуже. У пациентов с коротким временем удвоения (менее десяти месяцев) риск смерти в четыре раза выше по сравнению с теми, у кого он более десяти месяцев.

Приступая к вопросу о лечении неметастатического КРРПЖ, докладчик отметил, что при метастатическом раке с успехом используются антиандрогены нового поколения, в частности энзалутамид. И чем раньше начато их применение, тем лучше эффект.

Попов привел данные рандомизированного исследования PROSPER, которое включало больных, находящих- ся на стандартной АДТ плюс плацебо и на комбинации АДТ с энзалутамидом. В исследование были включены пациенты в возрасте 73–74 года со статусом ECOG 0–1, медиана времени удвоения ПСА составляла менее четырех месяцев. Энзалутамид снизил риск появления метастазов более чем на 70%, в результате чего медиана выживаемости без метастазирования увеличивалась в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой. Пациенты с неметастатическим КРРПЖ при применении энзалутамида жили в среднем более трех лет без появления метастатических очагов (рис. 1).

Снижение риска развития метастазов на фоне применения энзалутамида

Энзалутамид уже не первый год используется в нашей стране. Несмотря на хорошую переносимость препарата, замечено некоторое снижение качества жизни по мере прогрессирования заболевания. Но все же можно говорить о том, что скорость ухудшения качества жизни у больных, которым не проводится специальное лечение при КРРПЖ, выше по сравнению с теми, кому назначалось лечение с использованием энзалутамида. RUSSCO опубликовало практические рекомендации для больных КРРПЖ без выявленных метастазов (рис. 2).

Практические рекомендации RUSSCO 2019

В них говорится, что при времени удвоения ПСА более десяти месяцев можно продолжать стандартную АДТ. А в том случае, если этот показатель менее десяти месяцев, имеет смысл назначать антиандрогены нового поколения – либо энзалутамид, либо апалутамид. Ассоциация онкологов России также разработала проект клинических рекомендаций. С терапией антиандрогенами нового поколения пациенты будут жить дольше и лучше.

***

Обсуждение клинических случаев: применение антиандрогенов нового поколения у пациентов с М0 КРРПЖ

Кирилл Михайлович НюшкоКирилл Михайлович Нюшко,

к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения онкоурологии ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Выступающий рассказал о пациенте 62 лет (КРРПЖ без метастазов), который впервые обратился к врачу в 2011 г. При обследовании было отмечено повышение уровня ПСА до 20 нг/мл. По результатам биопсии диагностирован рак предстательной железы, выполнена радикальная простатэктомия, назначена адъювантная терапия. Затем с учетом очень высокого риска прогрессии заболевания проведена расширенная лимфодиссекция. По данным гистологического исследования подтвержден диагноз «ацинарная аденокарцинома», 8 баллов по шкале Глисона, с выходом за капсулу железы и инвазией в семенные пузырьки, метастазы в 12 из 34 удаленных лимфоузлов. Установлен патоморфологический диагноз pT3bN1M0. После операции больному была назначена адъювантная гормональная терапия. На этом фоне уровень ПСА упал до 0,1 мг/ мл.

Было решено отменить гормональную терапию, а уровень ПСА контролировать каждые три месяца. Хирургическое лечение помогло добиться существен- ной редукции уровня маркера, который оставался очень низким на протяжении девяти месяцев адъювантной гормональной терапии.

Однако через шесть месяцев после отмены гормонов уровень маркера повысился до 1,5 нг/мл. Гормональная терапия была возобновлена. Через шесть месяцев продолжился рост ПСА. Уровень тестостерона составлял 21 нг/дл, уровень ПСА – 3,9 нг/мл. Был установлен диагноз неметастатического КРРПЖ. Время удвоения ПСА составило шесть месяцев, то есть пациент относится к когорте высокого риска метастазирования. На тот момент в клинике проходило рандомизированное исследование PROSPER, и пациенту было предложено принять в нем участие. Терапия в рамках исследования включала энзалутамид или плацебо, и в ноябре 2013 г. пациент получил первую дозу препарата. При контроле уровня ПСА через два месяца у него был отмечен выраженный эффект – снижение ПСА до 0,01 нг/мл. Сейчас, спустя шесть лет после начала приема энзалутамида, пациент продолжает терапию в рамках исследования. На 1 октября 2019 г. уровень ПСА составляет 0,2 нг/мл. Радиологическое обследование не выявляет отдаленных метастазов.

Докладчик напомнил собравшимся, что надо учитывать существование групп риска прогрессирования РПЖ (таблица).

Группы риска прогрессирования РПЖ

Длительная терапия энзалутамидом продлевает жизнь пациентам без отдаленных метастазов и отодвигает время следующей линии лекарственного лечения. Те же данные в исследовании PROSPER видны сегодня – период до появления костных и других метастазов увеличивается в 2,5 раза. В девять раз повышается безрецидивная биохимическая выживаемость. И в два раза по сравнению с плацебо увеличивается период до химиотерапии. Время до развития симптомов со стороны нижних мочевых путей и кишечника тоже больше в пользу терапии энзалутамидом.

***

Ингибиторы андрогенного сигнала в лечении КРРПЖ: действительно ли абиратерон и энзалутамид равноэффективны и одинаково безопасны?

Мария Игоревна ВолковаМария Игоревна Волкова,

д.м.н., отделение урологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Докладчик начала выступление с определения группы препаратов абиратерона и энзалутамида, объединенных под графой «гормонотерапия второй линии». Клинические рекомендации, в том числе отечественные, уравнивают их в правах для пациентов, ранее не получавших лечения по поводу КРРПЖ (при отсутствии симптомов заболевания и висцеральных метастазов), и для больных, имеющих длительный ответ на АДТ.

Действительно ли препараты одинаковы? Абиратерон – ингибитор цитохрома 17-го типа, который является основным ферментом, участвующим в пути синтеза тестостерона. Абиратерон ингибирует стероидогенез всех локализаций, подавляет синтез тестостерона, сохраняющийся на фоне длительной андрогенной депривации.

Энзалутамид – классический антиандроген нового поколения. В отличие от нестероидных антиандрогенов первого поколения он имеет высокую аффинность к андрогенным рецепторам. Энзалутамид нарушает связь андрогена с рецепторами, не позволяет их сформировавшимся комплексам проникнуть через клеточную мембрану в цитоплазму и ядро, нарушает репликацию ДНК и не допускает репликации опухолевых клеток. Разный механизм действия препаратов влияет на профиль НЯ. Абиратерон оказывает системное влияние на стероидогенез, вызывает гиперминералокортицизм, способствует развитию артериальной гипертензии, задержке жидкости и гипокалиемии. Поэтому пациентам назначается преднизолон.

Энзалутамид не влияет на стероидогенез и не требует назначения преднизолона. Но он является малой молекулой и способен проникать через гематоэнцефалический барьер. В разных клинических испытаниях было выявлено, что в высоких концентрациях он вызывает судороги.

В первой линии терапии КРРПЖ оба препарата изучались в исследованиях III фазы: в исследовании COU-AA-302 (сравнивались абиратерон + преднизолон и плацебо + преднизолон) и в исследовании PREVAIL (сравнивались энзалутамид и плацебо).

Между дизайнами этих исследований есть отличие. Если в исследования абиратерона включались больные КРРПЖ с метастазами в лимфатические узлы, то в PREVAIL принимали участие больные с висцеральными метастазами. Ингибиторы андрогенного сигнала при висцеральных метастазах до этого не изучались и поэтому не применялись. При оценке результатов исследований III фазы было показано преимущество вОВ.

Был проведен анализ исследования PREVAIL, в котором было показано, что энзалутамид увеличивает выживаемость без радиологического прогрессирования у пациентов с метастазами в кости и лимфоузлы. То же самое наблюдалось у больных с висцеральными метастазами.

Оба препарата продемонстрировали благоприятный профиль безопасности по сравнению с доцетакселом. Специфические НЯ у абиратерона – отеки и задержка жидкости (31%), гипокалиемия (19%), гипертензия (24%). Еще одно специфическое НЯ у абиратерона – гепатотоксичность, у 12 и 13% больных он вызывает повышение уровня АСТ и АЛТ. В исследовании PREVAIL был продемонстрирован благоприятный профиль безопасности энзалутамида: усталость, гепатотоксичность – 1%.

Начиная с ранних фаз клинических испытаний энзалутамида фокусировалось внимание на риске развития судорог у больных. Несколько лет назад было опубликовано исследование, которое включало пациентов с эпилепсией, посттравматическими очагами судорожной активности, сосудистыми проблемами головного мозга. Все они получали энзалутамид и имели частоту судорожных припадков точно такую же, как в общей популяции.

Энзалутамид по сравнению с абиратероном не вызывал тяжелую артериальную гипертензию. Поэтому для пациентов пожилого и старческого возраста энзалутамид предпочтительнее.

Известны результаты метаанализа 19 исследований по эффективности и безопасности энзалутамида и абиратерона. ОВ больных на энзалутамиде и абиратероне была сопоставимой, а время до ПСА-прогрессирования и радиологического прогрессирования, частота объективного ответа, время до ухудшения качества жизни и время до химиотерапии – выше у больных, получавших энзалутамид, по сравнению с абиратероном. Профессор Волкова продемонстрировала данные метаанализа, показывающие в аспектах ОВ, ВБП и НЯ преимущество энзулатамида перед абиратероном при применении во второй линии терапии после доцетаксела.

В заключение она подчеркнула: несмотря на то что существующие рекомендации объединяют в одну группу энзалутамид и абиратерон, это очень разные агенты. Антиандроген второго поколения энзалутамид зарегистрирован по всем показаниям в лечении КРРПЖ, в том числе у пациентов с метастазами, получавших доцетаксел. Чем больше возможностей предоставляет препарат, тем удобнее врачам и пациентам.

***

Обсуждение клинических случаев: как мы лечим мКРРПЖ в реальной клинической практике

Виталий Александрович ЧерняевВиталий Александрович Черняев,

к.м.н., ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

По существующим стандартам в качестве первой линии лечения при метастатическом КРРПЖ может применяться как химиотерапия доцетакселом, так и гормонотерапия энзалутамидом либо абиратероном. Выбор зависит от предшествующего лечения и метастатического статуса пациента. При метастатическом КРРПЖ главная цель врача, выбирающего препарат, – продление жизни пациента. Выбор терапии в первой линии основывается на соматическом статусе, симптомах, сопутствующих заболеваниях. В российских клинических рекомендациях при мета- статическом КРРПЖ указано применение следующих препаратов: доцетаксела, кабазитаксела, абиратерона, энзалутамида, радия-223. Каждый препарат, кроме кабазитаксела, может применять как до, так и после терапии доцетакселом.

Докладчиком был представлен анализ реальной клинической практики по Москве. В 2016 г. 37% пациентов в силу разных причин не смогли получать жизнеспасающую противоопухолевую терапию, 31% пациентов принимали доцетаксел, 14% – гормональную терапию, а 18% больных получали лечение, которое назначалось вне рамок клинических рекомендаций (октреотид и митоксантрон – препараты, приводящие лишь к кратковременному снижению уровня ПСА, не влияющие на симптоматику и не продлевающие жизнь).

По большому счету, под ход к терапии метастатического КРРПЖ определяется не клиническими данными пациента, а доступностью препарата. Вот почему в первой линии терапии лишь 14% больных получали новые гормональные препараты. Далее докладчик привел клинический пример. У муж- чины с повышением ПСА до 4,6 нг/мл была верифицирована аденокарцинома. Было выполнено сканирование костей (метастазы отсутствовали). Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза выявила новообразование в одной из долей. Был поставлен диагноз: рак предстательной железы сТ2аNxМ0. Пациенту выполнили радикальную простатэктомию. По результатам гистологии была подтверждена аденокарцинома предстательной железы, 7 баллов по Глисону (4+3), состояние лимфатических узлов неизвестно. После операции ПСА не снизился. Через шесть месяцев была проведена адъювантная лучевая терапия в дозе 72 Гр и гормональная терапия. Наблюдался низкий уровень ПСА. Однако он вновь быстро рос, и пациенту выполнили остеосцинтиграфию, по которой не выявилось метастатическое поражение.

Также была выполнена МРТ: наблюдались признаки местного рецидива. Пациенту начали гормональную терапию. На ее фоне спустя 1,5 года ПСА вырос до 6,5 нг/мл. Стабилизации опухолевого процесса не происходило. Как поступить? Пациенту на тот момент исполнилось 75 лет, у него бессимптомный неметастатический КРРПЖ. На фоне длительной кастрационной терапии у больного развились ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность. По стандартам такому пациенту химиотерапия не рекомендована. Доцетаксел в России для такого вида лечения не за- регистрирован. Но стандарт на сегодняшний день абсолютно четкий: при неметастатическом КРРПЖ нужно продолжать АДТ для поддержания кастрационного уровня тестостерона. А препаратами выбора являются энзалутамид и апалутамид.

Докладчик привел другой пример. Пациент 68 лет, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, ПСА 65 нг/мл. Диагностирован рак предстательной железы клинической стадии T3bN1M1 c метастазами в тазовые и брюшинные лимфоузлы и метастатическим поражением костей.

Согласно рекомендациям того времени, была назначена терапия агонистом ЛГРГ. Спустя два года отмечен рост ПСА, и пациент определен как больной с метастатическим КРРПЖ. В качестве первой линии терапии был назначен доцетаксел, однако после третьего курса началась тромбоцитопения. Состояние больного стабилизировали. После пятого курса применения доцетаксела обнаружилось острое нарушение мозгового кровообращения, и химиотерапия была отменена. Началась вторая линия терапии – с абиратероном, но усугубилась сердечная недостаточность. В качестве третьей линии терапии был назначен кабазитаксел, но и его отменили из-за токсичности. На четвертой линии был использован энзалутамид. Последовал выраженный ПСА-ответ. И на протяжении восьми месяцев пациент находится на терапии энзалутамидом без НЯ.

Для первой линии терапии метастатического КРРПЖ зарегистрированы три препарата: доцетаксел, абиратерон и энзалутамид. Они могут назначаться при метастазах в кости. Если есть висцеральные метастазы, препаратами выбора являются доцетаксел и энзалутамид. У пациентов с выраженным болевым синдромом предпочтение отдается доцетакселу с обязательным назначением преднизолона.

Для терапии второй линии КРРПЖ возможны кабазитаксел, абиратерон и энзалутамид. А также препарат радия-223, но он представлен в России не широко. При костных метастазах возможно применение всех трех агентов, при висцеральных метастазах – кабазитаксела и энзалутамида. Однако у пациентов с плохим соматическим статусом не стоит применять кабазитаксел. А при терапии абиратероном обязателен прием преднизолона.

Говоря о профиле токсичности, В.А. Черняев назвал НЯ у кабазитаксела – анемия, нейтропения, лейкопения и фебрильная нейтропения.

В заключение докладчик сделал несколько выводов. При развитии кастрационной резистентности нужно использовать препараты, увеличивающие выживаемость пациентов. Пациенты с метастатическим КРРПЖ должны получать терапию энзалутамидом и абиратероном. Для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и метаболическим синдромом предпочтительнее энзалутамид.

***

В завершение симпозиума профессор Волкова отметила важность темы в аспекте того, как не надо лечить пациентов с КРРПЖ. Она отметила, что рост ПСА не является достаточным критерием прогрессирования болезни и по одной этой причине не следует отменять терапию. Она напомнила о так называемом синдроме вспышки, когда у 12–18% больных возможна эскалация уровня ПСА на старте любой лекарственной терапии КРРПЖ. Понятие «на старте» может быть очень растяжимым по времени. Синдром вспышки на фоне ингибиторов андрогенного сигнала описан и через шесть, и через девять месяцев после начала терапии. Поэтому, подчеркнула профессор Волкова, повышение ПСА должно настораживать, но это не- достаточный критерий для смены энзалутамида на другую терапию.