У онкоурологов появились новые технологии в диагностике, которые позволяют обеспечить персонифицированный подход к лечению больных. О том, как их применять, говорили участники сателлитного онлайн-симпозиума, проходившего в рамках ХV Конгресса Российского общества онкоурологов.
Диагностика патогенных мутаций генов гомологичной рекомбинации при мКРРПЖ
доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий научным отделом биологии опухолевого роста ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, академик Российской академии наук
В начале доклада Е.Н. Имянитов рассказал о том, что опухоли предстательной железы, которые встречаются в общей популяции пациентов, могут обладать некоторыми уникальными свойствами.
А точнее, различаются между собой составом мутаций. Наиболее частое нарушение, которое наблюдается в опухолях предстательной железы, – это мутации в генах андрогенного сигнального пути. Это особенно характерно для тех опухолей, которые уже приобрели резистентность к андрогенной депривации, потому что в процессе адаптации и эволюции опухоли возникают мутации в генах, так или иначе связанных с переносом сигнала от андрогенного рецептора к ядру.
Другая характерная группа нарушений находится в генах PI3K и модуля, который обеспечивает этот сигнальный путь и связан в основном с поддержанием жизнеспособности клетки. Известно, что опухолевые клетки отличаются от нормальных тем, что могут жить и делиться в условиях недостаточной оксигенации и недостаточного доступа к питательным веществам.
Опухолевые клетки в целом более жизнеспособны. Примерно каждая четвертая опухоль имеет нарушения в генах репарации ДНК (генах HRR). В настоящее время именно нарушение репарации ДНК является полноценной молекулярной мишенью для лечения рака простаты и имеется лекарственный препарат, действие которого направлено на данное повреждение в клетке. Евгений Наумович отметил, что существуют две группы разных мутаций.
Первая группа – это наследственные мутации, унаследованные от родителей и предопределяющие патогенез заболевания. Вторая группа – это соматические мутации, возникающие в процессе жизни пациента и способствующие в том числе перерождению нормальной клетки в опухолевую. Как правило, гены BRCA1, BRCA2 мы привыкли воспринимать как синонимы, говорит Имянитов. О них и говорят скороговоркой, зачастую просто «гены BRCA». Что касается рака молочной железы и рака яичника, такое соединение правомерно, потому что у этих новообразований равноценный план заболеваемости. А вот в патогенезе рака простаты мутации гена BRCA1 встречаются гораздо реже. Похожий ген BRCA2 играет доминирующую роль в формировании опухоли простаты. Когда мы тестируем методом ПЦР, то можем выявить только повторяющиеся мутации в гене BRCA1, которые редки при раке предстательной железы.
Получается, что, если онколог назначает пациенту с РПЖ обычный ПЦР-тест на повторяющиеся мутации, это врачебная ошибка. Тест заведомо обречен. Скорее всего, он ничего не найдет. Далее Е.Н. Имянитов остановился на механизмах повреждения ДНК и точке приложения PARP-ингибитора. В клетке есть целый ряд защитных механизмов, которые созданы для того, чтобы распознавать различные нарушения химической структуры ДНК и устранять их. Наиболее сложный путь восстановления ДНК при возникновении двунитевых разрывов. Терминологически этот процесс носит название «гомологичная рекомбинация ДНК». Евгений Наумович схематично объяснил, что это такое.
У каждого человека двойной набор генов, один получен от отца, другой – от матери. При разрыве молекулы ДНК ее можно исправить, если знать, какую последовательность необходимо восстановить. В качестве матрицы служит другая копия гена. И если произошел двунитевой разрыв, то сначала ответственные ферменты полностью удаляют этот участок, а затем на основе оставшейся копии гена, используя его как прототип, восстанавливается исходная последовательность. В этом процессе принимают участие несколько десятков белков. И соответственно мутация в каждом из этих белков обеспечивает чувствительность опухоли к PARP-ингибиторам.
Как работают PARP-ингибиторы? Ферменты PARP нужны для эффективной репарации однонитевых разрывов ДНК. Для PARP-индуцированной репарации необходимо, чтобы после модификации хроматина PARP самостоятельно видоизменилась и отделилась от ДНК для открытия доступа ферментам репарации к месту разрыва. Когда олапариб связывается с активным участком фермента PARP, соединенного с ДНК, он предотвращает отсоединение PARP и тем самым блокирует репарацию.
В делящихся клетках это приводит к остановке репликационной вилки в месте нахождения комплекса «PARP – ДНК» и к возникновению двунитевых разрывов ДНК. В опухолевых клетках, в которых отсутствуют функциональные компоненты репарации, двунитевые разрывы ДНК не могут быть точно и эффективно восстановлены путем гомологичной рекомбинации. Вместо этого репарация проводится альтернативными путями, такими как негомологичное соединение концов, связанными с внесением в ДНК большого количества ошибок, что увеличивает геномную нестабильность. После нескольких циклов репликаций геномная нестабильность накапливается и приводит к гибели опухолевых клеток.
Когда мы говорим «мутация», то терминологически смешиваем два разных понятия. В одной ситуации патогенный, неправильный, дефектный вариант гена унаследован от родителей и поэтому присутствует в каждой клетке организма. Соответственно тогда вероятность возникновения рака выше, потому что у нас один аллель. Например, ген BRCA уже инактивирован во всех клетках простаты, тогда существует высокая вероятность того, что в одной из клеток произойдет инактивация оставшегося аллеля BRCA и возникнет терапевтическое окно, возникнет BRCA-дефицит.
Но то же самое может происходить и у больного, не унаследовавшего патогенных вариантов. Там действует другой механизм, в результате которого инактивируются обе копии гена BRCA. У таких опухолей тоже избирательный дефект репарации ДНК. Соотношение наследственных и соматических опухолей примерно 1:1.
Если взять все опухоли простаты, которые нуждаются в назначении PARP-ингибитора олапариба, то примерно половину из них составят наследственные, а другую половину – спорадические опухоли с соматической мутацией в гене репарации ДНК. Чтобы увеличить вероятность обнаружения мутации, нужно обследовать опухолевую ткань, в которой видны и соматические мутации, и наследственные. Это сопряжено с определенными трудностями, потому что именно опухоли простаты плохо доступны для молекулярного анализа. Зачастую метастатический процесс ограничен костными метастазами, при которых биопсию и молекулярный анализ проводить сложно.
Анализ ДНК из крови – более надежный и доступный тест. Но подобный тест может оказаться недостаточным, потому что из всех мутаций, которые обнаруживаются в опухолях, наследственные составляют только половину. Когда саму опухолевую ткань для анализа добыть довольно сложно, пытаются брать ДНК-плазму, циркулирующие опухолевые клетки. Но это экспериментальные методы.
Еще один существенный момент. Когда пациенту с РПЖ ставят диагноз, то затем, как правило, его подвергают эндокринной терапии. И только потом, в результате эволюции, опухоль становится кастрационно-резистентной. Возникает вопрос: когда клетки пригодны для анализа? Статус андрогенного рецептора может меняться в процессе эволюции опухоли. А вот статус генов репарации ДНК – нет. Поэтому получается, что для анализа доступен любой материал, лишь бы в нем были опухолевые клетки.
В регистрационное исследование олапариба включали пациентов, у которых присутствует мишень для PARP-ингибитора, есть дефект репарации ДНК. Дополнительным критерием отбора больных была предварительная терапия новым гормональным препаратом (абиратероном или энзалутамидом) и прогрессия на этой терапии. Больных рандомизировали на две когорты А и В, каждая из которых делилась на две группы: одни получали олапариб, а другие – продолжение терапии новыми гормональными препаратами. В первую когорту входили пациенты с хорошо известными каноническими генами BRCA1, BRCA2 и ATM. Вторая когорта – более разнородная, в нее вошли пациенты с более редкими мутациями в других генах гомологичной рекомбинации ДНК (13 генов).
Исследование было трудоемким. На входе – более 4000 пациентов. Только 70% из них удалось сделать генетический тест, поскольку опухолевая ткань часто оказывалась непригодна для анализа. Самый существенный вопрос – какую ткань для анализа брать и как ее получить? У пациентов, которым удалось ра нее сделать простатэктомию, больше образцов опухоли и поэтому легче получить образец. Но, с другой стороны, в некоторых морфологических лабораториях в процессе хранения этих образцов ДНК деградирует.
Чем старше образец, тем больше вероятность, что не удастся получить результат. Поэтому надо исходить из того, что если у пациентов есть доступный образец, то надо попытаться направить его на молекулярно-генетический анализ. Если в образце небольшой процент опухолевых клеток или не удалось выделить ДНК, для выбора терапии надо попытаться взять новую ткань и тогда оправданна инвазивная процедура биопсии. У свежесобранной ткани больше шансов получить достоверный тест.
Подводя итог выступлению, Е.Н. Имянитов подчеркнул, что появился новый стандарт терапии мКРРПЖ, требующий персонального подхода. Для этого рекомендуется тестировать пациентов с кастрационно-резистентным раком предстательной железы на предмет наличия у них мутаций в генах репарации ДНК. Специалист должен не только анализировать возможные варианты терапии пациента, но и задаваться вопросом: наследственный это рак или нет и в каком случае необходимо обследование родственников.
Согласно международным рекомендациям, те пациенты, у которых имеются агрессивные формы рака простаты либо соответствующий наследственный анамнез, должны в обязательном порядке обследоваться на наследственный опухолевый синдром, завершил выступление Е.Н. Имянитов.
Влияние патогенных мутаций генов гомологичной рекомбинации на течение РПЖ и его исходы
доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, профессор, заместитель директора по научной и инновационной работе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, президент Российского общества онкоурологов (Москва)
Мутации в генах гомологичной рекомбинации имеют значительные клинические последствия, включая наличие семейных рисков развития рака, характер течения заболевания, а также ответ на стандартную терапию, которую специалисты проводят пациентам.
Свое выступление В.Б. Матвеев начал с разбора семейного РПЖ. В крупном британском исследовании было показано, что к 65 годам кумулятивный риск его развития увеличивается до 15% у пациентов с мутацией BRCA2. РПЖ у кровных родственников в первой линии (братья, отцы, сыновья) ассоциирован с увеличением шанса развития заболевания. Причем, если заболевают братья, то риск существенно выше по сравнению с наличием заболевания у отца. Если больны в семье более двух родственников, то риск увеличивается как минимум в четыре раза.
Рак молочной железы и рак яичников, связанные с мутациями генов BRCA, тоже увеличивают риск развития РПЖ у кровных родственников. А если рак молочной железы и рак яичников сочетаются с РПЖ у ближайших родственников, то риск возрастает в 6,5 раза. Поэтому сбор семейного анамнеза крайне важен, в первую очередь для нахождения герминальных мутаций у пациентов.
Однако отсутствие семейного анамнеза не означает, что у пациента нет риска развития наследственного рака. Пациенты – носители мутации ATM, BRCA1, BRCA2, PALB2 действительно в подавляющем большинстве случаев имеют семейный анамнез. Но более чем в 20% случаев наследственный анамнез может отсутствовать.
На сегодняшний день уже во многих исследованиях показано, что наличие мутаций в генах гомологичной рекомбинации связано с более агрессивным течением заболевания, ассоциировано с поражением лимфатических узлов, отдаленным метастазированием и более высокой стадией опухолевого процесса. Частота обнаружения мутаций у пациентов с наличием метастазов составляет 11,8%, при локализованном заболевании высокого риска – 5,6%, а у пациентов с локализованным раком низкого и промежуточного риска – всего 2,5%. У пациентов с мРПЖ вероятность обнаружения мутации в пять раз выше в гене BRCA2 и приблизительно в два раза выше в гене CHEK2 по сравнению с общей популяцией.
Ясно, что мутация в генах гомологичной рекомбинации ассоциирована с более агрессивным течением заболевания. Например, с большим размером опухолевого поражения, более высоким показателем по градации Глисона, более высокой стадией заболевания, более высокой медианой уровня простатического специфического антигена (ПСА). А вероятность поражения лимфатических узлов практически в пять раз выше у пациентов – носителей мутации в гене BRCA2 по сравнению с пациентами, у которых ее нет.
Мутация в гене ATM встречается значительно чаще при первичном РПЖ высокой степени злокачественности. Анализ показал, что у пациентов, заболевание которых привело к летальному исходу, мутация в гене ATM отмечена в 1,9% случаев в сравнении с 0,4% в общей популяции. Если сравнивать агрессивные и неагрессивные случаи РПЖ при мутации в гене ATM, то цифры такие: 2,2% случаев агрессивного течения, 0,7% случаев неагрессивного течения.
В.Б. Матвеев продемонстрировал исследование, которое проводилось в РОНЦ им. Н.Н. Блохина на 75 пациентах с метастатическим РПЖ в запущенной стадии. Частота обнаружения мутаций в генах BRCA1, BRCA2 и CHEK2 оказалась очень высокой – 25%. У этих пациентов время до развития кастрационной рефрактерности было достоверно меньше, оно составило 7,9 месяца по сравнению с 48 месяцами у больных, у которых не было мутаций.
Кроме характера течения заболевания можно прогнозировать, как пациенты будут отвечать на стандартную терапию при наличии мутации в генах гомологичной рекомбинации. В ретроспективных исследованиях оценили безметастатическую выживаемость у пациентов – носителей мутации и тех, у кого мутации не были обнаружены, после проведения дистанционно-лучевой терапии и выполнения радикальной простатэктомии. Медиана выживаемости оказалась существенно выше у пациентов, у которых мутации не обнаруживались.
Еще одно исследование оценивало влияние мутации в генах гомологичной рекомбинации на эффективность лечения при применении таксанов. Пациенты с мутацией в гене BRCA2 плохо отвечали на терапию таксанами. Медиана выживаемости составила 17 месяцев у пациентов с мутациями и 33 месяца у пациентов без мутаций в гене BRCA2. Этот результат должен стать критерием для отбора пациентов в практической химиотерапии.
Носители мутаций в генах ATM, BRCA1 и BRCA2 имеют достоверно худшую общую выживаемость (ОВ) по сравнению с пациентами, которые не являются носителями этих мутаций. Таким образом, определение мутации является обязательным моментом в лечении пациентов с распространенным раком предстательной железы, которые неизбежно потребуют применения современных препаратов, эффективных при указанных мутациях, сказал В.Б. Матвеев.
Возможность получить пользу от патогенных мутаций генов гомологичной рекомбинации: новая мишень для терапии
доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научной
работе ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, ученый секретарь Российского
общества онкоурологов (Москва)
На основании анализа исследования PROfound Б.Я. Алексеев продемонстрировал, что сегодня появились новые варианты терапии мКРРПЖ у пациентов с выявленными мутациями в генах репарации ДНК или генах гомологичной рекомбинации. Сначала докладчик объяснил, почему исследование PROfound имело такой дизайн.
В первой линии лечения при метастатическом процессе есть следующие варианты терапии: так называемые новые гормональные препараты энзалутамид и абиратерон, а также цитостатик – препарат доцетаксел. В реальной клинической практике у подавляющего большинства больных онкоурологи начинают лечение именно с новых гормональных препаратов, а не с химиотерапии, значительно более токсичного метода, который ассоциирован с увеличением частоты осложнений у больных, особенно у пожилых, с большим числом интеркуррентных заболеваний и со сниженным соматическим статусом.
В 2017 г. был проведен опрос ведущих урологов, химиотерапевтов, лучевых терапевтов: какой препарат они выбирают для первой линии терапии у больных кастрационно-резистентным раком без болевой симптоматики. 86% экспертов выбрали препараты энзалутамид и абиратерон. Даже при наличии болевого синдрома у пациентов больше половины специалистов (52%) выбирали гормональную терапию. Во второй линии, когда уже была проведена химиотерапия с доцетакселом, все равно 90% опрошенных экспертов выбрали гормональные препараты у бессимптомных больных. И даже для больных с наличием болевого синдрома 73% врачей склонились к проведению гормональной терапии и только 19 – к проведению химиотерапии кабазитакселом.
Поэтому дизайн исследования PROfound был продуман с этой точки зрения. В него включали больных с мКРРПЖ, которые уже получили терапию новыми гормональными препаратами. В когорту А вошли пациенты с мутациями в генах BRCA1, BRCA2 и ATM, патогенность которых была доказана ранее. В когорту В вошли мутации в 12 других генах, относящихся к генам гомологичной рекомбинации.
Каждая когорта разделялась на две группы пациентов. В одной группе больные получали PARP-инги битор олапариб. В другую группу рандомизировали больных, которые продолжали получать новый гормональный препарат после прогрессии.
Допускалось включение в этот протокол больных, которые уже получили химиотерапию таксанами перед гормональной терапией или после нее. И стратификация пациентов основывалась на том, получили они таксаны перед включением в исследование PROfound или нет.
Больные из группы сравнения – гормональной терапии – при прогрессировании могли начать прием олапариба (изучаемого препарата). И именно потому, что допускался кроссовер, первичной конечной точкой была не ОВ, а выживаемость без рентгенологического прогрессирования (рВБП) (по оценке независимого радиологического комитета с использованием критерия RECIST мягкотканных образований и критерия PCWG3 у больных с костными метастазами). Вторичными ключевыми точками этого исследования были частота объективных ответов (ЧОО), ОВ, безопасность и переносимость.
Что касается характеристики больных, она была типична для популяции пациентов с мКРРПЖ и по возрасту, и по локализации метастазов. У 35% больных в группе олапариба в когорте А были метастазы в кости, у 28% − висцеральные метастазы, у 30% − неэхогенные метастазы. Средний уровень ПСА был около 60 нг/мл. И 65% больных в анамнезе уже получили химиотерапию таксанами. Причем 45% получили только доцетаксел, а 18% получили две линии терапии – и доцетаксел, и кабазитаксел. То есть это была прогностически неблагоприятная группа пациентов.
В результате исследования олапариб продемонстрировал статистически значимое и клинически убедительное и важное преимущество рВБП: 7,4 месяца в группе олапариба и только 3,5 месяца в группе гормональной терапии. Почти на 4 месяца олапариб увеличил рВБП. В течение года почти 30% больных, которые получали олапариб, оставались без прогрессирования. И только 9,5% больных, которые получали гормональную терапию, не прогрессировали.
Таким образом, риск прогрессирования или смерти у больных, которые получали олапариб, снижался на 66% по сравнению с терапией новыми гормональными препаратами по выбору врача.
Ключевые вторичные точки этого исследования были также достигнуты, здесь олапариб убедительно продемонстрировал увеличение эффективности по сравнению с гормональной терапией в отношении достижения ЧОО. У 33,3% больных был зарегистрирован объективный ответ и только у 2,3% – в группе гормональной терапии. То есть в 21 раз чаще был зарегистрирован объективный ответ в группе олапариба по сравнению с группой сравнения. Эти результаты были получены для когорты А, в которую включали пациентов с мутациями в генах BRCA1, BRCA2 и ATM. Но и в общей популяции больных (когорты А + Б) олапариб также демонстрировал преимущество по ЧОО и рВБП. Оно несколько меньше, чем в когорте А, но тоже статистически абсолютно достоверно.
Таким образом, при тестировании мутаций не стоит ограничиваться основными, а нужно определять большую панель мутации генов. Это позволит найти гораздо больше пациентов, которые получат клиническую выгоду при применении олапариба. Время до усиления болевого синдрома – очень важный параметр, которому специалисты не всегда придают должное значение. А для больного это одна из ключевых позиций. По опросникам оценивалось время до прогрессирования болевого синдрома или время до назначения опиоидных анальгетиков. Олапариб продемонстрировал значительное увеличение этого показателя, существенно влияющего на качество жизни пациентов, которых, к сожалению, нельзя излечить полностью, но которым можно продлить гораздо более комфортный период жизни. На сегодняшний момент медиана времени до прогрессирования болевого синдрома в группе олапариба еще даже не достигнута, а в группе сравнения она составила 10 месяцев.
Уже при первичном анализе данных исследования PROfound оказалось, что олапариб приводит к увеличению ОВ несмотря на то, что более 80% больных из контрольной группы начали получать олапариб.
В этот момент еще не был достигнут тот уровень статистической достоверности, который был запланирован. При анализе зрелых данных в когорте А было достигнуто статистически достоверное преимущество олапариба по показателю ОВ. На 4,5 месяца увеличивалась ОВ пациентов в группе олапариба по сравнению с альтернативной группой. Медиана ОВ в группе олапариба составила 19 месяцев, в группе гормональной терапии – 14,7 месяца. Несмотря на то что в исследовании был кроссовер, ОВ у больных, которые получали терапию препаратом олапариб, была выше.
Исследование PROfound, по данным радиологических методов исследования и по оценке независимых радиологов, продемонстрировало увеличение рВБП при применении олапариба по сравнению с контрольной группой, где использовали энзалутамид или абиратерон.
Кроме того, олапариб показал преимущество в увеличении времени до прогрессирования болевого синдрома. Преимущества безрецидивной выживаемости были не только в основной когорте, но и в общей группе больных с расширенной панелью мутаций в генах репарации ДНК. ОВ, несмотря на то что больные в контрольной группе могли получать при прогрессии олапариб, была тоже статистически достоверно выше в группе пациентов, получавших олапариб. Таким образом, первое исследование III фазы с селективным отбором мужчин с мКРРПЖ на основании изучения биомаркеров мутаций в генах репарации ДНК, которым проводилась таргетная терапия, показало, что на сегодняшний день олапариб является единственным PARP-ингибитором, который привел к статистически достоверному увеличению ОВ в этой группе больных. Выше были и ЧОО, и медиана до прогрессирования боли. Причем общая когорта − это пациенты не только с самыми частыми мутациями, но и с более редкими.
Поэтому тестировать больных нужно не только на наличие мутаций в генах BRCA1, BRCA2, ATM, но и на расширенную панель генов для того, чтобы еще раз увеличить количество больных, которым применение олапариба принесет реальную пользу. Побочные эффекты в этом исследовании были типичными для препаратов, которые относятся к классу PARP-ингибиторов. В целом частота нежелательных явлений (НЯ) 3-й и 4-й степени была 50,8%, в группе олапариба – 37,7%. У 45% больных терапию олапарибом приходилось приостанавливать из-за развития токсичности. 22% пациентов требовалось снижение дозы. Но полная отмена терапии требовалась только в 18% случаев. Это небольшой процент, если вспомнить, как часто приходится отменять таргетную терапию у больных, например, страдающих раком почки.
В исследовании PROfound у 46,5% пациентов была зарегистрирована анемия (у 21,5% − анемия тяжелой степени), у 41,5% – тошнота (но тяжелая тошнота только у 1% пациентов), у 2,5% – тяжелая астенизация. Со стороны желудочно-кишечного тракта – снижение аппетита, диарея, рвота, запор и некоторые другие НЯ, которые наблюдались значительно реже.
В этом исследовании (надо сказать, что в других протоколах с PARP-ингибиторами таких данных не было получено) у 4,3% пациентов, которые получали олапариб, была зарегистрирована тромбоэмболия легочной артерии. Казалось бы, такое тяжелое и иногда фатальное осложнение. Но ни один из этих больных не умер. У большинства пациентов из 11 это была тромбоэмболия мелких ветвей. И опять же восемь из 11 больных продолжали терапию олапарибом. Она не приостанавливалась и не отменялась из-за развития такого осложнения.
В результате данных исследования PROfound, первого исследования по применению персонифицированного подхода терапии больных РПЖ, у онкоурологов появилась новая, эффективная опция терапии с помощью PARP-ингибитора олапариба у больных мКРРПЖ с наличием мутации в генах репарации ДНК, которые получили терапию абиратероном или энзалутамидом в анамнезе. Препарат Линпарза был зарегистрирован по этому показанию в Российской Федерации в августе 2020 г., сказал Б.Я. Алексеев.
