Поиск по сайту
Из чего складываются неудовлетворительные результаты в онкологии

Из чего складываются неудовлетворительные результаты в онкологии

Выступление Л.А. Ашрафяна на V Национальном научно-образовательном конгрессе «От менархе до постменопаузы» резко отличалось от докладов, которые привычно звучат на онкологических форумах, и заставило задуматься многих коллег.


Лев Андреевич Ашрафян,
академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, директор Института онкогинекологии и маммологии


Я работаю в онкологии более 44 лет, так начал доклад Л.А. Ашрафян. И всегда на онкологических форумах слышу победные реляции о колоссальных достижениях в лечении злокачественных новообразований. Постараюсь критически осмыслить эти успехи, потому что только понимание болевых точек поможет добиться действительно высоких результатов терапии в онкологии, позволит в какой-то мере придать правильный вектор научному поиску и правильно распределить уже имеющиеся эффективные методы лечения.

Начну со сравнения результатов лечения в 1999 г. и спустя 20 лет (рис. 1). Прежде почти половина больных – 49% – погибали, 32% больных излечивались (это пятилетний результат лечения, срок, на который в онкологии принято опираться). У 19% больных заболевание носило хронический характер. В 2019 г. опять же достаточно значительное число больных – 45,9% – погибли. Чуть увеличилось число пациентов, которые имеют хроническое течение онкозаболевания (24,3%). И несколько уменьшилось число больных, у которых достигнута стойкая ремиссия по результатам пятилетнего лечения (29,8%). Это настораживающие моменты. Нельзя сказать, что онкологи стали хуже лечить. Но все же методы лечения, которые сегодня используются, не позволяют увеличить процент выздоравливающих пациентов.


 

Эффективное лечение складывается из четырех очень важных составляющих: профилактики, ранней диагностики, лечения и реабилитации. Последняя сегодня имеет колоссальное значение, потому что реабилитация – мощный рычаг, позволяющий улучшить пятилетние результаты лечения. Но сегодня в онкологии не существует настоящей реабилитации. В те клинические рекомендации, которые были выпущены в 2020 г., мы с коллегами попытались включить блок «Этап реабилитации онкологического больного», но он почему-то был изъят.

К сожалению, возможности профилактики в нашей стране и вообще во всем мире мало реализованы. Хотя сегодня появился шанс предупредить рак шейки матки, однако это ЗНО занимает небольшую долю в структуре онкологической заболеваемости, поэтому статистику не меняет.

Практически не реализована и ранняя диагностика. Из 10 ведущих локализаций, которые дают 70% смертности в онкологии, только в двух ситуациях – при раке предстательной железы и молочной железы – можно говорить о первичной диагностике, которая позволит изменить структуру стадийности и увеличить долю ранних форм этих заболеваний (рис. 2). При всех остальных формах рака – тела матки, яичников, прямой кишки, поджелудочной железы, ободочной кишки, желудка, трахеи, бронхов и легкого, а также при гемобластозах сегодня не существует внятной ранней диагностики, четко обозначенной с точки зрения методологии и организации принципов. Поэтому надо ожидать, что эта ситуация еще долго будет в числе нерешаемых проблем. И наверное, в ближайшие 5–10 лет не увеличится доля больных ранними формами злокачественного процесса, а значит, не вырастет число пациентов, достигающих стойкого пятилетнего излечения.

Теперь о лечении. Текущая стратегия в онкологии основана на том принципе, что излечение рака может быть достигнуто только путем полного искоренения опухоли, поэтому хирургия сегодня доминирует в онкологии. Но надо признать, что у большинства пациентов эта парадигма не срабатывает, 90% больных погибают от дальнейшего прогрессирования процесса, от метастатической болезни. И здесь подменяются понятия: достичь ремиссии – это не то же самое, что излечить рак. Поэтому ремиссия ремиссией, а полная остановка онкологического процесса, к сожалению, не всегда достигается. И если говорить о пятилетних результатах лечения, то ярко иллюстрирует ситуацию пример рака молочной железы. Действительно, железы у нас достаточно высокое – 72,4%. Но через 10 лет эта цифра снижается до 50%. Можем ли мы сегодня удовлетвориться пятью годами для пациентки, которая заболела раком молочной железы в 35–40 лет?

Могут ли сегодня онкологи удовлетвориться пятилетней выживаемостью для пациентки, заболевшей раком молочной железы в 35–40 лет?

Конечно, здесь необходимо изменить парадигму нашего мышления и понять, что в этом вопросе ориентироваться надо на более отдаленные сроки излечения, поскольку пять лет – это крайне малый промежуток времени. В канцерогенезе рака молочной железы большое значение имеет понимание, что метастатическая болезнь в большей степени реализуется за счет дормантных метастазов, а они отсрочены на более длительное время (10–15 лет). Поэтому, чтобы говорить об эффективном излечении сегодня, необходимо иметь гораздо более длительный временной промежуток. Наверное, онкологи рано или поздно придут к оценке результатов лечения на больший период времени, особенно при таких заболеваниях, как рак молочной железы, шейки матки, предстательной железы.

Агрессивность хирургии, лучевой и лекарственной терапии не способна противостоять феноменальному сценарию и пластичности злокачественного процесса: нож хирурга бессилен, а лекарство и лучи не всегда срабатывают

Я перечислил основные трудности в эффективной терапии онкологического процесса. Агрессивность хирургии, лучевой и лекарственной терапии не способна противостоять феноменальному сценарию и пластичности злокачественного процесса: нож хирурга бессилен, а лекарство и лучи не всегда срабатывают. Сталкиваясь с онкологическим процессом, мы сегодня должны понимать, как нужно выстраивать научные исследования и прикладную онкологию для того, чтобы, учитывая трудности, преодолеть их и сформировать парадигму более эффективной терапии. Рак не просто скопление опухолевых клеток, это эволюционная, я бы сказал, интеллектуальная биологическая система. И она развивается внутри сложного организма. Все процессы, происходящие в опухоли, не автономны. Имеется мощное взаимодействие опухоли и организма, формируется некий мутант, и развитие опухоли идет по сценарию, который она диктует организму. По сути, все микроокружение опухоли и сам организм начинают работать на развитие опухолевого процесса. Первичная опухоль, строма и микроокружение – достаточно сложная конфигурация из различных иммунокомпетентных эндотелиальных клеток. Этот очень непростой организм окружен, казалось бы, совершенно нормальной с точки зрения гистологии тканью, но она уже переформатирована и является частью развивающегося опухолевого организма. Можно сказать, что эта ткань рекрутирована для того, чтобы сформировать наиболее благоприятные условия для развития первичного опухолевого очага. Чтобы противостоять столь сложной системе, нужны системные подходы и системные методы лечения, иначе мы по-прежнему будем иметь те же результаты терапии, которые говорят о том, что онкология находится в состоянии стагнации. Пришло время сделать паузу и подумать о ключевых проблемах и будущих направлениях клинической онкологии.

Подходы к реализации этой концепции напрямую связаны с идеей перепрограммирования канцерогенеза, влиянием на основные, генеральные факторы, обеспечивающие развитие злокачественного процесса. Они представляют собой взаимоотношение между различными участниками опухолевого процесса, микроокружением и организмом в целом. Должны быть учтены важнейшие системные факторы канцерогенеза:

  • проканцерогенное воспаление;
  • эпигенетическая природа инициации канцерогенеза и клеточной пластичности (то есть эпигенетика опухолевого процесса);
  • эпителиально-мезенхимальный переход как важнейший этап клеточной трансформации и метастазирования;
  • опухолевые стволовые клетки как основной клеточный субстрат злокачественного роста, который обеспечит феноменальную жизнеспособность в злокачественных клетках, их лекарственную устойчивость и метастатический потенциал;
  • противоопухолевый потенциал микроокружения опухоли и иммуносупрессивные свойства очагов злокачественного роста.

Воздействие на эти очень важные моменты может существенным образом повлиять на эффективность терапии.

Удача к онкологам приходит лишь в случае, когда имеется единственный первичный опухолевый очаг, который врачи удаляют, а метастатический потенциал еще не реализован или заблокирован

Если посмотреть на 10 клинических вариантов солидного злокачественного процесса, можно убедиться, что по сути удача к онкологам приходит лишь в одном случае: когда имеется единственный первичный опухолевый очаг, который врачи удаляют, а метастатический потенциал еще не реализован или каким-то образом заблокирован. Во всех остальных ситуациях, когда уже сработал метастатический потенциал опухолевого процесса, наблюдаются достаточно скудные результаты лечения. Из этого следует, что воздействие онкологов должно носить системный характер и учитывать важные системные изменения при канцерогенезе, каким-то образом влиять на организм, пораженный опухолевым процессом.

Таким образом, если говорить сегодня о болевых точках в онкологии, то это, конечно, по-прежнему профилактика, ранняя диагностика, лечение (хотя мы видим некий просвет благодаря появлению новых таргетных и иммунных препаратов) и реабилитация. Они требуют дальнейшего развития, реализации свежих идей, новых организационных методологий. Если мы не приведем в действие эти четыре очень важных рычага, способных снизить смертность в онкологии, то навряд ли добьемся каких-либо успехов.

Наш центр прикладывает максимальные усилия для того, чтобы реализовать и профилактику, и раннюю диагностику, и лечение, и, конечно, реабилитацию (у нас уже есть отделение, которое занимается вопросами восстановления). Надеемся, что хотя бы на примере нашего центра мы сможем доказать и показать, насколько эффективно нужно решать сегодня многие проблемы онкологии. Самое важное – стабилизировать рост и развитие онкологических заболеваний (они растут колоссальными темпами) и снизить смертность за счет увеличения доли больных с хроническим течением заболевания. Вот два реальных фактора, которые могут быть реализованы.

На рисунке 3 показано, к чему мы можем прийти, если в полной мере изменим парадигму лечения онкологического больного и выстроим всю цепочку от профилактики до реабилитации соответствующим образом. Существуют глобальные биологические процессы, и человек не бессмертен, поэтому есть атеросклероз, онкология, диабет, которые и устанавливают планку отпущенных лет жизни… Но для того чтобы каким-то образом цифры изменить, мы должны по всем трем направлениям выстраивать мощную профилактику. Всемирная организация здравоохранения обозначила конечную цель всей медицинской деятельности – сохранить здоровье здоровых людей и вылечить больных, понимая под этим восстановление состояния полного физического, психического и социального благополучия. К сожалению, сегодня практическая онкология способна обеспечить лишь состояние относительного физического благополучия, а вот психическое и социальное благополучие – это достаточно большие и сложные проблемы, которые необходимо тоже решать, потому что за ними стоит эпигенетическая реабилитация. Если мы хотим добиться эффективного излечения онкологического больного, то психическое и социальное благополучие должно стать важной составной частью лечебных мероприятий. И без развития реабилитации этого трудно достичь, сказал Л.А. Ашрафян.

Источник: Журнал "Национальная онкологическая программа" №1 2021 г.