Поиск по сайту

Маммология в приоритете отечественного здравоохранения

Сегодня большое внимание уделяется сохранению женского здоровья, и в приоритетной Национальной программе по борьбе с онкологическими заболеваниями рак молочной железы занимает одно из первых мест. Задача маммологов – осуществлять раннюю диагностику, выявлять на самой ранней стадии не только рак, но и доброкачественные новообразования.

Своевременное лечение заболеваний молочной железы является профилактикой рака. Специалистам важно ориентироваться в новых технологиях терапии и хирургии, современных тенденциях, способствующих не только увеличению продолжительности жизни женщины, но и сохранению ее качества.

 

Надежда Ивановна Рожкова,

д.м.н., руководитель Национального центра онкологии репродуктивных органов МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, профессор кафедры клинической маммологии, лучевой диагностики и лучевой терапии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН, президент Российской ассоциации маммологов, заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии Совета министров СССР

О заболеваемости «женским» раком

В мире в 2018 г. зафиксировано около 2,1 млн больных раком. Наблюдается неуклонная тенденция к росту заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) – на 32% за 10 лет. Особую обеспокоенность вызывает стремительное «омоложение» рака – за 10 лет заболеваемость женщин в возрасте 15–44 лет выросла на 64%. Соотношение показателей заболеваемости и смертности в Евросоюзе и США (5,2 и 6,2 соответственно) выше, чем в России (3,2).

Было подсчитано, что каждые 30 минут заболевает раком одна женщина, каждый час умирает одна больная, ежедневно 47 детей лишаются матерей. Частота доброкачественных заболеваний в 30 раз выше. Поэтому решение проблем, касающихся изучения, диагностики, лечения и профилактики заболеваний молочной железы, является приоритетом отечественного здравоохранения.

О выявляемости рака молочной железы

Главной составляющей в решении проблем выявления, уточненной диагностики и профилактики РМЖ является рентгеновская маммо­графия (МГ). Регулярная диспансеризация снижает смертность от РМЖ в России на 50%. Несмотря на большие возможности МГ, существуют сложности диагностики, вызванные многоликостью проявлений рака.

Несмотря на большие возможности рентгенорадиологии, сохраняются проблемы, обусловленные неэффективным использованием современных технологий при несогласованной работе специалистов. Мы наблюдаем «интервальный» РМЖ в 15–25% случаев, рентгенонегативный РМЖ составляет 4–12%, ложноположительные результаты МГ отмечаются в 5–25% исследований, ложноотрицательные – в 10–25%. Проблемой является недостаточный уровень квалификации специалиста. Нередко практикуется неэффективное раздельное использование рентгеновской и ультразвуковой МГ.

Об оптимизации обследования молочных желез

Мультидисциплинарность проблемы приводит к разобщенности в создании единых нормативных документов (для врачей разных специальностей пишутся разные приказы). В настоящее время решаются проблемы с несогласованностью приказов. Сейчас мы работаем по приказу от 26 сентября 2017 г. № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». Согласно приказу, женщины 39–49 лет должны проходить обследование один раз в три года, 50–75 лет – раз в два года. Для обследования молочных желез у женщин определенного возраста используются свои инструментальные и лучевые методы в зависимости от частоты заболеваемости и плотности структуры молочной железы. С учетом этого следует помнить, что у разных методов исследования есть разные возможности.

Существует несколько путей оптимизации обследования молочных желез:

■совершенствование системы обследования с тем, чтобы четко понимать место каждого специалиста в цепочке, а также новых возможностей цифровых и молекулярно-биологических технологий;
■перевод оборудования в цифровой формат;
■широкое использование видеоконференций;
■непрерывная междисциплинарная подготовка кадров;
■информационно-просветительская работа среди женщин.

Молодым женщинам (19–39 лет) для получения объективной информации целесообразно использовать электрофизиологические методы: электроимпедансную маммографию (ЭИМ), радиотермометрию (РТМ), которые являются не диагностическими, а только констатирующими – есть очаг заболевания или нет. В 80% случаев с помощью этих приборов определяют группу риска женщин. При выявленном очаге обязательны маммография и УЗИ.

Для женщин старше 39 лет рекомендована рентгеновская МГ, а также ультразвуковое исследование (УЗИ). Это золотой стандарт выявления непальпируемого рака. При необходимости подключают томосинтез и двухэнергетическую контрастную спектральную маммографию (CESM).

 

О состоянии маммологической службы России

В настоящее время в России открыты 3 тыс. маммографических кабинетов (из них 50% отечественного производства), 30% маммографов работают в цифровом формате. Перед нами стоит амбициозная задача – перевести все маммографические кабинеты страны в цифровой формат.

Для повышения эффективности диагностики активно продолжают развиваться лучевые технологии, расширяется спектр бездозовых лучевых лечебно-диагностических технологий, внедряются гибридные и fusion-технологии, объединяющие несколько видов изображений, что значительно повышает качество диагностики.

Вместе с тем неэффективно используются современные высокотехнологичные методики при раздельном применении, когда нет ответственного за диагноз. Специалист ультразвуковой диагностики дает свое заключение, например, по шкале BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System, Система описания и обработки данных лучевых исследований молочной железы), рентгенолог – свое. Онколог не видит общего заключения, не знает, на какой диагноз опираться при выборе лечения.

Самые большие трудности связаны с выявлением непальпируемого рака, в том числе проявляющегося скоплением микрокальцинатов и локальной тяжистой перестройкой структуры. Поэтому с учетом многообразия проявлений рака для выявления его непальпируемых форм идет развитие современных лучевых методов, оценивающих структурно-морфологическое состояние тканей молочной железы

«Доказано повышение эффективности комплексной рентгенологической и ультразвуковой диагностики в руках одного мультимодального специалиста, владеющего лучевыми технологиями, включая инвазивные биопсии, что позволяет дать заключение в течение одного дня. Это снимает все ограничения методов (чувствительность МГ выше при неплотном фоне, а УЗИ – при плотном, но до 40% непальпируемого рака не выявляет). Это исключает ложноположительные, ложноотрицательные заключения, рентгенонегативный РМЖ. Эффективность повышается с 75 до 98%. И диагноз ставится не только по международной системе стандартизации заключений BI-RADS, но и по шифру МКБ».

Эффективность стационарозамещающих инвазивных лечебно-диагностических лучевых технологий в амбулаторных условиях возрастает. Совершенствование приемов повышает точность биопсии с 65 до 98% благодаря учету ряда критериев. Среди них метод визуализации объекта, вид биопсии, калибр иглы, вариант проявления патологического образования, его размеры, локализация и плотность окружающего фона. Точность предоперационной диагностики, определение биологической характеристики опухоли достигают 98 и даже 100%.

Для профилактики рака открываются новые возможности рентгеновской МГ благодаря определению дополнительного фактора риска – маммографической плотности (МП) согласно NCCN (National Comprehensive Cancer Network, Национальной всеобщей онкологической сети США). Чем выше МП в пострепродуктивном периоде, тем выше риск развития рака. Соответственно своевременное лечение заболеваний с повышенной МП в позднем репродуктивном возрасте и постменопаузе предотвращает возникновение РМЖ.

Об отношении к мастопатиям

Определить разновидность мастопатии помогает современная рентгеновская МГ, что важно для выбора лечебной тактики. Российская классификация мастопатии в основном основана на рентгенологическом изображении. Это мастопатии разных видов диффузной формы: с преобладанием кистозного компонента, фиброзного компонента, железистого компонента; смешанная форма диффузной мастопатии; склерозирующий аденоз; синдром патологической секреции из соска (кровянистые и серозные выделения). Важно учитывать степень выраженности мастопатии: нерезко выраженная соответствует МП менее 25%, средней степени – МП 25–50%; выраженная – МП 50–75%; резко выраженная – МП 75–100%.

Последние генетические исследования доказали, что скопление микрокальцинатов в молочной железе (симптом крапчатости на рентгенограммах) как проявление одной из форм мастопатии – фибросклероза – это отражение не дегенерации клеток, а эпителиально-мезенхимального перехода (ЭМП). Новые достижения молекулярной биологии показали: формирование кальцинатов – не пассивный процесс дегенерации клеток, а смена их свойств под влиянием дисбаланса в организме, провоцирующего патологические тенденции.

Эпителиальные клетки молочной железы приобретают характеристики более лабильных мезенхимальных клеток, способных к переходу в злокачественные стволовые клетки. Этот процесс нередко сопровождается формированием микрофокусов рака in situ множественными очагами изменений. Сгруппированные микрокальцинаты встречаются почти в 50% случаев наследственного РМЖ и в 90% протокового рака in situ. В 70% случаев природа заболевания определяется по ряду признаков – четкость/нечеткость контуров, форма, плотность на единицу площади. Различия связаны с их химическим составом. Симптом крапчатости может быть проявлением разных солей кальция – фосфаты более характерны для РМЖ (нечеткие контуры, высокая плотность), оксалаты – для доброкачественных заболеваний молочных желез (четкие контуры), холестериновые глыбки
(игольчатые контуры).

Новые знания изменили методические подходы к диагностике и лечению РМЖ. Теперь недостаточно при наличии микрокальцинатов проведения трепан-биопсии. Необходима вакуумная аспирационная биопсия, которая берет больше материала (маленькие очажки in situ попадают в материал), а также своевременное лечение, предотвращающее ЭМП. Патогенетическая консервативная терапия (например, препаратом Индинол Форто) нормализует ЭМП, препятствует развитию рака.

О новых технологиях

Оптимизация технологий диагностики привела к активному развитию органосберегающего лечения, повышающего качество жизни женщины. Высокими темпами развиваются онкопластическая реконструктивная хирургия, прецизионная высокодозная лучевая терапия и таргетная лекарственная терапия. Активное внедрение новых технологий диагностики и лечения в России за 2001–2017 гг. привело к позитивным результатам: выявление РМЖ первой-второй стадий повысилось до 70,4% (40 лет назад было всего 13%); стандартизованный показатель смертности снизился за 10 лет на 17,4% (за год показатель улучшился на 2%); летальность на первом году жизни снизилась на 28%; увеличилась широта охвата женщин МГ-обследованием, благодаря чему выявляемость РМЖ при профилактических осмотрах увеличилась до 42,2%  (за год показатель улучшился на 9%).

О профилактике рака молочной железы

Школа по маммологии:

Два раза в году в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена проводится Всероссийская школа по клинической и эстетической маммологии. Ежегодно в ней принимают участие более 150 врачей различных специальностей из регионов России. Лекторами выступают ведущие специалисты, врачи, практикующие в различных направлениях медицины (эпидемиология, патоморфология, лучевая терапия и диагностика, онкология), а также преподаватели вузов.

Приоритетным направлением остается профилактика. Первичная профилактика – комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию факторов, способствующих развитию рака. Вторичная – терапия доброкачественных заболеваний, в том числе и таким широко известным препаратом, как Мастодинон. Он используется более 20 лет в России, нормализует гормональный фон, эффективен при всех вариантах мастопатии. Недавно меморандум РАН объявил гомеопатию лженаукой. Мастодинон относится к гомеопатическим препаратам, однако не входит в перечень меморандума, поскольку в нем достаточно активных действующих веществ, что соответствует классу лекарственного препарата. Другой широко используемый препарат Индинол Форто нормализует баланс роста клеток, снижает МП, уничтожает опухолевые стволовые клетки. Третичная профилактика – мероприятия, предупреждающие рецидивы.

Активно развивается в настоящее время направление, сближающее врача и пациента. Врач старается доходчиво объяснять суть проблемы, чтобы располагать к себе пациентов и они не боялись приходить на обследование, знали о новых возможностях – о том, что сегодняшнее лечение органосберегающее, оно не сделает их инвалидами.

Задействовано волонтерское движение, активно проходят различные пациентские встречи, дни открытых дверей. Становятся традицией благотворительные акции в Москве,  Ижевске, Абхазии, Дагестане, Ингушетии и др. Эта работа сейчас ведется при участии Российской ассоциации маммологов, Ассоциации маммологов Дагестана и других организаций.

Специалисты надеются, что разрыв между возможностями и реальностью современной онкомаммологии будет уменьшаться при совершенствовании организационных форм работы и эффективности междисциплинарной интеграции.

 

Источник: «НОП 2030», №1, 2019